【辩证治疗】
一、肾虚型
(一)肾阴虚证
主要证候:经血非时而下,出血量少或多,淋漓不断,血色鲜红,质稠,头晕耳鸣,腰酸膝软,手足心热,颧赤唇红,舌红,苔少,脉细数。
证候分析:肾阴不足,虚火内炽,热伏冲任,迫血妄行,故经血非时而下,出血量少或多,淋漓不断;阴虚内热,故血色鲜红,质稠;肾阴不足,精血衰少,不能上荣空窍,故头晕耳鸣;精亏血少,不能濡养外府,故腰腿酸软;阴虚内热,则手足心热;虚热上浮,则颧赤唇红。舌红,苔少,脉细数,也为肾阴虚之征。
治疗法则:滋肾益阴,固冲止血。
方药举例:左归丸(《景岳全书》)去川牛膝,加早莲草、炒地榆。
熟地、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝
方中熟地、枸杞子、山茱萸滋肾阴而填精血;山药、菟丝子补肾阳而益精气,寓阳生阴长之意;龟板胶、旱莲草、炒地榆育阴凉血止血。全方共奏滋肾益阴,固冲止血之效。
若阴虚有热者,酌加生地、麦冬、地骨皮。
本型也可用育阴汤(《百灵妇科》)。
熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶、炒地榆
熟地、山茱萸、续断、桑寄生补肾益精;龟板、牡蛎、海螵蛸育肾阴、固冲任,涩精止血;山药补脾阴,白芍敛肝阴,阿胶养血滋阴也能止血,地榆凉血止血。全方既滋肾益阴,又固冲止血。
(二)肾阳虚证
主要证候:经血非时而下,出血量多,淋漓不尽,色淡质稀,腰痛如折,畏寒肢冷,小便清长,大便溏薄,面色晦黯,舌淡黯,苔薄白,脉沉弱。
证候分析:肾阳虚衰,冲任不固,血失封藏,故经乱无期,经血量多,淋漓不断;肾阳不足,经血失于温煦,故色淡质稀;肾阳虚衰,外府失荣,故腰痛如折,畏寒肢冷;膀胱失于温化,故小便清长;肾阳虚不能上温脾土,则大便溏薄。面色晦黯,舌淡黯,苔薄白,脉沉弱,也为肾阳不足之征。
治疗法则:温肾助阳,固冲止血。
方药举例:大补元煎。酌加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭。
二、脾虚型
主要证候:经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断,色淡质稀,神疲体倦,气短懒言,不思饮食,四肢不温,或面浮肢肿,面色淡黄,舌淡胖,苔薄白,脉缓弱。
证候分析:脾气虚陷,冲任不固,血失统摄,故经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断;脾虚气血化源不足,故经色淡而质稀;脾虚中气不足,故神疲体倦,气短懒言;脾主四肢,脾虚则四肢失于温养,故四肢不温;脾虚中阳不振,运化失职,则不思饮食;脾失运化,水湿内停,水湿泛溢肌肤,故面浮肢肿。面色淡黄,舌淡胖,苔薄白,脉缓弱,也为脾虚之象。
治疗法则:健脾益气,固冲止血。
方药举例:固冲汤(《医学衷中参西录》)。
白术、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕炭、五倍子
方中黄芪、白术健脾益气以摄血;龙骨、牡蛎、海螵蛸固摄冲任;山茱萸、白芍益肾养血,酸收止血;五倍子、棕炭涩血止血;茜草根活血止血,血止而不留瘀。全方共奏健脾益气,固冲止血之效。
若出血量多者,酌加人参、升麻;久漏不止者,酌加藕节、炒蒲黄。
若阴道大量出血,兼肢冷汗出,昏仆不知人,脉微细欲绝者,为气随血脱之危候,急宜补气固脱,方用独参汤(《景岳全书》)。
人参25g,水煎取浓汁,顿服,余药再煎顿服。
或用生脉散(《内外伤辨惑论》)救治,益气生津,敛阴止汗以固脱。
人参、麦冬、五味子
若症见四肢厥逆,冷汗淋漓,又为亡阳之候,治宜回阳固脱,方用参附汤(《校注妇人良方》)。
人参、附子、生姜、大枣
三、血热型
主要证候:经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断,血色深红,质稠,心烦少寐,渴喜冷饮,头晕面赤,舌红,苔黄,脉滑数。
证候分析:热伤冲任,迫血妄行,故经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断;血为热灼,故血色深红,质稠;邪热内炽,津液耗损,故口渴喜饮;热扰心神,故心烦少寐;邪热上扰,故头晕面赤。舌红,苔黄,脉滑数,为血热之象。
治疗法则:清热凉血,固冲止血。
方药举例:清热固经汤(《简明中医妇科学》)。
生地、地骨皮、炙龟板、牡蛎粉、阿胶、黄芩、藕节、陈棕炭、甘草、焦栀子、地榆
方中黄芩、地骨皮、生地、阿胶清热凉血益阴;龟板、牡蛎育阴潜阳,固摄冲任;焦栀子、地榆清热凉血止血;藕节、棕炭涩血止血;甘草调和诸药。全方共奏清热凉血,固冲止血之效。
若肝郁化火者,兼见胸胁乳房胀痛,心烦易怒,时欲叹息,脉弦数等症,宜平肝清热止血,方用丹栀逍遥散加醋炒香附、蒲黄炭、血余炭以调气理血止血。
四、血瘀型
主要证候:经血非时而下,量多或少,淋漓不净,血色紫黯有块,小腹疼痛拒按,舌紫黯或有瘀点,脉涩或弦涩有力。
证候分析:瘀滞冲任,血不循经,故经血非时而下,量多或少,淋漓不断;冲任阻滞,经血运行不畅,故血色紫黯有块,“不通则痛”,故小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀点,脉涩或弦涩有力,也为血瘀之征。
治疗法则:活血祛瘀,固冲止血。
方药举例:逐瘀止崩汤(《安徽中医验方选集》)。
当归、川芎、三七、没药、五灵脂、丹皮炭、炒丹参、炒艾叶、阿胶(蒲黄炒)、龙骨、牡蛎、乌贼骨
方中没药、五灵脂活血祛瘀止痛;三七、丹皮炭、炒丹参活血化瘀止血;当归、川芎养血活血;阿胶、炒艾叶养血止血;乌贼骨、龙骨、牡蛎固涩止血。
【针灸疗法】
(一)毫针法
取穴:隐白、关元、三阴变为主,气虚不摄加百会、气海,血热加地机、血海,血瘀加归来、子宫,阴虚加太溪、太冲,阳虚加足三里、天枢。
方法:气虚、阳虚针后加灸,其他均用平补平泻法,留针20~30分钟。隐白穴仅用雀啄受法或艾炷灸法。
疗程:每日1次,7次为1疗程。
(二)灸法
1,取穴:断红穴(第2、3掌骨间远端下1寸处)。
方法:毫针刺入得气后,用针柄灸30分钟。
疗程:每日1次,7次为1疗程。
2,取穴:隐自穴。
方法:于辰、巳两个时辰(上午7时~11时)进行。常规消毒后,涂少许硼酸软膏后,放置米粒太艾炷,连续点燃5壮为1次量。
疗程:每日1次,3次为l疗程。
(三)耳针法
取穴:子宫、卵巢、内分泌、神门、皮质下,酌选脾、肝、肾、膈。
刺法:5分毫针剌入,留针20~30分钟。
疗程:每日1次。7次为1疗程。
(四)穴位注射法
取穴:关元、三阴交,中极、血海,两组交替。
方法:维生素K3注射液,每穴注射0,5~lml。
疗程:每日1次,7次为1疗程。
【医家经验】
(一)蒲辅周经验
崩症大出血,可用独参汤益气固脱,生血统血。崩漏血出过多,无热者用胶艾四物汤。热重者用知柏四物汤,热轻者用四物汤加炒黄芩、黑荆芥。漏血涩少,有瘀滞者,四物汤加香附、桃仁、红花;兼气血虚者,八珍汤加红花、炮姜、艾叶炭、侧柏炭、荆芥炭、莲房炭,黄酒、童便加水同煎。崩血心腹痛甚者,乃血滞不散,宜失笑散;初起胀痛有气滞癣凝者,用琥珀散。若因思虑伤脾,心脾失调者,用归脾汤;恚怒伤肝者,逍遥散加香附、青皮。崩漏日久,中气下陷不能统血者,补中益气汤、升阳益胃汤,升阳举经汤。崩漏日久、气血已亏、冲任损伤者,十全大补汤、人参养荣汤加杜仲之类。崩血补之仍不止,当防其滑脱。宜用地榆30g。水、醋各半煎,露一宿,次早温服,往往立止。止后随证选方治之。(中医研究院,蒲辅周医疗经验,北京:人民卫生出版社,1975,92~93)
(二)蔡小荪经验
1,青春期功血疰:肝肾阴虚者,予育肾滋阴、清热止崩。药如煅牡蛎30g,旱莲草20g,生地、白芍、党参各12g,生蒲黄15g(包),黑芥穗、丹皮炭各9g。瘀血阻滞者,予活血调经、化瘀止崩。药如当归、生地、白芍、香附、熟军炭各9g,花蕊石15g(先),生蒲黄30g(包),三七末2g(吞),震灵丹12g(包)。
2,更年期功血症:脾气虚弱者,用傅青主固本止崩汤,健脾益气、养血调经。肾阴虚亏者,用清热养阴、调摄冲任。药如太子参、白芍、川断各12g,丹参、炙龟甲各9g,仙鹤草、煅牡蛎各30g,生蒲黄、桑寄生各15g。
脾肾阳虚者,治以温补脾肾,益气摄血。药如山药、熟地、山萸肉、菟丝子、泽泻、杜仲、牛膝各9g,生地炭、仙鹤草各15g,炮姜炭3g。
肾虚瘀阻者,用补肾活血,药如当归、白芍、熟军、香附、牛膝炭各9g,生地炭30g,川断、狗脊各12g,蒲黄20g,仙鹤草308,三七末1,5g,炮姜炭2,5g,柴胡炭4,5g。(乐秀珍,妇科名医证治精华,上海:上海中医药大学出版社,1995,15~23)
(三)钱伯煊经验
1,气虚:宜补气健脾,用四君子汤加味,气虚甚可加黄芪。崩漏不止,正气将脱,急用独参汤;阳气将亡,急用参附汤。气虚下陷用补中益气汤,心脾两虚用归脾汤。
2,阳虚:宜温阳滋肾,用右归饮。
3,血虚:宜养血滋肝,用四物汤。虚甚用当归补血汤,兼寒用胶艾汤,兼热用芩连四物汤。
4,阴虚:宜滋补肾阴为主,用左归饮或六味地黄汤合三甲煎。兼虚阳上亢者,加龙齿、龙骨;兼肝阴虚,加枸杞、菊花;相火盛,加知母、黄柏;津液不足,加麦冬、五珠子。
5、血热:内因由喜吃辛辣,胃中积热而起,可用玉女煎泻火清臀;外因由外邪侵犯、血热妄行,用犀角地黄汤凉血泻火,如三焦热盛。舌苔深黄,用黄连解毒汤。
6,郁热:用丹栀逍遥散。
7,血瘀:轻者化瘀,重者逐瘀,要注意瘀结轻重和体质强弱。如负重努伤,用四物汤合失笑散;偏于气滞,用延胡索散行气化瘀;经行风寒外感而瘀积,用桂枝汤合芎归汤;经行饮冷而成瘀,用良附丸合芎归饮。如兜涩太早而凝瘀,用备金散以调气化瘀。
8,止血药应用:气血两虚,可加赤石脂、禹余粮。气虚加升麻炭、乌梅炭,阳虚加姜炭、艾叶炭。阴虚加侧柏炭、瓦松,血虚加血余炭、棕榈炭。气郁加藕节炭、莲房炭,血热加地榆炭、槐花炭,血瘀加蒲黄炭、茜草炭。出血过多或淋漓不止加三七,腹痛加云南白药。气血虚甚加河车粉或紫河车。
在临床上往往有气血两虚或气阴皆虚者,再有虚中兼实、实中兼虚,如血虚气滞,气虚血滞。大多崩症实多虚少,漏症虚多于实。需辨证立法,或两方合用,或一方加减,灵活掌握。[钱伯煊,崩漏的辨证和治疗,中医杂志,1984,25(10),728~731]
【简易方药】
1,鲜地骨皮120g(纱布包,干的用30g),瘦猪肉120g,慢火炖,少加盐,喝汤吃肉。每日l剂。适于血热而月经过多、经崩,绝经期月经过多者。(蒲辅周验方)
2,阿胶30g,当归30g,红花24g,冬瓜子15g,每日1剂,童便、黄酒、水等分和匀煎。适于老人血崩或久漏。(蒲辅周验方)
3,蒲黄炭、炒五灵脂(包)、茜草、益母草、桑蝶蛸、海螵蛸各12g,熟军炭、炮姜炭各6g,三七末2g(吞服)。每日l剂,水煎服。适于虚中夹瘀之崩漏。名将军斩关汤。(朱南荪经验方)
4,山萸肉60g,菟丝子30g,女贞子、旱莲草各15g,益母草、茜草各l0g。每日1剂,水煎服。血热加黄芩、地榆,夹瘀加失笑散,气虚加黄芪、黄精,阴虚加生地,肝郁加柴胡、佛手,湿热加车前草、红藤。
5,侧柏炭、地榆炭、贯众炭各l0g,升麻、黄柏各6g,每日1剂,水煎服。或按上方比例,加倍共研末,每次l0g,日服2~3次,治血热证。
6,侧柏炭,椿根白皮、白术、藁本各10g,每日1剂,水煎服。或按上法制散剂服用。治寒证。