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背痛

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背痛,是指背部因某种原因引起疼痛的一种自觉症状,可引及肩、胸、心下、腰部。包括脊柱相关疾病引起、心血管疾病引起、外伤引起、带状疱疹引起的后背部疼痛等等。

本症在(素问·阴阳别论)将之归属于“风厥”,(金匮要略)归于“胸痹心痛”。胸痹心痛虽也有背痛症状,但以胸痛为主,可见胸痛彻背,背痛彻胸。心下为胃,胃痛可引及相应的背部,但每有胃部症状。腰痛引脊上引背部,则称为腰背痛,以上症状与单纯背痛不同。应予鉴别。

内因性的背痛可能是由肌肉痉挛、神经根受激惹、骨折或综合因素所致。背痛经常发生在腰部或腰骶部,有时从腹部或腰部疼痛而来,是威胁生命的溃疡穿孔、急性胰腺炎或腹主动脉瘤破裂的信号。

(一)腹主动脉瘤

威胁生命的腹主动脉瘤首先引起下背部疼痛或腹部钝痛,但一般表现为持续性的上腹部疼痛,在上腹部可以触到搏动性的肿块.破裂后搏动消失,腹主动脉瘤也可引起腰部皮下青斑,股动脉和足背动脉消失,下肢血压低于上肢,腹肌紧张,有轻到中度触痈。如果失血严重,可有体克的体征比如皮肤湿冷青紫。

(二)强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是慢性进行性发展的疾病,可引起骶髂部疼痛并沿脊柱放射.当挤压骨盆时疼痛加剧。疼痛经常是在早晨或是一段时间末活动后加重,休息后不能减轻。腰椎不能向前屈也是其特征。该疾病可导致局部触痛、乏力、发热、厌食、体重减轻,偶尔有虹膜炎。

(三)阑尾炎

阑尾炎是一种威胁生命的疾病,该疾病的疼痛是上腹部性质模糊的疼痛或向右下腹麦氏点转移的钝痛。盲肠后阚尾炎症,疼痛可以放射到背部。疼痛转移之前有厌食、恶心以及伴随的发热、偶尔呕吐、腹部触痛尤其是麦氏点、反跳痛。部分患者有尿急。

(四)胆囊炎

胆囊炎导致严重的上腹部疼痛.可以放射到右肩部、胸部或背部。疼痛可以突然发生或数小时后逐渐加重。许多患者有进食高脂肪餐后的疼痛史,伴随疼痛的症状和体征有厌食、发热、恶心、呕吐、上腹部触痛、腹肌紧张、苍白和出汗。

(五)脊索瘤

脊索瘤是缓慢进展的肿瘤,可导致持续的下背部疼痛、骶尾部疼痛。随着肿瘤继续扩散,可能伴随疼痛出现便秘和大小便失禁。

(六)子宫内膜炎

子宫内膜炎可引起骶部疼痛以及下腹部严重的绞痛,疼痛在月经前后以及排便时加重,疼痛往往伴随有便秘,腹部触痛、月经失调以及性交困难。

(七)椎间盘破裂

椎间盘破裂可导致缓慢的或突发腰部疼痛伴或不伴有下肢疼痛,但很少单独引发下肢疼痛。疼痛通常始于背部,向臀部及下肢放射,在活动、咳嗽和打喷嚏时加重,休息后缓解,往往伴有感觉异常,通常是下肢和足部麻木和刺痛,椎旁肌肉痉挛以及患侧反射减弱。该疾病也影响姿势和步态。患者脊柱轻度向疼痛侧倾斜,行走缓慢,由坐位站立极度困难。

(八)腰骶部扭伤

腰骶部扭伤导致局部疼痛和触痛,侧向移动时伴有肌肉痉挛。患者休息时的典型姿势是屈膝和髋部以缓解疼痛,脊柱弯曲或移动时疼痛加重,休息时缓解。

(九)转移癌

转移癌通常转移至脊柱时至少导致25%的患者出现背部疼痛,典型的疼痛突然发生且伴有肌肉痉挛性疼痛,通常是夜间加重。休息后不能缓解。

(十)骨髓瘤

骨髓瘤是一种原发的恶性肿瘤,它所引起的背痛通常是突然出现,活动后加重.可能伴有关节炎的症状和体征比如疼痛、红肿以及触痛,其他的还有发热、乏力、周围神经感觉异常以及体重的下降。

(十一)急性胰腺炎

胰腺炎是一种威胁生命的疾病,可导致持续性的上腹部疼痛.可能放射到腰部两侧以及背部。为了缓解疼痛,患者可能向前屈曲,使膝部靠近胸部或烦躁地移动。早期伴随的症状和体征包括腹部触痛、恶心、呕吐、发热、面色苍白以及心动过速,有些患者出现腹肌强直、反跳痛以及肠鸣音亢进。黄疸是晚期出现的体征。出血性胰腺炎可出现Turner征(腹壁或腰两侧皮肤青紫)或Cullen征(脐和腰两侧皮肤青紫)。

(十二)溃疡穿孔

有些患者胃或十二指肠溃疡穿孔可导致突然的上腹部疼痛,可能放射到整个腹部和背部。该疾病可能威胁生命,会出现全膜肌紧张、有压痛及反跳痛、肠鸣音消失和呼吸浅快,伴有发热、心动过速和低血压。

(十三)前列腺癌

前列腺癌的唯一症状可能是慢性的后背疼痛,该疾病也可导致血尿和尿量减少。

(十四)急性肾盂肾炎

肾盂肾炎可出现进行性的腰部下腹部疼痛伴有背痛,特别是肋脊角的压痛。其他的症状体征有发热和寒战、恶心和呕吐、腰部和下腹部压痛以及尿频、尿急。

(十五)Reite综合征

部分患者骶髂部的疼痛可能是Reite综合征最早出现的体征,与结膜炎、尿道炎和关节炎组成四联征。

(十六)肾结石

肾结石对尿路内黏膜的刺激加快蠕动的频率和力量可导致肾绞痛。疼痛沿肋脊角向腰侧部,耻骨上区以及外生殖器扩散,当结石运行至尿道时可导致难以忍受的疼痛。肾盂和肾盏结石可导致腰背部钝痛。肾结石还可以导致恶心、呕吐和尿急(如果结石停留在膀胱)、血尿、疼痛引起的尿路激惹。结石到达膀胱后疼痛缓解或显著减轻。鼓励患者对排出的结石进行分析。

(十七)裂谷热

裂谷热是在非洲易见的一种病毒感染性疾病,最近在沙特阿拉伯和也门也有暴发。该病通过暴露于受感染的动物或被感染的蚊虫叮咬传播。该病可有多种临床表现。典型的症状和体征包括发热、肌痛、无力、眩晕和背痛,一小部分患者发展为脑炎和可导致休克和出血的出血热。视网膜的炎症导致部分患者视力永久丧失。

(十八)腰骶部劳损

腰骶部劳损导致腰骶部疼痛,可放射到臀部、髓部以及大腿侧面,在受累肢体负重或是抵抗腿的阻力时加重,伴有耻骨、肢体或是臀部的伸展肌疼痛。

(十九)天花

世界范围内于1977年消灭了天花。美国和俄罗斯是仅有的病毒储存地,该病毒是生物战的潜在武器。该病初发的症状和体征包括发热、厌食、虚脱。严重的头痛、背痛和腹部疼痛。口腔黏膜、咽部、面部和前臂可出现斑丘疹,随后扩散到躯干和下肢。2天内皮疹变为水疱,后期变为脓疱,同时瘢痕形成,尤其是面部以及四肢。脓疱圆形,牢固地植于皮肤内,8~9天后,脓疱结痂,最后从皮肤脱落留下瘢痕。患者可因脑炎、广泛的出血以及继发感染而死亡。

(二十)脊髓肿瘤

脊髓肿瘤可导致典型的严重背部局部疼痛和脊柱侧弯。

(二十一)椎管狭窄

类似于椎间盘破裂,椎管狭窄可导致背痛。伴或不伴有坐骨神经痛.通常还会影响到双下肢。疼痛可放射到足部,除非患者休息,否则疼痛会发展为麻木或无力。

(二十二)腰椎滑脱

一个椎体向另外一个椎体前方滑脱可以没有任何症状,也可导致腰部疼痛,伴或不伴有神经根受累。神经根受累的症状包括感觉异常、臀部疼痛以及疼痛沿腿部放射。触诊腰椎有棘突阶梯消失。脊柱屈曲受限。

(二十三)脊椎横突骨折

该类骨折可致局部严重的疼痛,伴有肌肉痉挛和血肿。

(二十四)椎体压缩骨折

椎体压缩骨折初期可能没有疼痛.几周后可导致背痛,负重和局部按压时加重。腰椎骨折町导致腰部牵涉性疼痛。

(二十五)脊椎骨髓炎

开始脊椎骨髓炎可导致隐匿性背痛,随着疾病的进展,疼痛变为持续性,夜间尤为明显,脊柱运动时加重,伴有脊椎和腿筋痉挛、棘突压痛、发热以及恶病质。

(二十六)脊椎骨质疏松

脊椎骨质疏松可引起慢性的背痛,活动后加重,休息后减轻,脊椎压痛也存在。

(二十七)其他病因

神经系统检查

腰椎穿刺和脊髓造影也可导致暂时性的背痛。

一、非神经性下背痛:

主要是由于肌肉或骨骼的病变所引起。骨骼引起的疼痛主要起因于退化性骨疾,例如脊柱脱位、骨质疏松、脊椎骨关节炎等等。这些疼痛分布主要在脊柱两侧,严重的甚至会散播至臀部及大腿后侧,其疼痛的特征是一种深部的钝痛。肌肉引起的疼痛多半在肌肉较厚处,而且往往会有一个特别的痛点,在压迫时会引起较剧烈的疼痛。肌肉疼痛常因肌肉扭伤及姿势不良,导致肌肉或肌腱长期处于不正常张力,进而引发疼痛。除了严重脊骨脱位需开刀矫治之外,多半是给予症状治疗及功能上的复健。

二、神经性下背痛:

由于神经的压迫,例如脊椎管的狭窄或是骨刺造成神经根的压迫。这种疼痛的特征多半是一种刺痛,其分布和病变的神经所支配的区域有关,例如小腿外侧、大腿后侧即是常见的疼痛区。有些病人会在走一段路,就有两下肢疼痛麻木,而必须休息后才能继续行走的现象,称为“间歇性跛行”。神经的压迫除了疼痛之外,往往也伴随着足部的无力及感觉异常:例如穿拖鞋会掉落而自己不知道,无法踮脚尖行走等。久了甚至会有足部肌肉的萎缩。这类的疼痛,往往需要较积极的开刀处理,以免病况的恶化。

形成原因分析:

一、不正确的姿势:长时间的不良坐姿、不良站立、不正确的躺卧以及常处于特殊体位。

二、急性腰扭伤:不正确的姿势搬、抬重物,或腰部活动时肌肉未能适应、腰部活动范围过大。

三、劳累:平时运动或劳动较少,在一段时间内进行较多或较重的体力劳动或运动后感到疲劳。

四、退行性改变及骨质增生:随着年龄的增长,关节自然退化。骨质增生可刺激组织或压迫神经引起疼痛。

五、腰椎间盘突出:由于退行性改变,经常挤压或外伤致椎间盘纤维环破裂和髓核向后外侧突出,压迫脊髓或神经根。

寒湿侵袭背痛:多为素体虚弱,寒湿乘袭太阳经,寒湿凝滞。经络闭阻,气血运行不畅,不通则痛,故见背部痛板滞,颈项强痛,肩胛不舒。其临床辨证要点为:背痛板滞。兼有恶寒,脉浮缓或沉紧。若肩背痛不可回顾者,此为手太阳经受邪以阴雨潮湿寒冷环境时加重。如背痛项强,腰似折,颈似拔,此足太阳经不通行。其治疗以祛风散寒为主,常选用羌活胜湿汤加减。

气血瘀滞背痛,多发于老年人或久病体弱人,气虚血少,气无力推动血行,血流不畅。气滞血凝,经络失养,则背部瘦痛。如(临证指南医案·诸痛)日:“久病必入络,气血不行”,又云:“络虚则痛”。其临床特点为:睡后背部痠痛,入夜痛甚,活动后减轻,其脉沉涩或沉细。其治疗以益气养血为主,佐以活络,宜用蠲痹汤,配服小活络丹,或配按摩治疗。

(素问·生气通无论):“阳气者,精则养神,柔则养筋。”

(证治准绳·杂病):“筋脉约束不住而莫能任持,风之象也”。“壮年鲜见,中年以后始有之,老年尤多”。

后背痛根据解剖部位,通常需考虑以下疾病:1、脊柱疾病:脊柱本身的炎症、感染、外伤、肿瘤/转移癌等。根据病史及现场重点理查,大致可鉴别。2、脊柱椎旁软组织疾病(略)。3、脊柱神经根和皮神经病变:脊髓压迫综合征、急性脊髓炎、脊柱炎、SAH、带状疱疹等。快速现场理查,可资鉴别。院内需常规行颅脑CT检查以除外以后背痛为表现的不典型SAH。4、内脏病变:如心绞痛,ACS(后壁MI),AAD(降主动脉),APE等,以及胸腔、腹腔、盆腔及腹膜后脏器病变。胸腔病变需警惕APE及胸膜炎,腹腔脏器需警惕十二指肠后壁穿孔。腹膜后脏器病变需警惕胰腺及肾脏病变所致后背痛等等。

脊柱骨折

颈椎间盘突出

脊柱结核

病理性脊柱关节脱位

脊柱强直

强直性脊柱炎

检查以排除病因为目的。

体查

心电图

其它物理检查

实验室检查等

【诊断方法】

(一)病史

重要的是疼痛定位。若能准确定位,对疼痛定性诊断的考虑及病情严重程度的判断都有帮助。

1.现病史

1)出现背痛至就诊的时间,是急性亦或是慢性起病。

2)嘱病人指明疼痛部位。目的是痛点定位,区分疼痛是来自胸椎还是软组织。

3)第一次背痛是如何发生的,疼痛性质,诱发疼痛的因素。

4)有无侧胸部牵涉痛或轻度躯干下肢感觉、运动及大小便障碍。

2.既往史有无外伤史;有无反复发作;个人的职业,体力劳动或常保持的姿势。治疗情况、方法及效果。

(二)辅助检查

x线片应作为常规,但因受肺、肋骨、横突、胸骨等遮挡,有时胸椎影像不清晰,此时需进一步做MRI或CT检查。必要时做相应的实验室检查。

(三)确定诊断

病因和颈肩痛基本相同,有劳损、软组织退行性变、姿势疲劳、风寒湿等。但必须除外胸椎的器质性病变,最后需依据全胸椎的MRI或CT做出诊断。若发现有病变存在而不能定性,如是肿瘤还是炎症(结核或低毒性感染)不能鉴别,除了需做相应的化验,尚需对重要内脏行全面检查,包括B超、CT或。MRI检查,甚至需行FDG(18F一2一脱氧葡萄糖)显影(PET或SPECT检查),仍不能确诊者可在CT引导下穿刺活检行组织学检查。

鉴别诊断:

1.背部疼痛部位正中痛者,棘上、棘间有压痛,为韧带痛。脊柱叩痛者多为脊椎本身病变。脊柱两旁痛且伴广泛压痛者多为腰背筋膜、骶棘肌或斜方肌病损,后者因分布至肩部,常是颈肩痛中肩痛的原因。

2.脊髓压迫症状是单纯背痛还是伴有肋间神经痛或轻度躯干下肢感觉、运动及大小便障碍等脊髓压迫症状需要鉴别,单纯背痛者如前所述。伴有神经症状者则基本上可以肯定有胸椎病变。伴有全瘫或明显的部分截瘫者,一般都容易肯定。轻度的脊髓压迫症状常常患者自己没有觉察,在体检时会发现肌张力增高、生理反射亢进或病理反射阳性,此时胸椎病变多处于较早期,脊髓受压较轻。

3.胸椎畸形无明显外伤者而出现胸椎后凸、侧弯等畸形多为胸椎病变引起。有癌症病史者需考虑胸椎转移。年过60岁的女性需考虑骨质疏松症引起的慢性椎体压缩变形,急性压缩骨折多导致剧烈疼痛。这些背痛因应力关系,在卧位比坐位和立位时疼痛程度明显减轻。

4.其他内脏疾病所引起的背痛左侧背痛,部位固定,短暂发作,需考虑冠心病的可能性。十二指肠球部溃疡侵及胰腺,晚期肺癌、胃癌、胰腺癌等都可引发背痛,但多有其他相应的症状,不难鉴别。

注意事项

如果背痛提示威胁生命的疾患时需对患者进行严密的监测,注意疼痛的加重、下肢神经血管状态的改变.大小便失禁、生命体征的改变、出汗以及发绀。

诊断明确后方可用镇痛药,否则会掩盖症状,同时禁食禁水以备急诊手术。抬高床头,膝下垫枕,以使患者尽量舒适,鼓励患者深呼吸放松,做好盆腔或直肠检查的准备。同时也需要做血常规、尿常规、CT扫描、活检以及胸部、腹部和脊柱的x线片。

使患者着紧身衣或腰骶部支撑物,但不要在卧床时使用,同时患者也需要理疗、硬的或泡沫的床垫或骨盆牵引。向患者解释上述缓解疼痛的方法,教患者镇痛药物的替代疗法,比如生物反馈以及经皮电神经刺激。

注意背痛者中往往有癔病者存在,建议患者去其他专科医生处就诊比如物理治疗师,或专业的治疗师,必要时就诊于心理医生。

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背痛一症,有内外两因,虚实迥异,暴痛为外感,久痛为虚损夹部。临床需考虑心血管疾病、内脏疾病、脊柱相关疾病、软组织疾病、皮肤病等等。需仔细检查鉴别。

《杂病广要·肩背痛》引《医学六要》云;“背痛,肥人多痰,年高必用人捶而痛快者属虚,除湿化痰兼朴脾胃(六君子汤加木香)。醉饱后多痛欲捶,是脾不运而湿热作楚也,须节饮。瘦人多是血少阴虚,亦不禁酒及厚味而然。养血清火,四物、酒芩、连、丹皮。背痛须加羌活、防风引经,肥人少佐附子。”

以脊痛而言,督脉循行脊内,治疗应与温通督脉相结合,如用右归丸加鹿角腔、狗脊,或在温养中酌加桂枝、独活通阳。《张氏医通·脊痛脊强》云:“有肾气不循故道,气逆而上,致脊背痛,沉香、内桂、茯苓、牛膝、茴香、川椒。”“观书对弈久坐而致脊背痈者,补中益气汤加羌(活)、防(风)。”

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常见证候

寒湿侵袭背痛:背痛板滞,牵连颈项,项背强痛。肩胛不舒,或肩背重滞兼有恶寒,舌苔白腻,脉浮缓,或沉紧。

气血瘀滞背痛:睡后背部痉痛,时觉麻木,起床活动后痛减,舌淡暗或有瘀点,脉沉细或细涩。

鉴别分析

背痛一症,有内外两因,虚实迥异。如(医学入门 问症)曾简要记述肩背疼痛:“暴痛为外感,久痛为虚损夹郁。”

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【证治方药】

(一)风湿

1,临床表现:背痛板滞牵扯颈项,项背强痛难以转侧,恶寒、头痛、身重。舌苔薄白,脉浮。

2,病因病机;风湿客于肌表,首犯太阳,太阳经气不通而背部疼痛。

3,治法;祛风除湿。

4,方剂;羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》)加减。

药物:羌活10g,独活10g,藁本10g,防风10g,炙甘草6g,川芎6g,荆芥10g。

方义:羌活、独活祛风除湿,藁本、防风、荆芥解肌发表,川芎活血祛风。

加减:颈项强痛加葛根、桂枝,肩臂酸痛加片姜黄、天仙藤,身困腰重加酒洗防己,均通络止痛之药。寒甚加附子或川乌,祛除寒湿。

5,变通法:外感风寒湿,内已化热者,可用九味羌活汤(《此事难知》)加减,药用羌活、防风、细辛、甘草、黄芩、生地、川芎等。祛风除湿清热。

(二)气血凝滞

1,临床表现:背部酸痛,入夜尤甚,活动后减轻,多见于老年人或久病体弱者。舌黯,脉沉细或沉涩。

2,病因病机:老年人或久病体弱,气血不足,络脉不通而背部酸痛,入夜静止尤甚。

3,治法:益气养血活络。

4,方剂;蠲痹汤(《医学心悟》)加减。

药物:羌活10g,防风10g,当归l0g,川芎10g,黄芪15g,白芍10~15g,木瓜10g,炙甘草6g,海风藤10g,络石藤10g。

方义:黄芪益气,当归、川芎、白芍养血,羌活、防风、海风藤、络石藤祛风活络,白芍、木瓜、甘草缓急舒筋。

加减;痛甚者加姜黄、海桐皮、威灵仙祛风止痛,背痛日久者可加服小活络丹。

5、变通法:町用三痹汤(《妇人良方大全》)加减,亦益气养血、活络除痹之剂。

(三)瘀血内阻

1,临床表现:背部僵硬疼痛,胸胁刺痛,心烦。舌色紫黯或有瘀点(斑),脉涩。

2,病因病机:有外伤史,血络受损,瘀血内阻,气血不通。

3,治法:活血化瘀,通络止痛,

4,方剂:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

药物:桃仁12g,红花9g,当归9g,生地黄9g,川芎6g,赤芍6g,牛膝9g,桔梗6g,柴胡3g,枳壳6g,甘草3g。

方义:桃仁、红花活血化瘀,当归、生地、川芎、赤芍养血和血,柴胡、枳壳理气,牛膝、桔梗一降一升,调畅气机,甘草调中。

加减:背痛日久者,加鸡血藤、丝瓜络、桂枝,通络止痛。

5,变通法:可用身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减。

(四)肾阳虚亏

1,临床表现:脊背部冷痛,腰膝酸冷无力,畏寒怯冷,便溏溺清。舌淡,脉沉迟。

2,病因病机:脊背为督脉和足太阳经所过,肾阳不足,经气不通而脊背冷痛。

3,治法:温肾壮阳。

4,方剂;肾气丸(《金匮要略》)加减。

药物:淡附子l0g,肉桂6g,熟地黄24g,山药12g,山茱萸12g,茯苓9g,泽泻6g,桑寄生l0g,狗脊10g,杜仲10g。

方义:淡附子、肉桂温肾散寒,桑寄生、狗脊、杜仲强筋壮骨,熟地黄、山药、山茱萸补肾。茯苓、泽泻渗湿。

加减:可加独活、桂枝等祛风通阳。

5,变通法:亦可用右归丸(《景岳垒书》)加鹿角腔、狗脊,温肾补阳。

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背痛问答

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