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子宫肌瘤

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子宫肌瘤是女性发病率比较高的一种妇科良性肿瘤,对于女性健康带来的伤害不容小觑。

子宫肌瘤,是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状,少数表现为阴道出血以及压迫症状等。子宫肌瘤多发生于中年妇女。41~50岁占一半左右;31~40岁占28%左右;21-30岁与50~60岁少发生。最小患病年龄为10~15岁。总之,大多子宫肌瘤发生于卵巢功能旺盛时期,50岁以后随卵巢功能衰退减少。

【就诊科室】

根据男女老幼不同与医院科室设置的不同,可选择以下科室就诊:

妇科 、中医妇产科、中医消化科、中医肿瘤科、 肿瘤妇科

【就诊策略】

以排除最危险病症为原则

一、妇科、肿瘤科检查可分析病因,排除危险因素

二、病情稳定者可去中医妇产科、中医消化科、中医肿瘤科进行治疗

三、小医院无中医科的可看妇科

子宫肌瘤早期一般无明显症状,常规的妇科检查也不能检查出三公分以内的子宫肌瘤,一般都是体检的时候子宫B超发现,其症状出现与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有关。如果发现自己有长期月经量增多、白带增多、腹部胀痛感,就可以到医院去看看,检查B超看是不是有子宫肌瘤。

一、症状

子宫肌瘤有无症状及其轻重,主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状,可以终生未被发现。近年由于B型超声检查的广泛应用,不少患者是因常规查体,经B超检查发现有子宫肌瘤,而其本人并无症状。多数患者是因有症状而来就医。子宫肌瘤常见的症状有子宫出血、腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。

1、子宫出血:子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状。临床可表现为月经过多,出血有周期性,经量增多,往往伴有经期延长,此种类型出血最多见;月经频多,月经周期缩短,月经量增多;不规则出血,月经失去正常周期性,持续时间长,时多时少且淋漓不断,多见于黏膜下肌瘤。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌间肌瘤为多见,浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。根据文献报道黏膜下肌瘤、肌间肌瘤及浆膜下肌瘤的子宫出血发生率分别为89.5%~100%、74%~77.7%、33.3%~36%。子宫出血的原因有多种解释:

①大的肌间肌瘤或多发性肌间肌瘤随着子宫的增大宫腔内膜面积也必然随之增加,行经时子宫内膜脱落面大,修复时间相应较长以致出血多,经期长。

②由于肌壁间有肌瘤的存在妨碍子宫以有效的宫缩来控制出血,因而造成大量出血。

③子宫肌瘤多发生于生育年龄的晚期,时值更年期,有些患者肌瘤并不大而有月经过多,可能由于伴发功能失调性子宫出血而引起,经刮宫检查子宫内膜便可确定。

此外,临床也见到一些患者肌间肌瘤并不大,诊刮的子宫内膜病理报告为分泌期子宫内膜,但有出血症状,或者浆膜下子宫肌瘤也有部分患者有子宫出血症状,这些以子宫内膜面积增大,宫缩不利,或功能失调性子宫出血均难以解释,而愈来愈受到重视的子宫内膜静脉丛充血、扩张的提法对此颇具说服力。该提法是子宫浆膜下、肌壁间、子宫内膜均有较丰富的血管分布,无论黏膜下,肌间或浆膜下生长的肌瘤均可能使肿瘤附近的静脉受挤压,导致子宫内膜静脉丛充血与扩张,从而引起月经过多。黏膜下子宫肌瘤临床最突出的症状是子宫出血,其所以引起出血有认为是由于肌瘤表面溃疡所致,然而黏膜下肌瘤伴有溃疡者并不多见,而临床发生异常出血者却是常见。因此,以子宫内膜静脉丛充血、扩张来解释更为有力。有时子宫黏膜下肌瘤表面怒张的静脉破裂出血可直接导致大出血。上述中解释均有一定道理,并不矛盾,结合具体患者其子宫出血原因可能是以某一因素为主或者由几个因素协同作用的结果。近年,有认为子宫肌瘤及肌壁组织所产生的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子VEGF)、表皮生长因子(EGF)等生长因子或其受体的调节障碍对血管功能及生成有直接影响,造成子宫血管结构异常,而导致月经过多。

2、腹部肿块:子宫位于盆腔深部,肌瘤初起时腹部摸不到肿块。当子宫肌瘤逐渐增大,使子宫超过了3个月妊娠大小,或位于子宫底部的浆膜下肌瘤较易从腹部触及。肿块居下腹正中部位,实性、可活动但活动度不大、无压痛、生长缓慢,如果患者腹壁厚,子宫增大,或超出盆腔甚至达4~5个月妊娠大小,患者仍难自己发现。因此,子宫肌瘤患者因腹部肿块就诊者少。巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外,患者可因外阴脱出肿物来就医。肿瘤多伴有感染坏死,近年这种患者很少见。

3、阴道溢液:子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤均可引起白带增多。一旦肿瘤感染可有大量脓样白带,若有溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液。

4、压迫症状:子宫肌瘤可产生周围器官的压迫症状。子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀胱刺激症状,表现为尿频、尿急;宫颈肌瘤向前长到相当大时,也可以引起膀胱受压而导致耻骨上部不适、尿频、尿潴留或充溢性尿失禁(overflow incontinence);巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道可以产生排尿困难以至尿闭,患者可因泌尿系统症状就诊。子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内,向后压迫直肠,可产生盆腔后部坠胀,大便不畅。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿道受阻,形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。由于肌瘤压迫盆腔淋巴及静脉血流受阻产生下肢水肿者少见。

5、疼痛:一般子宫肌瘤不产生疼痛症状,若出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理性改变或合并盆腔其他疾病所引起。

①子宫肌瘤本身发生的病理变化:子宫肌瘤红色变性,多见于妊娠期,表现为下腹急性腹痛,伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛;浆膜下子宫肌瘤蒂扭转,或宫底部巨型浆膜下子宫肌瘤在个别情况下可引起子宫扭转均可发生急腹痛;子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛,但一般其排出的过程是缓慢渐近,而宫颈松软,由于肌瘤刺激引起子宫收缩可有阵发性下腹不适,很少引起急腹痛;黏膜下子宫肌瘤感染坏死引起盆腔炎者可致腹痛,但少见;文献曾有5例报道,患有子宫肌瘤妇女因服避孕药发生肌瘤内灶性出血而引起剧烈腹痛。肌瘤经组织学检查有多灶性出血,而称为肌瘤卒中(apoplectic leiomyomas)。

②合并盆腔其他疾病:最常见的是子宫腺肌病或子宫内膜异位症,其疼痛具有特点,为周期性,进行性逐渐加重的痛经,常伴有肛门坠、性交痛而不是急腹痛。

6、不孕与流产:子宫肌瘤患者多数可以受孕,妊娠直到足月。然而有些育龄妇女不孕,除肌瘤外找不到其他原因,而作肌瘤切除术后即怀孕,说明不孕与肌瘤有一定关系。肌瘤的部位、大小、数目可能对受孕与妊娠结局有一定影响。宫颈肌瘤可能影响精子进入宫腔;黏膜下肌瘤可阻碍孕卵着床;巨型原发性子宫肌瘤使宫腔变形特别是输卵管间质部被肌瘤挤压不通畅,妨碍精子通过;有人认为子宫肌瘤引起的肌壁、子宫内膜静脉充血及扩张特别是子宫内膜,其结果导致子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足而致流产。

7、贫血:子宫肌瘤的主要症状为子宫出血。由于长期月经过多或不规则出血可导致失血性贫血。临床出现不同程度的贫血症状。重度贫血多见于黏膜下肌瘤。严重贫血尤其时间较长者可致心肌营养障碍。

8、红细胞增多症:子宫肌瘤伴发红细胞增多症(erythrocytosis)者罕见。患者多无症状,主要的诊断依据是血红蛋白与红细胞计数增高,除子宫肌瘤外找不到其他引起红细胞增多症的原因,肿瘤切除后血红蛋白与红细胞均降至正常。子宫肌瘤伴发红细胞增多症其原因是由于平滑肌细胞自分泌产生的红细胞生成素所引起。红细胞生成素本由肾脏产生,平滑肌不产生红细胞生成素。此种由非内分泌组织的肿瘤产生或分泌激素或激素类物质并由此引起内分泌功能紊乱的临床症状称为异位激素综合征(ectopic hormone syndrome)。除子宫肌瘤外已知有不少肿瘤如肝癌、肾上腺皮质癌、卵巢癌、乳腺癌、肺燕麦细胞癌等均可因肿瘤细胞产生红细胞生成素而临床出现红细胞增多症。

9、低糖血症:子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglycemia)亦属罕见。主要表现为空腹血糖低,意识丧失以致休克,经葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失。国内张丽珠于1980年报道1例子宫肌瘤并发低糖血症。子宫肌瘤发生低血糖也是异位激素综合征的一种,其发生机制还未完全清楚。近年文献报道非胰岛细胞肿瘤患者出现低血糖症,当低血糖发作时,血中胰岛素、胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-1)和生长激素(GH)的水平降低甚至测不到,而胰岛素样生长因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)浓度正常或轻度增高,肿瘤切除后低血糖发作消失,上述参数也恢复正常,认为非胰岛素细胞肿瘤引起的低血糖与肿瘤细胞自分泌产生过多的IGF-Ⅱ有关。非胰岛素细胞肿瘤患者发生低血糖症,多数肿瘤是来自间叶组织或纤维组织,肿瘤可以是良性肿瘤,也可以是恶性,如纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。肿瘤一般较大,通常见于胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔肿瘤。

二、体征:

1、腹部:小子宫肌瘤从腹部摸不到肿块,如子宫增大超过3个月妊娠大小或宫底部有肌瘤易于触及。于耻骨联合上方或下腹部正中触及肿物、实性,若为多发性子宫肌瘤则其外形不规则,肿物可活动、无压痛,若为阔韧带肌瘤则其活动受限制。

2、阴道检查:注意阴道是否通畅,有无肿物堵塞;宫颈大小、外观有无变形、肿物、有无移位,是否易于暴露,颈管有无变形,阴道穹隆是否饱满。子宫体部肌瘤则子宫呈不同程度增大,肌瘤局部向外突起,子宫表面凹凸不平,肿瘤硬度与子宫肌壁一致,若肌瘤含纤维组织成分较多者则触之较硬,若肌瘤有退行性变则变软甚至呈囊性,若肌瘤有钙化则触之坚硬如石。移动宫颈时肿瘤也随之移动。带蒂浆膜下肌瘤位于子宫表面,若蒂长,移动宫颈则肿瘤不随之移动,此时与卵巢肿瘤易混淆。子宫黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫呈一致性增大,表面平滑,硬度正常而活动,若带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈外口处,则张开窥器即可看到子宫颈口处有肿物,粉红色,表面光滑,宫颈四周边缘清楚,软,肌瘤有时可缩回宫腔形成时隐时现。若肌瘤大,一旦脱出于宫颈外口即不易退缩回去,若时间长,肿瘤表面充血、水肿伴有感染,甚至形成溃疡、坏死而有脓性溢液排出。宫颈肌瘤则宫颈局部增大可触及圆形瘤核,若为带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈口处,则与子宫黏膜下肌瘤外观相似,用探针探测蒂根位于颈管内则为宫颈黏膜下肌瘤。宫颈肌瘤多是单发的,若为巨型宫颈肌瘤,肌瘤可达3~4个月妊娠子宫大小,盆腔改变较复杂,宫颈有明显的移位及变形。肌瘤可来自前唇或后唇而以后唇为多见。后唇被增大的肿物所代替,前唇则被肿物扩张变薄,宛如临产后近开全的宫颈,而子宫则被推到肿物之上如高山上的小庙;有时位于宫颈上方近峡部的巨型肌瘤向子宫直肠陷凹处嵌入,宫颈向上移位于耻骨联合的后方,呈扁片状而无法暴露,子宫则被高举于肿瘤之上方。来自前唇的巨型肌瘤使宫颈口移到后下方,亦难以暴露,前唇被巨大的肿瘤代替,子宫被高举于肿物之上。有时宫颈肌瘤向侧方发展而形成阔韧带底部的肿瘤。三合诊可协助了解盆腔内的改变。

3.特殊型子宫肌瘤 子宫肌瘤是最多见的妇科良性肿瘤,每位妇科医师都治疗过若干例子宫肌瘤,所见病例绝大多数为普通型子宫肌瘤。在极少的情况下可以遇到某些特殊型子宫肌瘤。这些肌瘤或为显微镜下组织形态学具有特征或是临床所见肌瘤的生物学行为不同于普通平滑肌瘤,但其共同点是病理组织学属良性肿瘤。为了对子宫平滑肌瘤有一较全面的了解,对此类少见的特殊型肌瘤加以叙述,以期有助于临床处理,以避免将良性误认为恶性或将恶性误诊为良性而给予过多或不足的治疗,造成不良后果。

三、分类

根据肌瘤部位分,可以分为子宫体肌瘤,约占临产的90%左右,另外一种是子宫颈肌瘤,这种约占10%左右。

根据肌瘤所在子宫的不同部位,而分为以下几类:

1.肌壁间肌瘤

肌瘤位于肌壁内,周围均为肌层所包围,初发病时多为此类肌瘤,故最常见,约占60%~70%。

2.浆膜下肌瘤

肌壁间肌瘤向浆膜而发展,并突出于子宫表面,与浆膜层直接接触,约占20%。如突入阔韧带两叶之间生长,即为阔韧带内肌瘤。

3.黏膜下肌瘤

肌壁间肌瘤向宫腔内生长,突出于子宫腔内,与黏膜层直接接触,约占10%~15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形,并常有蒂与子宫相连,如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。

4.子宫颈肌瘤

较少见,肌瘤在子宫颈部位生长,因生长部位低,可嵌顿于盆腔内,产生压迫症状,手术切除困难,易损伤输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性,并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上,称为多发性子宫肌瘤。

1.年龄:好发年龄为30~50岁,以40~50岁最多见。

2.体质敏感:激素受体比较敏感,容易受激素影响。

3.疾病药物:卵巢功能亢进,滥用避孕药。

4.饮食:食用过多添加激素的饲料喂养的鸡、鸭、鱼。

5.肥胖:肥胖的体质比较容易合成雌激素。

6.生育:未生育或是生育少,未哺乳的女性。

7. 遗传:母亲或是姐妹有患病史。

一、实验室检查

1、诊断性刮宫 是妇科最常用的简便易行的辅助诊断方法。探查了解宫腔情况,并刮取内膜作病理化验是其基本要求。行诊断性刮宫时探查宫腔深度、方向、有无变形及黏膜下肌瘤,协助阴道检查确定肌瘤位置及其对宫腔的影响。前壁肌瘤突向宫腔时子宫探针进入方向先偏后,反之若来自后壁的肌瘤则探针进入先向前,前进时有爬坡感,越过突起部分才能达到宫底部。刮宫时应体会宫壁是否平滑,宫底部有无突起及肿物滑动,但小的黏膜下肌瘤却易被滑过而漏诊,这是诊断性刮宫的不足。巨型宫颈肌瘤宫颈部被拉长,可达10cm以上,子宫被高举,虽宫腔大小无改变,有时探针须进入15cm方可达宫底,这类子宫肌瘤探查宫腔不容易,需要有一定经验的医师来操作,边探边分析方可得到正确的判断。诊断性刮宫另一要求是了解子宫内膜病理性质。对年轻妇女的子宫内膜癌往往是在常规诊断性刮宫后发现。因此,子宫肌瘤术前应将诊断性刮宫列为常规。

2、探测宫腔

用探针测量宫腔,壁间肌瘤或粘膜下肌瘤常使子宫腔增大及变形,故可用子宫探针探测宫腔的大小及方向,对照双合诊所见,有助于确定包块性质,同时可了解腔内有无包块及其所在部位。但必须注意子宫腔往往迂回弯曲,或被粘膜下肌瘤阻挡,使探针不能完全探入,或为浆膜下肌瘤,宫腔往往不增大,反而造成误诊。

二、辅助检查

1、B超检查

一般经腹部超声(TAS)即可获得比较确切的图像,尤其适用于包块大及位置高的病变;由于阴道超声(TVS)分辨率高,对子宫后壁的肌瘤以及宫内病变的显示较TAS清楚,因此,对于宫增大不明显或疑有黏膜下肌瘤时,TVS作为TAS的补充,具有重要价值。常见子宫肌瘤的声像图主要表现为:

(1)子宫外形改变:根据肌瘤大小、数目及生长部位不同决定子宫大小及形态的变异。子宫可均匀增大或不规则增大。因部位不同可出现不同图像。

1)浆膜下肌瘤:肌瘤向宫体表面突出,可略突、大部突出或完全突出,以一蒂相连。浆膜下有蒂肌瘤超声可表现为子宫大小正常,子宫外有一光团,与子宫关系密切,仔细扫查或推动子宫,可见宫外光团与子宫之间有一蒂相连,推动子宫时,光团也有不同程度的活动。

2)肌壁问肌瘤:多发性子宫肌瘤,子宫外形可不规则增大,子宫宫体内可见低回声区域,与宫壁之间有界限,常由于挤压造成子宫内膜线偏移或消失。

3)黏膜下肌瘤:突向官腔内,有部分突人或完全突入,前者基底较宽,后者可仅由一蒂相连,子宫黏膜下肌瘤可造成官腔分离,子宫腔内可见到中等回声团块。团块周围与子宫壁间有一衰减的间隙为诊断黏膜下肌瘤要点。

4)宫颈肌瘤:约有lO%子宫肌瘤为宫颈肌瘤,超声可表现为正常宫颈形态消失,宫颈上下唇不对称,肌瘤部位也表现为实质性低回声或等回声光团,正常宫颈管线可显示不清,而子宫体正常大小。

5)阔韧带肌痛:肌瘤常位于子宫的一侧,其浆膜层与子宫相连续,呈均质的低回声灶,边界清晰,轮廓光滑规则,有包膜。

(2)内部回声:是超声诊断的重要依据,取决于肌瘤的大小及有无继发性变性。通常肌瘤的回声较正常子宫肌层的回声较低,表现为中低回声区。假包膜的存在使得子宫肌瘤与正常子宫肌层问有明显分界。一般较小的肌瘤表现低回声,内部均匀,边界清楚;较大的肌瘤常常存在各种变性,回声较复杂,常见的有漩涡状杂乱回声与栅栏样竖条状暗影相间,肌壁回声减低。

2、内镜检查

(1)宫腔镜检查:是诊断官腔及宫颈管内疾病的重要方法,已成为检查宫腔疾病虽准确和可信的方法。对黏膜下肌瘤的诊断,官腔镜具有直观、准确等优点,尤其适用于直径<1.0 cm的黏膜下肌瘤。

(2)腹腔镜检查:仅当B超或其他检查无法判定子宫旁实性包块的来源,需与卵巢肿瘤或其他盆腔包块进行鉴别时,可行腹腔镜检查,直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位及性质。

3、CT与MRI一般不需使用此两项检查。

1)CT诊断肌瘤其图象只表达特定层面内的详细内容,图象结构互不重叠。子宫良性肿瘤CT图象是体积增大,结构均匀、密度+40~+60H(正常子宫为+40~+50H)。

2)MRI诊断肌瘤时,对肌瘤内部有无变性、种类及其程度呈不同信号。肌核无变性或轻度变性,内部信号多均一。反之,明显变性者呈不同信号。

4、腹腔镜检查

随着腹腔镜技术在妇产科的广泛应用,目前腹腔镜不仅作为检查手段,而且常与手术同时进行,并日益受到重视。子宫肌瘤临床可以检查清楚一般不需要作腹腔镜检查。有些盆腔肿块有手术指征者可直接剖腹探查。偶有子宫旁发现的实性小肿块难以确定其来源与性质,而其处理方法又不同,尤其B超检查也难以确定时可作腹腔镜检查,明确诊断以便治疗,如小型浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤、结核性附件包块等。腹腔镜应仔细地观察盆腔肌瘤大小、位置、与周围脏器的关系,需手术者便可立即进行手术治疗。因此,在决定作腹腔镜检查时须作好有可能随即手术的一切准备。

附:子宫肌瘤检查价钱参考:

有 经验的医生基本可以通过B超单(60元左右)看出肌瘤的大小和位置。如果条件允许,可以做彩超(200块钱左右)。经济状况好的,还可以做一个核磁共振 (2000块钱左右),尤其是已经决定手术的子宫肌瘤患者。核磁共振诊断子宫肌瘤的准确率很高,可以更准确地判断子宫肌瘤的位置、数目、大小等等信息,全 面了解子宫肌瘤的数目、位置、大小以及和子宫内膜的关系。

子宫肌瘤的诊断一般不困难,有时因为病史不清楚或体征表现不典型,会给诊断带来一定困难。鉴别诊断的要点是把握住各有关疾病的特点,将所得病史与检查结果结合起来进行周密分析,作出子宫肌瘤 鉴别。

1、月经过多,经期延长或不规则出血,下腹可出现硬块,少数有疼痛及压迫症状,或伴盆血。

2、子宫增大,质硬。

3、探测宫腔增长或变形。

4、诊刮时宫腔内触及凸起面。

5、B型超声及/或子宫镜检查可协助诊断。

鉴别诊断的要点是把握住各有关疾病的特点,将所得病史与检查结果结合起来进行周密分析,作出鉴别:

1.宫内妊娠

在妊娠前3个月,个别孕妇仍按月有少量流血,如误认为月经正常来潮而子宫又增大,往往错诊为肌瘤。应详细追问以往月经史(包括量的多少),有无生育史,年龄多大(年青的肌瘤机会更少);还应注意有无妊娠反应。如为妊娠,子宫增大符合月经减少的月份;肌瘤者子宫较硬。此外妊娠者外阴、阴道着紫蓝色,子宫颈柔软,乳房胀感,乳晕外可出现次晕。妊娠达4个月以后,可感胎动或听到胎心音,用手探触可感到子宫收缩。除病史、体征外,还可做妊娠试验或B超显象检查来鉴别。

过期流产伴有不规则阴道流血,尿妊娠试验呈阴性反应,易误诊为子宫肌瘤。但过期流产者有停经史,曾有妊娠反应,子宫形态正常。行B超检查,一般可确诊。必要时可行诊刮鉴别。

子宫肌瘤可以合并妊娠,也必须想到,否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎。以往如曾查到肌瘤,目前又有早孕史和体征,而子宫大于停经月份,无阴道流血,孕试阳性,则诊断当无困难。但以往未经确诊者,应详细询问月经是否过多,有无不孕史。检查时注意子宫有无肌瘤突出,必要时可严密观察。如为葡萄胎,则停经后常有少量阴道流血,而腹部包块在短期内长大,妊娠试验阳性且滴定度高;B型超声检查葡萄胎呈雪片状特有波型。

2.卵巢肿瘤

卵巢囊肿不易与子宫肌瘤混淆,因为两者硬度不同,前者为囊性而后者为实性,同时前者与子宫中间有分界,可与之分开,而子宫肌瘤则与子宫关系密切不能与之分开,移动宫颈则随之活动。诊断遇到困难较多的是卵巢实性肿瘤与浆膜下子宫肌瘤,两者均为实性肿物。如果肌瘤在子宫的一侧,尤其带蒂浆膜下肌瘤有时鉴别困难,须借B超检查协助。卵巢恶性肿瘤也为实性肿块,与子宫牢固粘在一起融成一个团块时,虽属子宫外在肿块但与之不能分开,有时被误诊为子宫肌瘤。年龄是一个重要的线索,肌瘤多见于中年妇女,有月经不调,而卵巢癌多见于老年妇女。若患者为绝经后妇女首先要考虑为卵巢恶性肿瘤,结合其他卵巢恶性肿瘤的体征如子宫直肠陷凹结节或肿块、子宫固定不动等均有鉴别价值。诊断性刮宫了解宫腔大小,方位以及内膜有无病变有帮助。B超检查若见到双侧卵巢即可排除卵巢肿瘤,从子宫肌瘤与卵巢恶性肿瘤B型超声的声像图之不同亦可鉴别。阔韧带内巨大子宫肌瘤触之为实性肿物,居子宫的一侧,有时被误诊为卵巢实性肿瘤。卵巢实性肿瘤若不是恶性一般活动度好,而阔韧带子宫肌瘤则活动受限。少见的情况下,巨大子宫肌瘤囊性变可被误为卵巢囊肿。阴道检查:若为大肌瘤囊性变,摸不到宫体,而卵巢囊肿,除囊肿外可触及子宫体。

3.子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是妇科常见病,而其临床表现也是多种多样。子宫内膜异位症往往宫骶韧带增粗或有结节,病史上有痛经,经期肛门坠痛,腹泻等症状有助于与子宫肌瘤鉴别,子宫肌瘤有月经过多或经期紊乱,但无痛经。

4.子宫腺肌病

子宫腺肌病也表现为子宫增大,月经过多,好发于中年妇女。与子宫肌瘤,从病史与阴道检查所见颇有类似之处,重要的鉴别点是子宫腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经,并伴有肛门下坠感;阴道检查子宫呈一致性增大,一般为10~12周妊娠大小,很少大于12周妊娠大小,其质地坚硬,有时经前及经后子宫大小可有变化。经前、经期子宫略增大而于经后较前略小,可能与肌壁间病灶内经期积血有关。子宫肌瘤的子宫多呈不规则增大、质韧,虽有月经过多症状但无痛经。有时两者可以并存,子宫肌瘤合并子宫腺肌病,病史可以出现痛经症状。

5.子宫内膜癌

子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血,并有子宫增大,从临床症状与体征均有相似之处。发病年龄不同,子宫内膜癌好发于老年妇女以绝经后出血为多见,同时有白带增多而子宫肌瘤则多见于中年妇女。阴道检查两者均有子宫增大,子宫内膜癌子宫为一致性增大,质较软。对更年期妇女应警惕子宫肌瘤合并子宫内膜癌。因此子宫肌瘤患者术前常规作诊断性刮宫可以排除子宫内膜癌。

6.子宫颈癌

宫颈癌症状有不规则阴道出血,白带增多或流恶臭的阴道溢液而子宫黏膜下肌瘤脱出于宫颈口或宫颈黏膜下肌瘤伴有感染均可产生同样的症状。窥器看阴道内肿物表面有溃烂、坏死,外观似菜花状宫颈癌。阴道检查可协助鉴别。子宫颈癌宫颈增大、硬,肿物表面脆,极易出血,穹隆部往往也被累及变硬;而黏膜下肌瘤表面光滑、不硬、不脆,子宫颈质软,穹隆完整质软,带蒂黏膜下肌瘤可以转动。宫颈刮片及组织活检可确诊宫颈癌。

7.盆腔炎性肿块

结核附件炎性肿块,触之实性较硬,与子宫紧密粘连,包块不活动,子宫边界不清,易与子宫肌瘤混淆。但两者的病史与症状均不同。结核包块患者有结核史,特别是肠结核及腹膜炎史,不育史,月经量少甚至闭经,若为活动性结核则有低热,体弱,血沉快,而子宫肌瘤以月经过多为主诉。诊断性刮宫若为子宫内膜结核即可确诊为结核性包块,子宫肌瘤一般宫腔增大。B超也可协助鉴别包块的来源。

8.慢性子宫内翻

慢性子宫内翻阴道内脱出肿物,其表面为子宫内膜,可误诊为黏膜下子宫肌瘤脱出于阴道。仔细检查于肿物下方两侧可见到外翻的输卵管内口,进一步双合诊检查盆腔内空虚,触不到宫体即可鉴别。追问患者曾有急性子宫内翻的病史。现在此病已很少见。临床须注意的是在检查脱出于阴道外的黏膜下子宫肌瘤时应警惕是否同时伴有子宫内翻。

9.子宫肉瘤

子宫肉瘤与子宫肌瘤均有子宫增大,阴道出血,有其相似之处。临床往往将子宫肉瘤误诊为子宫肌瘤。子宫肌瘤发生于育龄妇女,生长缓慢,绝经后逐渐萎缩为其特点,而子宫肉瘤好发生于老年妇女,生长迅速,若子宫肿瘤增长迅速,特别是绝经后妇女子宫增大首先应考虑子宫肉瘤,并须注意是否有肿瘤侵犯周围组织出现腰腿痛等压迫症状。阴道检查肉瘤子宫增大、质软或硬,有时从宫口有息肉样赘生物脱出,暗红色,或粉色,质脆,触之易出血,诊刮可有帮助,若未侵及内膜则得不到阳性结果。

10.子宫肥大症

子宫肌壁组织平滑肌细胞肥大,肌层增厚,子宫一致性增大。发生于育龄妇女,往往伴有月经过多。一般子宫孕8~10周大小,多见于经产妇,B超无瘤核,诊刮内膜无异常发现。

11.子宫畸形

双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤。畸形子宫一般无月经过多的改变。如年青患者在子宫旁有较硬块物,形状似子宫,应想到有子宫畸形的可能。常须行子宫输卵管造影以明确诊断。自有B超检查以来,畸形子宫易于诊断。甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断。

12.陈旧性宫外孕

陈旧性宫外孕合并盆腔血块并与子宫附件粘连一起者,有可能误诊为子宫肌瘤。然而,仔细询问有无停经史,急性腹痛史及反复腹痛发作,结合病人多伴有严重贫血貌,妇检穹窿部饱满、触痛,盆腹腔包块与子宫难以分开,且包块边界模糊、硬度不如肌瘤等特点,应想到陈旧性宫外孕的可能。此时,可行阴道后穹窿穿刺,必要时注入10ml盐水,则可抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易。B超显象检查可助鉴别。

【子宫肌瘤的预防】

1、定期参加妇科普查,以便早期发现,早期治疗。

2、其他注意事项

1)有子宫肌瘤者更要做好避孕工作。一旦怀孕,对人流手术带来一定难度,易出血多。

2)中药治疗子宫肌瘤时要定期作妇科检查和B超检查,了解子宫肌瘤变化情况,如发现以下情况,应作手术治疗:

(1)有明显症状,特别是月经过多或腹痛,治疗无效者。

(2)子宫肌瘤迅速增大,或大于3个月妊娠子宫者。

(3)子宫肌瘤伴变性者。

(4)子宫肌瘤位于子宫颈部或突出于阴道者。

3)子宫肌瘤合并妊娠的处理

(1)妊娠期应在严密观察下,注意预防流产或早产的发生,如肌瘤过大,估计难以继续妊娠者,应及早手术。

(2)分娩时要注意避免胎位异常、滞产和胎盘滞留的发生。如肌瘤阻塞产道作剖宫产术。

(3)产后要注意预防出血及感染。

注意休息,低盐饮食。

【子宫肌瘤的药物治疗】

1.年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产,药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕,胎儿成活。

2.绝经前妇女,肌瘤不很大,症状亦轻,应用药物后,使子宫萎缩绝经,肌瘤随之萎缩而免于手术。

3.有手术指征,但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。

4.患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。

5.选择药物治疗前,均宜先行诊断性刮宫做内膜活检,排除恶性变,尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。

药物治疗的根据在于,子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤,故采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。

【子宫肌瘤的手术治疗】

正常情况下子宫动脉与输尿管交叉处位于宫颈内口旁2cm水平,但在多发性肌瘤者尤其是子宫下段、宫颈肌瘤向阔韧带内生长时,可使其解剖位置发生变化,甚至输尿管由瘤体前方或侧壁走行,故遇以上情况时,应先从阔韧带后叶寻找输尿管,沿其走行方向证实其去向,术中予以避开,以免误伤。

1、切除子宫:将子宫向骨盆外牵拉,用手指紧贴宫颈再次将膀胱下推至子宫颈外口下1~2cm水平,侧方推离宫颈旁1cm处,以免切开阴道前壁时损伤膀胱及输尿管;并用示指将两侧子宫骶骨韧带断端之间腹膜下疏松结缔组织推离直肠,达宫颈外口下2cm。暴露阴道后穹隆,以防切开阴道后壁时伤及直肠。用两手指触摸宫颈外口,检查游离是否充分,在宫颈周围用干纱布填围,以防阴道分泌物污染腹腔,紧贴宫颈切开阴道前或后穹隆直至见紫蓝色或咖啡色黏液流出,用两把弯血管钳钳夹阴道两侧壁组织,包括阴道动脉,再用弯组织剪沿宫颈前后唇周围阴道穹隆剪开阴道壁,直至子宫全部游离,取出子宫。

2、简便腹式全子宫切除术:对常规腹式全子宫切除术进行改进,具有手术简便、快速、术中出血少、损伤小、恢复快、能预防术后附件和阴道脱垂(将附件和圆韧带残端一并缝合,把附件固定在圆韧带上),伤口美观,住院时间短等优点。

3、小开腹子宫切除术:该术式是近年来在传统腹式子宫切除的基础上稍加改进形成的,小切口指皮肤切口(纵或横向)长度&le;6cm,而筋膜切口长度大于皮肤切口,每端超过约1~3cm,子宫外置于腹壁上,用Z型宫旁组织钳切除子宫。适于患者不很胖,子宫活动良好,且&le;12周妊娠,同时合并以下一条或更多条件者;阴式子宫切除在解剖上无可行性,需行附件切除。

4、腹腔外子宫颈锥切式子宫切除术:其优点是进一步简化了手术步骤,减小手术创伤,因保留子宫颈外环,从而保持了宫骶韧带、主韧带的功能。此法与子宫颈筋膜内全子宫切除术不同,后者是必须切断宫颈各韧带后切除子宫,损伤了盆底的正常结构,并且不能留子宫颈,而本术式不损伤盆底的正常结构,不但明显减少输尿管的损伤,也保留了阴道的完整性和后穹隆的深度,避免了传统手术阴道缩短4cm以上的现象,又能预防残端癌的发生,并达到了患者在心理和生理上需要保留子宫颈的目的。将卵巢固有韧带,圆韧带和输卵管峡部一并集束贯穿缝扎,可使附件悬吊在圆韧带残端上,避免卵巢下垂盆底而引起的慢性盆腔疼痛。采用子宫颈外环残端及其筋膜侧对侧缝合法,使两侧主韧带靠近形成桥状结构,起到悬吊宫颈及阴道,防止脱垂的作用。对子宫韧带及血管的处理较传统方法更简便、安全可靠。

5、经阴道全子宫切除术:阴道子宫切除术系经阴道进行,无腹腔干扰,可减少盆腹腔污染,术后病人恢复快,住院时间短。阴道手术视野小,术时所暴露的范围受到一定限制,操作不如腹式主动,易损伤膀胱、直肠和输尿管。

6、阴式子宫切除术新观念:传统的TVH的适应证多限于经产妇;子宫&le;12孕周;子宫脱垂;无前次盆腹腔手术史;无附件病变;不需探查或切除附件者。但近来随着手术方法的改进,适宜器械的使用,手术技巧的提高及医师经验的积累,其适应证发生了明显的改变。

腹腔镜全子宫切除(laparcpiclly hysterectomy,LH)是指完全在腹腔镜下完成子宫切除,子宫从阴道或不从阴道取出,阴道残端在腹腔镜下缝合关闭。即子宫切除的全过程均在腹腔镜下完成。目前,腹腔镜子宫切除术尚不能完全替代经腹子宫切除术和阴式子宫切除术,是一种可能使大部分需子宫切除患者避免开腹的微创手术。

7、次全子宫切除术(subtotal hysterectomy)又名阴道上子宫切除术,即将子宫颈阴道部以上的子宫切除,根据手术途径不同分为腹式次全子宫切除术和阴式次全子宫切除术两种。此外还包括腹腔镜次全子宫切除术(laparoscopic superaccervical hysterectomy,LSH)。经腹创伤大,腹部留下瘢痕;经阴道创伤小,对腹腔干扰少,腹部不留瘢痕,但术前应做充分阴道准备,否则术后易感染。与全子宫切除相比,其优点是手术操作简单,并发症少,可以避免子宫全切术的大部分缺点。其缺点是存在子宫颈残端癌的可能性。术前应仔细检查宫颈,行细胞学检查及必要时作宫颈活检与诊断性刮宫,以预防其发生。有影响卵巢功能的问题存在。

8、三角形子宫次全切除术:近年来,有学者认为对于子宫良性病变,为尽少破坏盆腔解剖结构,保存较好血供,在生理和心理上对患者进行支持,提出&ldquo;三角形子宫切除术&rdquo;的术式,该术式采用倒三角形楔形切除宫体,保留部分宫体组织,不切断子宫动脉,术毕形成一&ldquo;小子宫&rdquo;的术式,可显著减少术后并发症的产生。该术式适合患子宫肌瘤的年轻患者。

9、筋膜内子宫切除术(intrafascial hysterecomy)是指游离子宫体,切断子宫血管后,子宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除。可以经腹式经阴道途径完成,亦可在腹腔镜下完成(即Semm术式)。腹腔镜下阴式筋膜内子宫切除术有两种术式,一种是盆腔镜筋膜内、宫颈上子宫切除术(pelviseopic classical intrafscial suprcervical hysterectomy,CISH),另一种是在腹腔镜下施行的同经腹手术术式相同的宫颈筋膜内子宫切除术(total laparoscopic intrafascial hysterectomy,TLIH)。保留了宫颈筋膜、主韧带、骶骨韧带及宫旁组织,既达到全子宫切除的目的,又有次全子宫切除的优点。由于长期以来对宫颈筋膜认识的局限性,使筋膜内子宫切除难以得到推广。通过组织学观察发现,宫颈主要由纤维结缔组织构成,仅含少量平滑肌与宫体肌肉组织相移行,界限明显。宫颈壁的纤维细胞由内向外逐渐排列紧密,染色由浅变深,其外层可见1~2mm不规则致密成纤维细胞排列,子宫和阴道筋膜实际上是延续的致密成纤维细胞形成的纤维鞘,来源于盆膈的筋膜,在宫体较薄而不明显,在宫颈周围变厚而强有力,其两翼向外增厚延续为子宫主韧带及骶骨韧带。合并慢性宫颈炎的子宫肌瘤患者不宜用此术式。

10 、腹腔镜宫颈筋膜内子宫切除术(TLIH):也是腹腔镜下新的子宫切除术式。与CISH不同之处在于,宫颈完全被切除,阴道残端缝合在直视下进行。

11、宫腔镜子宫肌瘤切除术:也称经宫颈子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma,TCRM)。1976年由Neuwirth和Amin首次将在泌尿外科应用的前列电切镜行子宫肌瘤切除术。如今TCRM已发展为妇科的成熟新技术。

12、子宫肌瘤合并妊娠 :在妊娠期若无症状,一般不需特殊处理,定期产前检查即可。若肌瘤出现红色变性,无论在妊娠期或产褥期,采用姑息治疗,不作手术,几乎都能缓解。若浆膜下肌瘤出现蒂扭转,经保守治疗无效,可手术干预。若肌瘤嵌顿于盆腔,影响妊娠继续进行,或肌瘤压迫临近器官,出现严重症状,都应手术治疗。手术时是否终止妊娠,应结合病人具体情况而定。在妊娠晚期,分娩方式宜根据肌瘤大小、部位、胎儿和母体具体情况而定。在分娩期,若因肌瘤而出现胎位异常、产力异常、压迫阻塞,或胎先露下降困难时,应及时采取剖宫产结束分娩,术中及术后应防止子宫出血。剖宫产时是否同时切除肌瘤或子宫,亦应根据肌瘤大小、部位及患者情况而定。若在阴道分娩过程中,黏膜下肌瘤排入阴道,可待胎儿娩出后经阴道切除脱出的带蒂的肌瘤,但要注意不要切破子宫壁。

【子宫肌瘤的保守治疗】

(1)期待疗法:期待疗法即为定期随诊观察,而不需要特殊处理。主要适于无症状的子宫肌瘤,尤其<10~12周妊娠子宫大小者,若为近绝经妇女,期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。此外临床常见一些经健康查体发现的无症状的小肌瘤,患者往往带着焦虑的心情来就医,这些患者经过仔细检查确诊为子宫肌瘤者,可采用期待疗法,无必要行手术治疗。每3~6个月复查1次,随诊期间注意有无症状出现,子宫是否增大。每次随诊需做妇科检查并辅以B超检查。随诊过程中若出现月经过多压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者,则改用手术治疗。在有规律的定期随诊监护下,对无症状的子宫肌瘤行期待疗法是妥当的。

(2)药物治疗:子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤,临床采用激素药物治疗,历时已逾半个世纪,曾试过多种药物,但根治肌瘤的药物仍处于探索过程中。近年陆续问世的新药,临床应用收到明显缩小肌瘤的疗效,颇受重视。

①促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa):GnRHa是下丘脑GnRH的衍生物,在GnRH(10肽)分子的第6、10位氨基酸结构被取代,其活性可为天然10肽LHRH的40~200倍。

②米非司酮:又称RU486,是19-去甲睾酮的衍生物,具抗孕激素、抗糖皮质激素的作用,前者的作用强于后者。

③孕三烯酮(三烯高诺酮):商品名内美通(nemestran)。孕三烯酮(三烯高诺酮)是合成的19-去甲睾酮的衍生物,具有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用。

【易发人群】

与十几年前相比,子宫肌瘤越来越青睐三四十岁的中年女性,特别是未育、性生活失调和性情抑郁这三类女性。妇科专家介绍,子宫肌瘤的具体原因目前尚不十分明确,但研究表明,激素分泌过于旺盛,是导致子宫肌瘤的最普遍原因,而女性的这三种行为模式,是造成内分泌紊乱,导致激素分泌过剩的罪魁祸首。

1、未育女性提前进入更年期

女性一生原始卵泡数目有限,排卵的年限约有30年。妊娠期和哺乳期,由于激素作用,卵巢暂停排卵,直至哺乳期的第4~6个月才恢复,卵巢由此推迟了一定数量的排卵,有生育史的女性要较晚进入更年期。而未育女性得不到孕激素及时有效保护,易发生激素依赖性疾病,子宫肌瘤就是其中之一。权威研究表明,女性一生中如果有一次完整的孕育过程,能够增加10年的免疫力,而这10年的免疫力,主要针对的是妇科肿瘤

2、性生活失调影响子宫健康

传统中医学讲,子宫肌瘤归属于“症瘕”(肚子里结块的病)范畴。而“症瘕”的形成多与正气虚弱、气血失调有关。中医讲解“症瘕”:妇人为性情中人,夫妻不和,势必伤及七情,七情内伤,气机不畅,气血失调,气滞血淤,淤积日久,则可为“症瘕”。可见,夫妻间正常的性生活刺激,可促进神经内分泌正常进行,使人体激素正常良好地分泌,而长期性生活失调,容易引起激素水平分泌紊乱,导致盆腔慢性充血,诱发子宫肌瘤。

3、抑郁女性多发子宫肌瘤

1)中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力,易产生抑郁情绪。而伴随着绝经期的到来,女性开始出现“雌激素控制期”。在这个时期中,女性自身的抑郁情绪,很容易促使雌激素分泌量增多,且作用加强,有时可持续几个月甚至几年,这同样是子宫肌瘤产生的重要原因。

2)中医讲情绪对子宫肌瘤的影响时提到:“气滞,七情内伤,肝失条达,血行不畅滞于胞宫而致,表现为下腹痞块,按之可移,痛无定处时聚时散,精神抑郁,胸胁胀满。”讲的也是这个道理。

【生活提示】

子宫肌瘤压迫周围脏器时,宜作手术切除肌瘤。对于年龄在40岁以下、出血量多并出现贫血等并发症时,可以考虑手术根治(仅限于不再生育的妇女)。年龄大于45岁者宜保守治疗,度过更年期后,不治而愈(出血停止)。经期要慎用活血化瘀的药物,以防出血量增加,饮食上也应以清淡饮食为主,禁食辛辣煎炸之品,并适当休息。对于出血量多、急性失血、出现头晕眼花、心悸、面色苍白者应到医院治疗,以防发生失血性休克。

【子宫肌瘤的预后】

术后复发率一般在20%~30%。复发率与术后随访时间的长短有关,随访的时间长其复发率也逐渐升高,与所用的检查方法也有关系。Tedele(1995)对子宫肌瘤切除术后用阴道超声作随查,5年累积的复发率逐年升高,到5年达51%。多发性子宫肌瘤的术后复发率高于单发肌瘤,此外文献报道肌瘤切除术后有过妊娠分娩者的复发率(15%)低于术后未妊娠者(30%)。复发的原因有两个可能:手术时有小的肌瘤被漏掉,术后在卵巢性激素的作用下逐渐长大;另一可能是患者本身存在肌瘤致病的因素,若干年后又有新的肌瘤发生。

【术后保养】

首先,要确定患者的手术性质。是子宫肌瘤剔除术,还是子宫全切术。一般子宫肌瘤的患者过来更年期,都是连子宫和子宫劲全切的。如果是前者,肌瘤剔除,那么和剖腹产手术没什么区别,创面小,出血少,相对恢复容易。如果是后者,那么属于肌瘤剔除加器官摘除,相对创面和出血量都要比前者大。一般恢复期都在1-2个月之间,修养的方法和坐月子差不多,很多患者已为人母自己应该清楚的。只要不受凉不劳累,安静休息就好。另外,子宫肌瘤的手术切口很特别,注意是在肚脐下三寸的地方,横切口,不是竖的。所以恢复起来比别的手术要容易。手术过后的一两天,尤其是当天夜里比较难熬,家人多关心一下就好。另外,根据个人情况,如果保留子宫,并且患者还没绝经,那还要继续服用半年的药物控制月经到来。术后的病人一般都会全身发虚或者腰疼,不过只要安静修养问题都不大。人在生病的时候家人的关心最重要啊。

【家庭防治】

1、治疗子宫肌瘤的家用妙方:

(1)按医生处方,口服子宫肌瘤散,每日3次,每次15克。连服三个月观察疗效。

(2)取王不留行100克、夏枯草、生牡蛎、苏子各30克,水煎服,每日或隔日1剂,30剂为一疗程。

(3)如果月经较多,可在医生指导下,肌肉注射丙酸睾丸酮25毫克,每周两次,共治疗8次。

2、患子宫肌瘤后应注意:

(1)防止过度疲劳,经期尤须注意休息。

(2)多吃蔬菜、水果,少食辛辣食品。

(3)保持外阴清洁、干燥,内裤宜宽大。若白带过多,应注意随时冲洗外阴。

(4)确诊为子宫肌瘤后,应每月到医院检查:次。如肌瘤增大缓慢或未曾增大,可半年复查1次;如增大明显,则应考虑手术治疗,以免严重出血或压迫腹腔脏器。

(5)避免再次怀孕。患子宫肌瘤的妇女在做人工流产后,子宫恢复差,常会引起长时间出血或慢性生殖器炎症。

(6)如果月经量过多,要多吃富含铁质的食物,以防缺铁性贫血。

(7)不要额外摄取雌激素,绝经以后尤应注意,以免子宫肌瘤长大。

(8)需要保留生育能力而又必须手术治疗的,可采用肌瘤挖除术。

中医没有子宫肌瘤这个病名。根据子宫肌瘤的临床特征,其属于中医学“癥瘕”、“石瘕”范畴。中医认为,本病多因产后风冷寒邪入侵,或感受湿邪、热邪或湿热之邪,外邪与气血搏结,气血运行受阻,气滞血瘀, 日积月聚久结成;或水湿内盛而成痰,痰瘀互结而积成块;亦可因忧思郁怒致气机不畅, 脏腑气血失调,气滞血瘀渐以成癥。瘀血留滞,积为癥积,者有形可征,故下腹部出现肿块;气滞血瘀,气机不利,不通则痛,故小腹作痛;瘀血阻滞,新血不得归经,或瘀血郁而化热, 热迫血行,故见子宫异常出血,或月经量多,经期延长,或淋漓不净,经色紫黯有块;瘀血内阻胞宫,占据血室,精血难以相聚成孕,而致不孕;长期月经过多或经期延长,导致失血伤阴耗气,气血两虚,心脏受累则见而色萎黄、心慌心悸等症,如此反复发作,终致本虚标实的虚实错杂证候。

(—)临床表现

部分肌瘤患者可无临床症状,仅在妇科检査中发现子宫肌瘤。肌瘤的主要症状是:不 规则的阴道出血,由于肌瘤生长部位不同,出血表现各异。壁间肌瘤表现为经量增多,经期延长;黏膜下肌瘤表现为阴道持续性出血或不规则出血,伴水样溢液;浆膜下肌瘤很少伴出血症状。出血量多或时间过长者,常伴有不同程度的贫血。此外,可伴腹部肿块、疼痛、不孕、白带增多及邻近器官的压迫症状等。

(二)体征

肌瘤超过孕3个月大时,可在下腹正中扪及肿块。妇科检査:壁间肌瘤或浆膜下肌瘤可扪及子宫增大,质硬;肌瘤多发时,子宫呈不规则增大,表面凹凸不平,结节感或不规则突出,质硬(肌瘤红色变性,玻璃变或囊性变时可变软)。黏膜下肌瘤如已脱出宫颈口或阴道内,可见紫色光滑肿块,质硬,蒂的基底部在宫腔内无法触及。部分患者除子宫增大外,无法触及肌瘤。

一、病因

1、外邪侵袭:经期产后摄生不慎,或过食生冷,或感受风寒、湿热,或久卧湿地, 致寒、热、湿邪侵袭。

2.七情过极:情志不舒,或喜怒无常,气血紊乱,气滞不行。

3.脏虚:素体虚弱,或脾肾阳虚,致气血生化乏源,水谷运化无力,反聚湿生痰。

4.手术损伤,房事不节,劳逸失度,伤及气血经脉。

二、病机

本病病位在胞宫。初起以实证为主。但瘀血内结,血不归经,常可致暴崩不止或淋漓漏下或崩闭交替,日久则致气虚、血虚,甚者气血两虚;瘀久化热,热灼阴精,阴不足而阳有余,可伴见虚热之象。故病久最终导致虚实夹杂、因果交织的复杂证候。

1.瘀血停滞:“离经之血”即为瘀血,或由经产之时,或手术损伤,或房事不节, 致余血留于脉外,与邪气相搏结,阻于胞中,旧瘀不去,新血不归经,凝结成瘀,日久成癥。

2.气滞血瘀:气为血帅,气滞则血瘀,停于胞宫,渐以成癥。

3,寒凝血瘀:寒性收引,“血受寒则凝结成块”。外感寒邪,或阳虚生寒,均可致经脉拘急,血运迟滞而成瘀,留着日久,渐成癥瘕。

4.痰瘀互结:素体脾肾阳虚,运化水湿功能减弱,聚湿生痰,痰浊阻于胞宫胞脉, 胶结难除,壅滞经脉,血行受阻,痰浊与血相搏,结久成癥。

5、气虚血瘀:气弱运血无力,经脉迟滞,血行不畅而致瘀。

中医检查:望闻问切,四诊合参。

辅助检查

1,探测宫腔:肌瘤使子宫增大时,宫腔亦常增大或变形,可用探针测宮腔大小、 方向。

2.B超检査:子宫体积增大,肌瘤与子宫相连,子宫轮廓多不规则,呈结节状。肌瘤结节内由于细胞结构、含量及排列不同,可表现为弱回声、等回声、强回声3种基本影像。

3.内镜及子宫输卵管碘油造影:可查及黏膜下肌瘤的大小、位置及数目。如有典型的子宫肌瘤病史及体征,结合双合诊及B超检査,多易诊断。

辨证要点

本病患者多有腹部结块坚硬,推之不移,月经量多,夹块,舌质紫黯,或有瘀斑、 瘀点,舌下静脉瘀紫等临床症状。辨其证,病机当属瘀血内停,再结合患者兼证舌脉, 以及年龄、体质、病程新久,辨其寒热虚实,审其偏寒偏热,夹虚夹痰。一般而言, 疾病初期,实邪居多;病程日久,损及正气,多可见虚实夹杂的证候.若腹部结块或胀满,伴见胸胁胀闷,少寐,面色咣白,带下量多色白,苔白腻等症,多夹有痰湿; 若见少腹冷痛,胀痛,喜热恶凉等症,多为夹寒;伴见少气懒言,腹软,头晕眼花, 面色苍白或萎黄,为气血两虚;若见口干舌燥,心烦,颧红,赤白带下,便结,舌红少苔等症,则为虚火内生之象。本病辨证,除把握“瘀血内停”这一病机外,还应注意病情的变化,虚实的转化。

1.妊娠子宮:两者均可见子宫增大,根据病史及症状,不难区别,妊娠有停经史及早孕反应,子宫增大均匀而质软,且随孕月而增大。肌瘤多不伴停经史及早孕反应,可见月经改变,子宫增大不规则,质硬,生长缓慢。但当壁间肌瘤或黏膜下肌瘤较小时,也可见子官均勻增大;肌瘤囊性变时,质地变软。妊娠而无明显的停经史及早孕反应时,单凭临床症状,易发生误诊,可借助B超、尿HCG,以进一步明确诊断。

2.卵巢肿瘤:两者均可扪及腹部包块,卵巢肿瘤主要与子宫分离,不影响子宫大小及形态,除功能性肿瘤外,不伴有月经改变。肌瘤与子宫相连,随子宫的活动而活动,常伴月经异常,子宫可增大变形,或引起宫颈的改变。两者不难鉴别,但卵巢肿瘤为实性或囊实性,或与子宫粘连时,易误诊为浆膜下肌瘤;同样,浆膜下肌瘤发生变性或蒂过长时,易误诊为卵巢肿痫。腹腔镜和B超可协助诊断。

3•炎性包块:可在腹部们及包块,实性或囊性,可与子宫粘连,且伴有不规则阴道出血,有时较难鉴别。但实性包块,多有盆腔感染史及手术史,伴有腹痛、发热、血象升高等,包块边界欠清,压痛明显,应用抗生素治疗多有效。B超可协助诊断。

4.子宫腺肌症:均见子宫增大,月经过多,应注意鉴别。腺肌症多伴有渐进性痛经, 妇科检查可触及痛性结节,子宫增大均勻但不超过3孕月,于经前增大,经后缩小,子宫欠活动,固定。如为腺肌瘤,亦可引起子宫不规则增大,易误诊为肌瘤,单凭临床症状, 较难鉴别,多在剖腹探査中明确诊断。

5.子宫肥大症:本病亦可引起月经失调,妇科检查时可见子宫增大,易误诊为肌瘤。 但子宫肥大症多见于多产妇,子宫呈一致性增大,约6〜8周孕大小,质稍软,表面平滑, 无结节感,探宫腔无变形,

6.慢性子宫肌炎:本病多伴有经期延长,经量多或痛经,妇科检査可见子宫增大, 质硬,表面不平感,但无结节状突起,诊刮时若伴有慢性子宫内膜炎,多可诊断。B超示:子宫轮廓不清,宫区光点增强。结合病史,多可鉴别。

一、预防

1)定期参加妇科普查,以便早期发现,早期治疗。

二、其他注意事项

1)有子宫肌瘤者更要做好避孕工作。一旦怀孕,对人流手术带来一定难度,易出血多。

2)中药治疗子宫肌瘤时要定期作妇科检查和B超检查,了解子宫肌瘤变化情况,如发现以下情况,应作手术治疗:

(1)有明显症状,特别是月经过多或腹痛,治疗无效者。

(2)子宫肌瘤迅速增大,或大于3个月妊娠子宫者。

(3)子宫肌瘤伴变性者。

(4)子宫肌瘤位于子宫颈部或突出于阴道者。

3)子宫肌瘤合并妊娠的处理

(1)妊娠期应在严密观察下,注意预防流产或早产的发生,如肌瘤过大,估计难以继续妊娠者,应及早手术。

(2)分娩时要注意避免胎位异常、滞产和胎盘滞留的发生。如肌瘤阻塞产道作剖宫产术。

(3)产后要注意预防出血及感染。

注意休息,低盐饮食。

【辨证论治】

(一)瘀血化热证

【证候】下腹部包块坚硬固定,小腹疼痛拒按,经血量多,经色紫黯,夹有血块,或月经周期紊乱,经期延长,或久漏不止,面色黯滞,口干不欲饮,大便干结,舌质紫黯,或有瘀斑、瘀点,或舌下静脉瘀滞,脉沉涩或沉弦。

【治法】活血化瘀,消癥散结。

【方药】少腹逐瘀汤加减:桃仁10g,当归12g,红花10g,赤芍12g,地龙10g,五灵脂12g,台乌药10g,延胡索12g,川芎10g,皂角刺12g,香附10g,牡丹皮12g,枳壳10g,夏祜草15g。

(二)寒凝血瘀证

【证候】下腹包块胀硬疼痛,伴有冷感,得热痛减,月经延后,经量少或闭经.经色黯淡, 形寒肢冷,带下量多,色白质稀,舌质紫黯,舌苔白润白腻,脉沉涩或沉迟。

【治法】温经散寒,活血消癥、,

【方药】桂枝茯苓丸加减:桂枝10g,获苓12g,川芎10g,赤芍12g,桃仁10g,肉桂5g,延胡索12g,吴茱萸5g,当归12g,苍术10g,牡丹皮12g,艾叶5g,丹参I2g,小茴香10g。

(三)气滞血瘀证

【证候】月经或提前或延后,经量或多或少,时崩时漏,经色黯红,常夹血块,或经行不畅,淋漓不净,伴少腹胀痛,经前乳房胀痛,心烦易怒,或口苦口干,舌质红,有瘀斑、疲点,舌苔薄,脉弦细涩。

【治法】疏肝行气,活血化瘀。

【方药】血府逐瘀汤合失笑散加减:生地黄12g,当归10g,牛膝12g,香附10g,五灵脂12g,川芎10g,蒲黄12g,桔梗10g,延胡索12g,郁金10g,赤芍12g,制乳香10g,制没药10g。

(四)痰瘀互结证

【证候】下腹包块胀满作痛,月经量少或闭经,带下量多,色白质黏,或经净后阴道排液或血水交融,胸脘痞闷,呕恶痰多,头晕困倦,形体肥胖,腰酸腿沉,舌苔白腻,脉沉滑或弦滑。

【治法】化痰理气,活血消癥。

【方药】开郁二陈汤合消瘰丸加减:茯苓12g,陈皮10g,苍术12g,法半夏I0g,浙贝母12g,香附10g,牡蛎20g,川芎10g,槟榔12g,靑皮10g,莪术10g,玄参12g,木香3g。

(五)气虚血瘀证

【证候】经来量多,或崩或漏,经色浅淡,经质淸稀,小腹坠胀作痛,神疲乏力,气短懒言,食少便溏,舌质浅淡,夹有瘀斑、瘀点,舌苔薄白,脉细无力。

【治法】益气固冲,化瘀止血。

【方药】举元煎合失笑散加减:黄芪18g,当归12g,党参30g,白术10g,炒蒲黄12g,炒 升麻10g,茯苓12g,生牡蛎20g,炒五灵脂12g,仙鹤草15g。

二、针刺疗法

主穴:子宫穴(一般为双侧,个别取单侧,直刺0.8〜1寸),曲骨(直刺0.6〜0.8寸)。

配穴:肾俞、大肠俞(取双侧直刺1.5寸),三阴交(取双侧,直剌1寸)。

耳穴:常取皮质下穴。

针剌方法:针前排空小便,平补平泻,待得气后,留针20分钟,隔日一次,10次为 1个疗程。

三、饮食疗法

1.桃仁粥:桃仁10g,粳米30g。将桃仁捣烂如泥,去渣取汁,以汁煮粳米为粥,每日2次,空腹温服,适于瘀血停积成癥瘕者。

2.加味三七散:三七10g,制香附5g,陈皮10g,橙汁适量。前三味共研细末,调入橙汁并温开水冲服,每日2次适用于子宫肌瘤气滞明显者。

四、灌肠疗法

组成:桃仁、川;、三棱、莪术、穿山甲、木通、路路通、陈皮、枳实、昆布、牡蛎 各13g,䗪虫12g。肥胖痰湿重者加夏枯草、法半夏各15g„

用法:将药物浓煎成100ml,温度40。C左右。灌肠前排空大便,用中号导尿管插入肛 门15〜20cm,用100ml注射器将药物徐徐注人直肠,拔出抬高臀部,右侧卧位,保留2小时,每日1次,30次为1个疗程,经期量多时停用。

五、激光疗法

前壁肌瘤取子宫、曲骨、中极、关元穴,后壁肌瘤用八髎穴。

CO2激光仪:输出功率16W,波长10. 6pm,光斑直径50mm,照射距离1.2m,以 局部有舒适的温热感为宜,照射15〜20分钟,每日1次,月经干净后6天起照,一周为 1个疗程,每疗程间隔7天。一般配合内服中药,在服药后1〜3小时照射。

六、贴脐疗法

水蛭蒲黄散:水蛭、丹参、蒲黄、赤芍、红花、川芎、姜黄各等分,研为细末备用。 同时取上药20g, 加人60度白酒适量,做成饼状,固定于脐部。2天換药一次,15次为1 个疗程。

八、外治法

1.川乌、土鳖虫、乳香、没药各18克.天南星 12克.蜈蚣12条,制马钱子50粒。诸药共研为细末.加凡士林调匀成膏.摊纱布上.贴敷脐孔和肿块处.每天1次.每次敷药2小时。马钱子有毒.使用药膏时慎防入口、眼.敷药勿超时。

2.三棱、莪术各20 克.生蒲黄12克.五灵脂、桃仁各9克.七厘散 1小瓶。将前五味药加水煎取汁.再把七厘散冲入药汁中,保留灌肠。

3.当归尾、白芷、赤芍、丹参、小茴香、生艾叶各30克.穿山甲20克。将诸药装入长21厘米、宽15厘米的纱布袋.先用水浸泡数小时.再隔水蒸15分钟.取出待温热后置于小腹上热敷.每日 1剂.每日热敷2次,每次20~30分钟.20次为1 疗程。

【膳食调护】

1、桃红鳝鱼汤

原料:桃仁12克,红花6克,鳝鱼丝250克。

桃仁:破血行瘀,润燥滑肠。治经闭,肌瘤,热病蓄血,瘀血肿痛,血燥便秘。

红花:活血化瘀

鳝鱼:补虚损,经血淋漓不尽

制法:桃仁、红花加水煎汁去渣。鳝鱼丝油略爆炒后加鲜汤及药对同煮,加生姜、酒、葱、味精少许煮成汤,喝汤吃鳝鱼丝。

功效:活血消瘤,补肾养血。适用于子宫肌瘤,经血有块,经血不畅者服用。

2、山楂木耳红糖煎

原料:山楂100克,黑木耳50克,红糖30克。

山楂:消食积,散瘀血,治肉积,癥瘕,腰痛,月经淋漓不尽 消食健胃,行气散瘀。瘀血经闭、经血瘀阻

黑木耳:凉血,止血

制法:

1.山楂水煎约500毫升去渣,加入泡发的黑木耳,文火煨烂,加入红糖即可。

2.可逢2-3次,5天服完,可连服2-3周。

功效:活血散瘀,健脾补血。适用于子宫肌瘤,月经不畅,或伴有妇科炎症者服用

3、桃银蚌肉汤煎

原料:鲜河蚌肉50克,桃仁10克,去壳银杏15克。

河蚌:止血,崩漏,经血淋漓不尽

银杏:下焦火热,赤白带下

制法:

1.以上三味加水炖熟。

2.喝汤吃蚌肉、桃仁、银杏等,可加调味,作菜肴常吃。

功效:活血去瘀,软坚散结。适用于子宫肌瘤,有经多出血量不大者服用。

4、阿胶鱼肚羹

原料:阿胶10克,鱼肚(泡发好的)200克,枸杞子15克,虾仁50克。

阿胶:补血止血

鱼肚:补肾益精,滋养筋脉,止血,散瘀,消肿。经血淋漓不尽者

枸杞:补肾益精

虾仁:补肾

制法:

1. 阿胶加水及少许黄酒先煎溶化,鱼肚切成条状,与虾仁一起放入油锅中爆一下,加鲜汤、枸杞子及已溶阿胶膏汁同煮约5-10分钟,加葱、盐、味精后即可。

2. 可作菜肴吃,每天吃一次,连吃5-7天。

功效:补肾养阴,补血健脾,和营软坚。适用于子宫肌瘤,经血淋漓不尽,月经量多,体质虚弱者食用。

5、桃树根炖瘦猪肉

原料:桃树根100克,猪瘦肉150克,葱、姜、精盐、酱油各适量。

桃树根:经血淋漓不尽

制法:

1.桃树根洗净;猪瘦肉洗净,切成2.4厘米长、1厘米宽的块。

2.将猪瘦肉和桃树根共放入沙锅内,加葱、生姜、精盐、水、酱油,用武火烧沸后,转用文火炖熬上肉熟烂即可。

3.食肉喝汤,2天1剂,15天一个疗程。

6、人参蒲黄红糖饮

制法:将白参5克洗净,晒干或烘干,切片后,研成极细末,备用。将炒蒲黄15克,五灵脂15克分别拣去杂质,同放入沙锅,加水浸泡片刻,大火煮沸,改用中火煎煮30分钟,用洁净纱布过滤,收取滤汁,回入洗净的沙锅,视需要可酌加温开水,混匀,用小火煮沸,加入红糖20克,待其完全溶化,停火,调入白参细末,搅拌均匀即成。上、下午分服。

白参:大补元气

蒲黄:凉血止血,活血消瘀

五灵脂:行血止痛止血

按语:益气固冲,活血化瘀,适于子宫肌瘤,证属气虚血瘀,经血淋漓不尽,久病贫血

7、三丝芦笋

制法:将鲜芦笋10克洗净,去粗皮,切丝;胡萝卜半个去外皮,刨丝;冬笋尖3块清漂,切丝;鸡胸肉2片去肥脂,切丝,放黄酒、生粉糊少量中浸泡5分钟。然后放上炒锅,倒人橄榄油2匙,待油八分热时,放入姜、葱各5克略爆,即倒入鸡丝急炒,再放入芦笋、胡萝卜、冬笋等3丝同炒,再放入盐、黄酒、白糖适量,调匀后起锅即可食用。

芦笋:解毒通淋

胡萝卜:健脾,化滞

冬笋:滋阴凉血

按语:益气散结,主治子宫肌瘤,证属肝气郁结,气血不畅。

8、山药核桃仁蒸鸡

制法:将山药40克除去皮,纵切成长约10厘米的薄片。核桃仁30克洗净。将净母鸡1只(重约1 500克)去爪,剖开背脊,抽去头颈骨(留皮),下沸水锅焯水,洗净血秽。将鸡腹向下放在汤碗内,加黄酒50毫升,精盐适量,鲜汤1 000毫升,山药,核桃仁,将水发香菇25克,笋片25克,火腿片25克摆在鸡面上,随即上笼蒸2小时左右,待母鸡酥烂时取出即成。佐餐食用。

山药:健脾

核桃仁:温补肺肾

香菇:益胃气,贫血

按语:补气健脾,活血化瘀,适于子宫肌瘤,证属脾肾虚损,气血不足者。

9、牛蛙丹参汤

制法:将牛蛙去皮,内脏,洗净。将丹参30克,党参15克用纱布包好。油锅烧热,入牛蛙250克爆炒一下,加适量水及药包,小火炖煮30分钟,加精盐,麻油适量调味即成。可食牛蛙,饮汤。每日1次,连服半月。

牛蛙:健胃,滋补解毒,养心安神补气

党参:补气

丹参:活血

按语:活血化瘀,补气化症,适于子宫肌瘤,证属气虚血瘀,体质虚弱者。

10、归芎山楂牛肉汤

制法:将鲜牛肉50克洗净,切成丁。鲜山楂15克洗净,切成片。当归10克,川芎15克洗净,放入沙锅中,加入葱段,姜片适量和适量清水,用小火煎煮20分钟,去渣取汁,加水600毫升,将牛肉丁,山楂片放入锅中,用小火炖煮至牛肉熟烂,加入精盐适量调味,稍煮即成。可当菜佐餐,吃肉饮汤。

牛肉:安中益气,健脾养胃,强骨壮筋,补虚损,除湿气,消水肿

当归:活血,补血

川芎:活血化瘀

按语:活血化瘀,补气散结,适于子宫肌瘤,证属气血虚夹杂血瘀者。

11、白术250克,苍术250克,茯苓250克,生姜150克,大枣100枚。前3味洗净烘干,研细过筛,大枣去核,生姜研成泥后去姜渣。以姜枣泥调和药粉为膏,防腐贮存备用。早晚各服30克,米酒送服。

12、苡仁根30克,老丝瓜(鲜品)30克,水煎取汁,加红糖少许调味服食,每日1剂,连服5天

13、消瘤蛋 鸡蛋2个、中药壁虎5只、莪术9克,加水400克共煮,待蛋熟后剥皮再煮,弃药食蛋,每晚服1次。 功效:散结止痛,祛风定惊。适宜气滞血淤型。

14、二鲜汤 鲜藕120克切片、鲜茅根120克切碎,用水煮汁当茶饮。功效:滋阴凉血,祛淤止血。适宜月经量多,血热淤阻型。

15、银耳藕粉汤 银耳25克、藕粉10克、冰糖适量,将银耳泡发后加适量冰糖炖烂,入藕粉冲服。 功效:有清热润燥止血的功效。适宜月经量多,血色鲜红者。

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子宫肌瘤问答

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病情分析:比较小,观察治疗就好,巧克力囊肿建议手术,中医看,子宫瘤初期焦湿毒炽盛,应注重驱邪。会有阴道接触性出血或流出血快,带下微黄或夹血性,指导意见:下腹或臀、骶疼痛。伴有口苦,尿赤,不思饮食或恶心,舌苔厚腻或黄腻等表现。服用现代中药如人参稀有皂苷的人参皂苷Rh2(护命素)能够帮助调节机体免疫力,改善病人生活质量,减轻疼痛;同时能直接抑制肿瘤细胞增殖,预防癌变,建议服用含量在*最佳。A2
子宫肌瘤是激素依赖性激素肌瘤,属于良性,一般不会癌变,请不用担心.药物治疗不理想.较大或较多子宫肌瘤考虑手术的
您好,肌瘤一般4公分以上的需要进行手术治疗,目前您可以不用治疗,但是要按时进行复查,等肌瘤长到4公分时,可进行介入治疗。微创治疗子宫肌瘤是在一侧大腿的根部,切米粒大小的小孔,将特制的导管插到子宫肌瘤的供血动脉,应用栓塞剂进行栓塞阻断肌瘤的血供,达到饿死肌瘤的目的能完好地保留子宫功能,不影响受孕,避免了手术的创伤及术后留下的疤痕,症状改善的效果则与手术相媲美。

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