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胆囊结石

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胆囊结石,是指存在于胆囊内的结石(不包括肝内外胆管结石),一般为原发性结石。

胆石症是胆道系统中最常见的病变,根据其所在部位不同,可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石,肝外胆管或肝内胆管结石之分。但临床实际上,单一部位的结石并非常见,往往几种部位的结石在同一患者中同时存在。是我国的一种常见病,主要见于成年人,随年龄增长,发病率也升高;女性常见,尤以经产妇和服用避孕药者常见。欧美各国的胆石症患者其胆石多发生在胆囊内,仅少数病例(10%~25%)是原发于胆管中。胆囊结石一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。如果出现感染,则表现比较明显。

胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇石为主的混合性结石,在我国胆囊结石的成分是多样化的,有胆固醇结石,有胆色素结石或混合性结石,在胆石病中的比例近年来也逐渐增高,在城镇居民中胆囊结石占胆石症的比例已超过50%。欧美各国的胆石病中,80%以上为胆囊结石,且多是以胆固醇为主的结石。但在东亚、东南亚国家包括我国,特别是我国广大的沿海地区,则大多数的胆石(50%~90%)是胆管的原发性胆色素性结石。不同部位的胆石,其形态、大小和成分等一般都有明显的差别,因此可以推想其形成的机制也是不同的,而其临床症状和病理表现也将因人而异。

【就诊科室】

根据男女老幼不同与医院科室设置的不同,可选择以下科室就诊:

普通内科、消化内科、普通外科、肝胆腺体外科、中医内科、中医消化科、中医外科

【临床表现】

单纯的胆囊结石也可以没有症状,而是在健康查体或其他情况下被发现。但由于胆结石的形成与代谢、感染、情志等因素有关,又多伴有胃肠或胆囊的慢性炎症,故可出现不同的临床症状。

1.消化不良症状

胆囊结石患者常有胃胀、嗳气、反酸、胃灼热、厌油、便干或便溏、黏滞等症状,轻重不一,多少不定,但常与情志、饮食、劳累等因素有关。

2.胆区一般症状

胆区可有隐痛、钝痛、叩击痛,胆囊结石的表现为可向右肩胛部或背部放射,情志刺激,高脂饮食或剧烈活动及颠簸可使症状加重。

3.胆绞痛

胆绞痛是胆道结石的特征性症状之一。发作时,剧烈疼痛,患者抱腹蜷卧或辗转不安,常屏气或不愿讲话,以期减轻疼痛,可伴恶心、呕吐,且常在呕吐后缓解;可反复发作多次,也可骤然终止不再发作。但结石在胆囊内一般不引起绞痛,只有当结石进入胆囊管导致梗阻,引起胆囊管痉挛性收缩时才产生胆绞痛。胆囊结石的症状是绞痛常由饱餐诱发,尤其是进食大量油腻食品之后又平卧时;因平卧时胆囊底部位置较高,胆囊颈部位置较低,结石易于滑入胆囊管之故。由于胆囊管内径一般3mm左右,故引起胆绞痛者多为较小之结石。若无感染,胆囊内的大结石一般不引起剧烈疼痛。比胆囊管内径稍大之结石,有时可以发生一小部分进入胆囊管,引起胆囊管痉挛性收缩(绞痛)之后又退回胆囊内,这样的绞痛时间很短暂即可终止;若是较大部分进入胆囊管则不易退回,绞痛就会持续较长的时间,待胆囊管之痉挛自行缓解或经治疗而缓解后结石又退回胆囊;或者由于胆囊管之痉挛性收缩,将结石挤碎排入胆总管而绞痛终止。所以绞痛的持续时间可长可短,很不一致,长者可持续数小时,短暂者可三两秒钟即止。

4.胆囊穴压痛阳性,也可有胆俞穴压痛。

5.合并症之症状。

(1)细菌感染:胆囊结石妨碍胆汁的排泄,易合并细菌感染而胆囊结石的症状出现恶寒、发热、胆囊胀大,疼痛加重,若合并胆管炎症时,可出现黄疸。

(2)胆囊穿孔:由于胆汁的刺激而产生化学性腹膜炎.疼痛剧烈且范围扩大,并伴有压痛,腹肌紧张和反跳痛。若形成胆囊周围脓肿,有时可扪及触疼明显的包块。形成肝脓肿时,肝脏增大、压痛。由于感染而出现恶寒、发热、体温增高,血象增高等表现。形成胆瘘者,可产生相应的症状。

(3)胆囊积液、积脓:胆囊积液一般无明显症状,胆囊结石的表现为胆区可有胀感、坠感,可触及增大的胆囊;积脓则出现因感染而致之症状。

约60%的胆囊结石病人无明显临床表现,于查体或行上腹部其他手术而被发现。当结石嵌顿引起胆囊管梗阻时,常表现为右上腹胀闷不适,类似胃炎症状,但服用治疗胃炎药物无效,病人多厌油腻食物;有的病人于夜间卧床变换体位时,结石堵塞于胆囊管处暂时梗阻而发生右上腹和上腹疼痛,因此部分胆囊结石病人常有夜间腹痛。

胆囊结石的成因十分复杂,是综合性因素所致。胆囊结石的发病与年龄、性别、肥胖、生育、种族和饮食等因素有关,也受用药史、手术史和其他疾病的影响。

【病理】

1.慢性胆囊炎症的病理改变

胆囊结石患者的70%左右伴有慢性胆囊炎,故其病理改变亦与之相似。

2.胆囊穿孔之改变

结石黏着于囊壁,胆囊结石的起因是囊壁局部受压、缺血、坏死、破溃而穿孔,导致化学性腹膜炎;胆囊向肝脏面穿孔,可形成胆囊周围包裹性脓肿;穿入肝脏内可形成肝脓肿,若穿向十二指肠或横结肠可形成胆瘘而产生相应的病理改变。

3.胆囊积液、积脓

若结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管内产生粘连,导致胆囊颈或胆囊管的梗阻。胆囊结石的原因是胆囊积液,继发感染则可形成胆囊积脓。

(一)发病原因

胆囊结石的发病与年龄、性别、肥胖、生育、种族和饮食等因素有关,也受用药史、手术史和其他疾病的影响。

1.发病年龄 大多的流行病学研究表明,胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加。本病在儿童期少见,其发生可能与溶血或先天性胆道疾病有关。一项调查表明,年龄在40~69岁的5年发病率是低年龄组的4倍,高发与低发的分界线为40岁,各国的报道虽有一定差异,但发病的高峰年龄都在40~50岁这一年龄段。

2.发病性别差异 近年来超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2,性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面,胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异。女性胆固醇结石高发可能与雌激素降低胆流、增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性,以及黄体酮影响胆囊动力、使胆汁淤滞有关。

3.发病与肥胖的关系 临床流行病学研究显示,肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素,肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。肥胖人更易患胆囊结石的原因在于其体内的胆固醇合成量绝对增加,或者比较胆汁酸和磷脂相对增加,使胆固醇过饱和。

4.发病与生育的关系 妊娠可促进胆囊结石的形成,并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关,这种观点已经临床和流行病学研究所证明。妊娠易发生结石的原因有:①孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化,可增加胆汁中胆固醇的饱和度。②妊娠期的胆囊排空滞缓,B超显示,孕妇空腹时,胆囊体积增大,收缩后残留体积增大,胆囊收缩速率减小。③孕期和产后的体重变化也影响胆汁成分,改变了胆汁酸的肠肝循环,促进了胆固醇结晶的形成。

5.发病的地区差异 不同国家和地区发病率存在一定差别,西欧、北美和澳大利亚人胆石病患病率高,而非洲的许多地方胆石病罕见;我国以北京、上海、西北和华北地区胆囊结石发病率较高。国家和地区间的胆石类型亦不同,在瑞典、德国等国家以胆固醇结石为主,而英国则碳酸钙结石比其他国家发病率高。

6.发病与饮食因素 饮食习惯是影响胆石形成的主要因素,进食精制食物、高胆固醇食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为精制碳水化合物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高,胆囊结石发病已占胆石病的主要地位,且以胆固醇结石为主。

7.发病与遗传因素 胆囊结石发病在种族之间的差异亦提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。凡有印第安族基因的人群,其胆石发病率就高。以单卵双胎为对象的研究证明,胆石症患者的亲属中发生胆石的危险性亦高,而胆石病家族内的发病率,其发病年龄亦提前,故支持胆石病可能具有遗传倾向。

8.其他因素 胆囊结石的发病亦与肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手术创伤和应用某些药物有关。如肝硬化患者胆石病的发病率为无肝硬化的3倍,而糖尿病患者胆石病的发病率是无糖尿病患者的2倍。

胆囊结石成分主要以胆固醇为主,而胆囊结石的形成原因至今尚未完全清楚,目前考虑与脂类代谢、成核时间、胆囊运动功能、细菌基因片段等多种因素密切相关。

(二)发病机制

1.胆囊结石的发病机制

胆囊结石的形成机制由于结石的类型不同,形成机制亦不尽相同。

在胆囊结石中,约70%~80%为胆固醇性结石,对其确切的形成机制至今尚未清楚,但目前大多数研究者认为可能与下列因素有关。

(1)胆汁中胆固醇过饱和形成“成石性胆汁”:“成石性胆汁”是1968年Smiall和Admirand首先提出,他们应用物理、化学的互相平衡理论,将胆盐、卵磷脂和胆固醇三者的关系用一等边三角形表示,并通过模拟胆汁实验,在这个等边三角形内找到了胆汁胆固醇以“微胶粒”形式溶解的区域,在此区域内,胆汁中的“微胶粒”不足以使胆固醇全部溶解,胆汁呈过饱和状态,从而析出胆固醇结晶,即所谓“成石性胆汁”的区域。但近年来研究表明:多数正常人胆囊胆汁为过饱和,而且肝胆汁的过饱和程度远比胆囊胆汁高,但并不形成胆固醇结石,并提出胆固醇过饱和指数并不能区分正常人和胆固醇结石患者的胆汁了,近年研究也提出“成石性胆汁必须同时具备两个条件”:①胆汁中胆固醇过饱和;②胆汁中成核因子异常。而造成胆汁胆固醇过饱和常由于胆汁酸盐分泌正常而胆固醇分泌过多,或由于胆固醇分泌正常而胆汁酸盐分泌过少所致。

(2)促成核因子的存在:近年研究发现,在新鲜肝胆汁和胆囊胆汁中有50~100nm大小的颗粒结构,在不同的胆汁标本中这些颗粒大小基本相同,而这种颗粒要比混合的“微胶粒”的直径大10~20倍,并且已证实这些颗粒是单层的脂质“泡”结构,而且测出“泡”的主要成分为胆固醇和卵磷脂,不含胆汁酸盐,证实了胆汁中“泡”是另一种胆固醇溶解转运的形式。

正常人的胆囊胆汁超速离心后,2h后形成的“泡”数目较多,大小相等,散布均匀,这种状态可以持续稳定达168h之久,以后才发生“泡”的聚集融合和形成胆固醇单水结晶,而在胆固醇结石患者的胆囊胆汁经超速离心后的第2小时就开始发生聚集和融合,第4~6小时就可见到聚集和融合的多层“泡”结构,在第8小时即可找到典型的胆固醇单水结晶。

在胆固醇低程度的过饱和情况下由其他非脂类成分的固相物质引发溶解状态下的胆固醇自行析出形成结晶,在其形成过程中受成核因子的影响,按成核因子对成核的影响常分为两种,一种是抗成核因子,可延缓成核过程的发生;另一种是促成核因子,可促进成核过程的发生。

在正常情况下,胆囊胆汁中存在促/抗成核因子,并且两种因子力量相对平衡,在胆固醇结石的情况下,促成核的力量增加,使促/抗成核力量平衡破坏,则迅速发生成核过程,研究已证明:胆固醇结石患者中的胆囊胆汁中的糖蛋白组分有明显缩短人工模拟胆汁的成核时间的作用,同时还发现胆囊黏蛋白和钙也有明显的促进成核作用,是胆汁中重要的促成核因子。

(3)胆囊功能的异常:

①胆囊黏膜功能异常,正常情况下,胆囊黏膜可吸收水、电解质和有机物,同时分泌黏液,而在胆固醇结石最初的胆囊黏膜主要表现为:A.黏膜对水、电解质的吸收增加,从而提高了胆固醇的“微胶粒”溶解度,同时减少了磷脂胆固醇“泡”的稳定性,从而促使胆固醇成核;B.胆固醇结石的核心常含有钙,正常胆囊黏膜能吸收50%的胆汁钙,从而降低胆汁游离钙的浓度,而且胆囊黏膜还分泌氢离子以酸化胆汁,增加游离钙的溶解度,当黏膜吸收和分泌功能改变,可使胆汁中钙过饱和,产生钙盐沉淀;C.胆囊黏膜分泌过量的黏蛋白。

②胆囊收缩功能异常,胆囊收缩功能减弱增加了胆汁在胆囊内滞留时间,就提供了形成胆固醇单水结晶的机会,在完全胃肠外营养的患者,胆囊、糖尿病患者,妊娠和使用生长抑素者其结石的形成均与胆囊排空减弱有关。

③胆汁淤积和胆泥形成,由于胆囊收缩和排空胆汁的运动减弱,其结果使胆汁淤积在胆囊内胆固醇“泡”转化为胆固醇单水结晶,与胆红素钙离子黏蛋白组成胆泥。多数胆泥会消失,约15%胆泥继续发展为胆石。

2.胆色素结石的形成机制

胆色素结石的特点是以“胆红素钙”为主要成分,其胆固醇含量低于胆红素含量。在胆囊中的胆色素结石又按其临床特点分为两类,即黑色胆色素结石和棕色胆色素结石。

(1)黑色胆色素结石的特点和形成机制:

①患者无反复发作的胆道感染史,胆汁培养无菌,发生在无感染的胆囊中。

②结石体积小,质地坚硬,结石外表和剖面呈黑色而有光泽,外形不规则。

③其胆汁中的“胆红素钙”过饱和与细菌性β-G活性增强无关。

④溶血性贫血患者中黑色胆色素结石的发病率高于正常人。

⑤糖蛋白和其他蛋白质在黑色胆色素结石中的含量高于棕色胆色素结石中的含量。

⑥慢性酒精中毒可诱发黑色胆色素结石的形成。

(2)棕色胆色素结石的形成机制:反复的胆道感染是棕色胆色素结石形成的必不可少的原因,感染胆汁中的细菌包括厌氧菌和需氧菌,可产生β-G和磷脂酶A1,β-G使结合的胆红素水解为非结合性胆红素,其与胆汁中钙结合形成“胆红素钙”,从而导致“胆红素钙”过饱和而沉淀。磷脂酶A1使磷脂水解,释放出溶血性磷脂和游离脂肪酸,后者可使脂肪酸钙过饱和而沉淀。

另外,胆道感染还可使胆道黏膜分泌大量糖蛋白,糖蛋白可把各种沉淀凝聚在一起形成结石的基质。

“胆红素钙”是高分子聚合物,它几乎不溶于各种溶剂,而且由于在胆石中与糖蛋白结合在一起,使直接灌注溶石成为治疗的难题。

3.胆囊结石的分类

根据我国对胆石标本分析结果表明,胆囊结石中胆固醇结石占70%,23.8%为胆色素结石,其他为混合性结石。

目前常将胆结石的类似成分和胆石剖面和表面观察进行分类。

按结石主要成分临床上常分为:①纯胆固醇结石;②纯胆红素结石;③混合性结石(胆固醇-胆红素混合或胆红素钙-胆固醇混合);④少见的结石,主要由脂肪酸、脂肪酸胆红素、多糖类、蛋白质等组成。

Trotman、Soloway等分别于1974、1997年提出一个比较简单、实用的分类法。即是简单地将其分为胆固醇结石和色素结石。胆固醇结石为淡棕色,单个或多个,结石剖面可见放射状、分层状及结晶状的外表。色素结石为棕黑色,形状依所在的解剖部位而定,剖面为无定形结构。本分类法比较实用,但未免过于简单,因为绝大多数的胆结石都是混合性的。

傅培彬等根据结石的表面及剖面观察,将结石分为8类:①放射状石:灰白透明,剖面呈放射柱状,由结晶组成,核心多为少量色素颗粒团状。②放射年轮状石:多为棕黄色,切面有放射状,同时又有多个同心圆的深棕色的年轮纹。③岩层状石:淡黄或灰白,呈致密光滑的叠层状,各层间夹有胆红素颗粒或黑色物质。④铸型无定形石:深棕,结石形态根据所在解剖部位而定,切面无定形结构。⑤沙层状石:剖面呈松弛的同心圆层次,为大小相仿的胆红素颗粒组成,各层间有白色颗粒分隔。⑥泥沙状石:棕色,易碎,小块或泥沙状,皆为胆红素颗粒疏松集聚。⑦黑色结石:见于胆囊内,直径约0.5cm,黑色,有光泽,硬,切面如柏油状。⑧复合结构石:上述两种结构合并而成,如核心部为放射状石,周围为岩层状结构。

胆囊结石有时是慢性胆囊炎的后续病变,但更多的时候则是先形成了胆囊结石,然后才继发急、慢性胆囊炎。由于结石对胆囊黏膜之刺激,不仅可引起胆囊的慢性炎症,而当结石一旦嵌顿在胆囊颈部或胆囊管中后,还可以因胆汁不能排出而引起继发感染,导致胆囊的急性炎症,进而发生胆囊蓄脓、胆囊穿孔等并发症。偶尔由于胆石对胆囊黏膜的长期刺激,还可能导致胆囊癌。

【诊断】

1.临床症状及体征见临床表现。

2.实验室检查

(1)血常规:伴细菌感染者可有白细胞增多,中性粒细胞增高。有寄生虫感染者,可有嗜酸性粒细胞增高。

(2)生化检查:部分患者血清胆固醇增高,少数胆囊结石患者可有碱性磷酸酶,γ-谷氨酰转肽酶和胆红素轻度升高及肝功轻度异常之改变。

(3)十二指肠引流液:可见到胆固醇结晶或胆红素结晶及虫卵,也可见到上皮细胞及白细胞或脓细胞。

3.影像学检查

(1)超声波检查:B型超声为胆囊结石的诊断的首选方法。特点是:在胆囊的无回声暗区内存在强回声光团,后伴声影,并可随体位之改变而沿重力方向移动。若结石固定一处不动,则可能是与胆囊壁发生了粘连。B超能清楚地观察结石的形状、大小与多少。若胆汁内有较多光点或絮状物,胆汁透声差,胆囊压痛明显,则为合并感染之征象。

(2)X线检查:X线平片只能显示含钙较多之结石。故阳性率较低,用双倍口服或静脉胆道造影,能显示出X线阴性结石而提高诊断符合率,若胆囊浓缩功能不良或胆汁进入胆囊有阻碍,则造影不易成功。(3)X线CT、磁共振及逆行胆道造影等检查亦有胆囊结石的诊断价值。

胆囊结石病临床症状常不典型。有急性发作病史的胆囊结石,一般根据临床症状体征不难做出诊断;但若无急性发作史,诊断则主要依靠辅助检查。

诊断要点如下:

1.反复发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊积液或胆绞痛,而皮肤黏膜无黄染或黄疸轻。

2.反复多年发作胆囊炎而无黄疸,此次发作伴有黄疸,应考虑胆囊结石伴继发性胆总管结石。

3.超声发现胆囊内有结石,胆囊肿大、积液,壁增厚或萎缩;口服胆囊造影证实胆囊内结石。超声诊断正确率可达95%以上。

4.Mirizzi综合征 部分病人的胆囊管和肝总管并行一段后再汇入胆总管,如有胆囊颈或胆囊管的结石嵌顿,胆总管可因结石压迫及炎症水肿造成部分梗阻或狭窄,因而导致反复发作的胆管炎,病人有右上腹疼痛、发热及黄疸。超声及剖腹探查可确定诊断。

【鉴别诊断】

胆囊结石之临床表现与很多消化道疾病有相似之处。胆绞痛有时须与心绞痛相鉴别。

1.胆道疾病

胆区隐痛及消化不良症状须与慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆囊息肉等相鉴别;胆绞痛须与胆管结石、胆道蛔虫鉴别。

2.胃肠疾病

(1)胆囊结石的消化不良症状,胆囊结石应与慢性胃炎、胃黏膜脱垂、食管裂孔疝、十二指肠炎、憩室炎、溃疡病等相鉴别。除临床症状之外,制酸药物的疗效可供参考。最重要的方法是X线钡餐、胃镜和B超检查可以明确诊断。

(2) 胆囊结石的胆绞痛症状,应与以下疾病鉴别:①食管旁裂孔疝,发作时亦可有剧烈疼痛及恶心,也多发生在饱餐之后,特别在饱餐后卧位时更易发生。②胃黏膜脱 垂,也可引起剧痛及恶心、呕吐。③急性胃扭转,上腹剧痛,疼痛可向背部放射,常伴频繁干呕。④不典型的溃疡穿孔,疼痛也可局限于上腹部。除胆囊结石的诊断 指征外,影像学检查可以协助鉴别。

3.肝病

慢性肝炎、早期肝癌,往往也只有右胁不适或隐痛及一般消化不良之症状。主要靠B超检查及转氨酶、胎甲球等化验鉴别之。

4.胰腺炎

剧烈腹痛、恶心、呕吐及发热等应与胆囊穿孔相鉴别,血、尿淀粉酶明显升高,胆囊结石的B超检查可见胰腺肿大、变形及回声减低的改变。

5.心绞痛及心肌梗死

疼痛多在心前区,挤压憋闷感明显,结合病史、心电图、B超等检查以鉴别之。

单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍,故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。

影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段,超声常是第一线的检查手段,可以发现胆囊内结石、胆囊壁增厚、胆囊缺乏收缩,结果常是准确可靠的。其他的检查方法则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。

在 X线平片上,约20%的胆囊结石因含钙量高,可呈阳性影像。由于结石阳性率低,肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求。但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性 肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影。此外,一些间接的X线征象,往往有助于急性胆囊炎的诊断:①胆囊下方小肠的扩张、充气等 反射性肠淤积症;②胆囊区软组织阴影增大;③腹膜的刺激征象,如右侧的腹膜脂肪线模糊或消失、右侧膈肌抬高;④右侧胸膜反应性积液或右下肺叶盘状肺不张 等。

当胆囊管通畅、胆囊的浓缩功能尚好时,口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影,准确率可达95%。

若胆囊管通畅,静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。

CT图像上可见胆囊壁厚,囊内有结石和胆汁沉积物。口服胆囊造影剂CT扫描检查,可增加对结石的分辨力。

1.慢性胃炎 主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要,可发现胃黏膜水肿、充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大,或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。

2.消化性溃疡 有溃疡病史,上腹痛与饮食规律性有关,而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重,特别进高脂肪食物。溃疡病常于春秋季节急性发作,而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。

3.胃神经官能症 虽有长期反复发作病史,但与进食油腻无明显关系,往往与情绪波动关系密切。常有神经性呕吐,每于进食后突然发生呕吐,一般无恶心,呕吐量不多且不费力,吐后即可进食,不影响食欲及食量。本病常伴有全身性神经官能症状,用暗示疗法可使症状缓解,鉴别不难。

4.胃下垂 本病可有肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加重,卧位时症状减轻,立位检查可见中下腹部胀满,而上腹部空虚,有时可见胃型并可有振水音,钡餐检查可明确诊断。

5.肾下垂 常有食欲不佳、恶心呕吐等症状,并以右侧多见,但其右侧上腹及腰部疼痛于站立及行走时加重,可出现绞痛,并向下腹部放射。体格检查时分别于卧位、坐位及立位触诊,如发现右上腹肿物因体位改变而移位则对鉴别有意义,卧位及立位肾X线平片及静脉尿路造影有助于诊断。

6.迁延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史,尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状,可有肝大及肝功不良,并在慢性肝炎可出现脾大,蜘蛛痣及肝掌,B超检查胆囊功能良好。

7.慢性胰腺炎 常为急性胰腺炎的后遗症,其上腹痛向左肩背部放射,X线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石,纤维十二指肠镜检查及逆行胆胰管造影对诊断慢性胰腺炎有一定价值。

8.胆囊癌 本病可合并有胆囊结石。本病病史短,病情发展快,很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织,故多出现持续性黄疸。右上腹痛为持续性,症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块,B超及CT检查可帮助诊断。

9.肝癌 原发性肝癌如出现右上腹或上腹痛多已较晚,此时常可触及肿大并有结节的肝脏。B超检查,放射性核素扫描及CT检查分别可发现肝脏有肿瘤图像及放射缺损或密度减低区,甲胎蛋白阳性。

【保健护理】

1.用药 遵医嘱服药,积极治疗,以免延误病情。

2.饮食 宜温软、清淡、易消化;忌烟、酒、肥甘之品,保持大便通畅。

3.情志 排解不良情绪,注意保持心情舒畅,避免抑郁、郁怒等不良刺激。

4.运动 适当进行体育运动,以不感劳累为宜,活动中不要用力过猛,避免碰撞伤及胁肋。

5.生活起居 养成健康的生活方式和行为。起居有常,避免过劳。

6.定期复诊 遵医嘱定时复诊,若胁痛加剧、伴恶心、呕吐症状时应及时就医。

预防:

1.胆石病的初级预防

(1)普遍预防:胆石初级预防的目的是防止胆石形成。胆石的发生既有遗传因素又有环境因素,前者较难改变,而后者则能够调整。胆固醇结石病危险因素的研究也证实了这一点:热量和脂肪摄入高,胆石病发病率增加;摄入少则胆石发病减少。根据流行病学和成石机制研究,推荐下列预防措施。

①预防胆固醇过饱和胆汁:肥胖者体内胆固醇过多,胆汁排出多。另一方面,肥胖患者应用种种方法减重,消耗体内脂肪组织,其中的胆固醇便排入胆汁,也增加胆汁胆固醇量。因此避免肥胖有积极意义。

②增加摄入钙和纤维素:DCA增加胆汁胆固醇分泌,抑制胆汁酸合成限速酶的活性,诱导成核加快。上海第二医科大学瑞金医院分析400多例胆石患者,发现血清DCA含量明显大于正常人。钙和纤维素高的食物可以降低DCA,预防胆石形成。

③减少摄入饱和脂肪酸:动物实验证明,食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁胆固醇含量,还使胆汁成核活性降低。

④定期进餐和增加运动:最近在动物模型中每天用脂类和蛋白质混合物或外源性缩胆囊肽(CCK)刺激胆囊排空,预防胆汁淤滞,明显减少了胆石发生。推荐按时进餐,避免两餐间歇过长,减少胆汁酸肠肝循环的阻断时间。当肝脏分泌胆汁酸时,胆汁泡中胆固醇/磷脂的比值降低。建议三餐之后在临睡前增加一次小餐,缩短一夜的空腹时间。经常排空胆囊,不但促使胆汁酸的循环,还减少胆汁在胆囊中的停留时间。这种饮食方式可能增加了热卡的摄入,有导致肥胖的危险,因此要增加体力活动,促使能量消耗。

(2)高危人群的预防:除了对一般人群进行初级预防以外,还要选择性地对部分即将形成胆石的高危人群进行重点预防。胆石高危人群是指具有形成胆石危险因素的人。流行病学指出,年龄增加、女性、多产妇、有印第安遗传基因的人种、高脂血症等都是危险因素。上海第二医科大学瑞金医院经过以动物、胆石病住院病人以及自然人群为对象的胆石病高危因素预测研究,表明除了年龄、肥胖、高脂血症的特征以外,高危因素还包括血清DCA增加、胆囊收缩减弱、胆囊壁增厚。在所有这些因素中,胆囊形态和功能改变的预测意义最明显。对高危人群的胆石预防,不但需要上述的饮食调节和增加体力活动,还要有计划地给予药物,纠正早期病理变化。熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸)是目前最为有效的降低胆汁胆固醇饱和度的药物,长期服用的费用昂贵,还有可能增加空腹胆囊体积和降低胆囊张力的不利面,临床应用时要注意。对胆囊收缩功能差的可给予CCK等促进胆囊收缩的药物。

2.胆石病的二级预防 胆石病二级预防就是防止无症状的胆石病转化为有症状胆石病。近20年建立和完善了多种胆石非手术疗法,如口服溶石、碎石,口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石联合疗法等,可以去除胆石达到预防目的。在选择治疗方法时,除考虑疗效外,还要考虑选用安全、并发症少的方法。其次要进一步研究无症状胆石自然史,了解转化为症状性胆石的比例和临床特征,以及对胆石出现症状的危险性和非手术治疗或手术治疗出现并发症的风险比,以建立更完善的治疗无症状胆石,实现二级预防的方案。

3.胆石病的三级预防 非手术治疗胆结石在保留有功能胆囊的情况下,存在着胆石复发的问题,因此三级预防的内容是采用初级预防方案,纠正患者体内导致胆石形成的病理基础,避免胆石复发。医生和病人都要认识到非手术治疗后有可能胆石复发,注意定期复查,同时调节饮食类型,避免肥胖,加强身体锻炼。一旦发现胆石前期改变,即胆囊内胆泥形成,就早期予以治疗,可望收到很好的效果。

4.胆石病的四级预防 胆石病的四级预防是治疗症状性胆囊结石,预防胆石并发症。胆石发展到症状性胆石阶段时,逆转到无症状性胆石的可能性极小,而且有发生急性胆囊炎、继发胆管结石、急性胰腺炎和胆囊癌等并发症的危险,预防方法是胆囊切除术。

胆囊结石四级预防的对象,从高危人群到症状性胆石;采用的方法是调整饮食,改变生活方式,非手术和手术治疗。胆石病研究的最终目的是将胆囊结石患者从治疗对象转变为预防对象。随着胆石病流行病学的发展,胆石预防的内容将会日益丰富和完善。

一、手术治疗:(介绍常见的几种手术方法及其适应症和禁忌症)

常用的手术方式有开腹胆囊切除手术和腹腔镜胆囊切除术。

(一)胆囊结石开腹手术

一)适应证:

1、胆囊结石伴急性胆囊炎,发病72h以内,有明确手术指征(化脓性、坏疽性、梗阻性)。

2、慢性胆囊炎反复发作,经非手术治疗无效,超声提示胆囊壁增厚者。

3、有症状的胆囊结石,尤其是易造成嵌顿的小结石。

4、胆囊萎缩已无功能。

5、胆囊内、外瘘,特别是胆囊造口术后的黏液性瘘管。

6、糖尿病病人的胆囊结石。

二)禁忌证:

1、不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛,超声和胆囊造影未发现胆囊异常。

2、梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。

3、严重心、肺、肝、肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。

三)对符合以下情况的急性胆囊炎病人可以先用非手术治疗,待急性期过后施行择期手术。

1、初次发作症状较轻的年轻患者。

2、保守治疗后病情迅速缓解者。

3、临床症状不够典型者。

4、发病已3天以上,无紧急手术指征、保守治疗症状减轻者。

(二)传统的开腹手术分顺行性切除和逆行性切除两种。如遇胆囊三角解剖异常或炎症、水肿、严重粘连不易分离时,亦可采用顺逆结合的方法切除胆囊。

1、顺行性胆囊切除:

(1)显露和处理胆囊管:沿肝十二指肠韧带外缘剪开胆囊颈部左侧的腹膜,仔细分离出胆囊管,距胆总管0.5cm处钳夹切断胆囊管结扎。

(2)处理胆囊动脉:解剖胆囊三角,找到胆囊动脉,注意其与肝右动脉的关系,证实其分布至胆囊后,在靠近胆囊一侧钳夹、切断并结扎,近端双重结扎。

如能清楚辨认局部解剖关系,可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后,再处理胆囊管。这样手术野干净、出血少,可放心牵拉胆囊管,使扭曲盘旋状的胆囊管伸直,容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎,在牵拉胆囊时,很可能撕破或拉断胆囊动脉,引起大出血。

(3)剥除胆囊:在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下,距离肝脏边缘1~1.5cm处,切开胆囊浆膜,如近期有过急性炎症,即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离。如胆囊壁增厚、与周围组织粘连不易剥离时,可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因,再进行分离。分离胆囊时,可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合,切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时,应予结扎、切断,以免术后出血或形成胆瘘。

(4)处理肝脏:剥除胆囊后,胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3~5 min止血。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后,将胆囊窝两侧浆膜用丝线做间断缝合,以防渗血或粘连。但若胆囊窝较宽、浆膜较少时,也不一定做缝合。

2、逆行胆囊切除术:

(1)切开胆囊底部浆膜:用卵圆钳夹住胆囊底部做牵引,在胆囊周边距肝界1 cm处的浆膜下注入少量生理盐水,使浆膜水肿浮起,在该处切开浆膜。

(2)分离胆囊:由胆囊底部开始,在胆囊的浆膜下间隙分离胆囊至体部。分离时的结扎、切断都必须紧靠胆囊壁进行。遇粘连紧密、分离困难,可切开胆囊底,用左手食指伸入胆囊内做引导,在胆囊壁外周进行锐性分离。

(3)显露、结扎胆囊动脉:当分离达胆囊颈部时,在其内上方找到胆囊动脉,在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎,近端双重结扎。

(4)分离、结扎胆囊管:将胆囊颈部夹住向外牵引,分离覆盖的浆膜,找到胆囊管,分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者的关系,在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后,切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎。

(三)腹腔镜胆囊切除术:

腹腔镜胆囊切除术现已成为一种成熟的外科技术,并以创伤小、病人痛苦少、恢复快为特点,为广大病人所接受。1992年中华医学会外科学会胆道外科学组调查了全国3986例腹腔镜胆囊切除手术,手术并发症比开腹手术略高,故应严格掌握手术的适应证、禁忌证,并加强技术训练。

1、适应证:

①有症状的胆囊结石。②有症状的慢性胆囊炎。③直径>3cm的胆囊结石。④充满型胆囊结石。⑤有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。⑥急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。⑦估计病人对手术的耐受良好者。

2、禁忌证:

(1)相对禁忌证有:①结石性胆囊炎急性发作期。②慢性萎缩性结石性胆囊炎。③继发性胆总管结石。④有上腹部手术史。⑤体态肥胖。⑥腹外疝。

(2)绝对禁忌证:①伴有严重并发症的急性胆囊炎,如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。②胆石性急性胰腺炎。③伴有急性胆管炎。④原发性胆总管结石及肝内胆管结石。⑤梗阻性黄疸。⑥胆囊癌。⑦胆囊隆起性病变疑为癌变。⑧肝硬化门静脉高压症。⑨中、后期妊娠。⑩腹腔感染、腹膜炎。其他尚有慢性萎缩性胆囊炎,胆囊小于4.5cm×1.5cm,壁厚>0.5cm(超声测量)。伴有出血性疾病、凝血功能障碍。重要脏器功能不全,难以耐受手术、麻醉,以及安放有心脏起搏器者(禁用电凝、电切)。全身情况差不宜手术或病人已高龄,无胆囊切除的强有力指征,膈疝。

腹腔镜手术的适应证范围随着技术的发展不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。如继发胆总管结石已部分能用腹腔镜手术来解决。在取得必要的经验之后,将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。

(3)主要并发症:

①胆管损伤:胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约10%。应引起足够重视。原因:三角解剖不清而误伤,特别是对常见的胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤,术中没有胆汁外漏,术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。另外,胆囊床往往有较大的迷走胆管,术中电凝不能完全凝固,亦可形成胆漏。胆管损伤的主要表现:为剧烈的上腹疼痛、高热和黄疸。有典型表现者一般在术后得到及时处理;但少数患者仅表现为腹胀、食欲缺乏和低热并进行性加重,对这种病人要密切观察,有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。判断有无胆汁外漏主要靠超声或CT检查,然后在超声或CT引导下细针穿刺或用放射性核素肝胆造影加以证实。

②血管损伤:一类为制造气腹和放套管针时,针尖损伤腹主动脉、髂动脉或肠系膜血管引起的大出血,屡有因套管针穿刺引起死亡的报道。因此在气腹成功后,腹腔镜应将全腹窥视一遍以防遗漏血管损伤;另一类是肝门解剖不清或因胆囊动脉出血误钳夹右肝动脉或肝固有动脉,也有在解剖时将门静脉损伤的报道。曾有一例误夹肝动脉而引起右肝坏死的报道。

③肠损伤:肠损伤多为电凝的误伤,主要是电凝钩没有置于电视监视画面而不被发现,术后出现腹痛、腹胀、发热,引起严重的腹膜炎,其病死率较高。

④术后腹腔内出血:术后腹腔内出血也是腹腔镜手术严重并发症之一,损伤的部位主要是胆囊附近的血管,如肝动脉、门静脉等及脐周穿刺时损伤腹主动脉或腔静脉。表现为失血性休克,腹部隆起,周围循环衰竭。应立即开腹手术止血。

⑤皮下气肿:皮下气肿的原因,一是在制造气腹时,气腹针没有穿透腹壁,高压的二氧化碳进入皮下;二是因皮肤切口小,套管针嵌得很紧而腹膜的戳孔较松弛,手术中二氧化碳气体漏进腹壁皮下层。术后检查可以发现腹部皮下捻发音,一般不用特殊处理。

⑥其他:如切口疝,切口感染以及腹腔脓肿等。

二、其他特殊疗法:

胆囊结石病的非手术治疗,包括溶石、排石、体外冲击波碎石和内镜取石。前3种为非侵袭性的,后1种为侵袭性的。临床实践表明,胆囊结石病的病变位于胆囊,单纯利用上述非手术疗法,对部分患者可暂时去除结石,但不能治愈胆囊本身的病变,远期胆结石复发是不可避免的,故在选用胆囊结石病的非手术治疗时应慎重。

(一)溶石治疗

目前,溶石治疗的主要药物是鹅去氧胆酸(鹅脱氧胆酸)及熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸)。鹅去氧胆酸(鹅脱氧胆酸)(chenodeoxycholic acid,CDCA)是由牛胆汁加工提取而得,其结构与人肝脏生理合成者相同。以胶囊制剂口服,每天250~1000mg,吸收率达80%~90%。吸收后转运至肝脏,在肝脏与甘氨酸和牛黄酸结合,随胆汁分泌至胆道。但鹅去氧胆酸治疗也有副作用,主要副作用有3点:

①血清转氨酶升高,一般为暂时性,很少超过正常的2倍;

②血清胆固醇持续升高;

③大剂量时发生腹泻。

鹅去氧胆酸的用药剂量为:每公斤体重10~20mg/d,则大部分病人的胆汁呈胆固醇非饱和状态,胆汁酸加卵磷脂/胆固醇的比值达到20左右。鹅去氧胆酸的疗程为6个月~2年,适用于多数小粒的胆固醇结石,胆囊尚有收缩功能者,而对大的单个结石效果很差。我国胆结石绝大部分为混合结石,药物治疗效果更差。鹅去氧胆酸治疗的最大问题是停止治疗后胆结石复发,有25%~50%病人复发,往往在3个月后胆结石复发,每年复发率为10%。

熊去氧胆酸其作用优于鹅去氧胆酸,且无鹅去氧胆酸的副作用。二者的作用机制不同,UDCA对胆固醇的生物合成和胆酸生物合成没有抑制作用,可使胆汁中UDCA含量增加。UDCA的副作用少,效果可能较好。UDCA的用量为:每天每公斤体重8~13mg,分3次服用。

鹅去氧胆酸(鹅脱氧胆酸)与熊去氧胆酸各半量联合应用,可加强溶石效力,同时减少各药分别应用时的副作用。

综上所述,鹅去氧胆酸和(或)UDCA只对胆固醇结石有效,仅适用于直径小于1cm的结石,数量可以是单个或多个,结石为透X线者,且胆囊功能良好的病人。持续服药半年到2年有效。由于疗程长,能坚持治疗者不足10%。复发率高,药物有副作用,药价昂贵,使其应用受到限制。近年来,常与冲击波碎石治疗联合使用,成为胆石病系统治疗的组成部分。

(二)体外冲击波碎石(biliary extracorporeal shock waves lithotrity,ESWL)治疗

1、我国于1991年1月召开首届全国胆道体外冲击波碎石学术研讨会,报道已有6357例体外冲击波碎石病例。ESWL治疗胆石病在国内外开展时间不长,影响却较广,目前已出现了自动化程度很高的第三代体外冲击波碎石机。按体外冲击波发生器不同分为3种类型:

①液电冲击波;

②电磁冲击波,应用电磁脉冲发生器的工作原理碎石;

③压电冲击波,是利用反压电效应的原理碎石。

中国首届(1991)胆道ESWL会议制订的适应证,胆囊结石是:①症状性胆囊结石;②口服胆囊造影确定胆囊功能正常;③胆囊阴性结石;④5~25mm单颗或5~15mm的2~5颗结石。

其禁忌证为:①口服胆囊造影胆囊不显影或胆囊位置过高或有畸形致结石定位困难;②阳性结石;③胆囊萎缩或胆囊壁增厚达5 mm以上;④胆囊急性炎症时期;⑤凝血机制有障碍;⑥有心、肺、肝、肾以及十二指肠溃疡病,特别有起搏器者不宜选择行此治疗;⑦妊娠期;⑧碎石3次仍无效者。

2、ESWL的并发症及其预防:常见并发症有胆绞痛,大约1/3病人发生;皮下瘀斑,约14%病人出现;胰腺炎,约1.2%病人发生;此外尚有发热、黄疸、心率失常、胆管炎、黑便、血尿、血丝痰、胆道出血等,严重者有休克发生。为了提高冲击波碎石的安全性,防止副作用的发生,必须严格掌握病例选择,不断提高碎石机的整体性能和工作人员的素质,应当由有经验的外科医师组成治疗小组,指导ESWL治疗。

3、治疗效果评定,包括两部分:即破碎结石最大碎片小于4mm,以及将破碎的结石全部排出,胆囊内经超声检查证明无结石存在,口服胆囊造影证明胆囊功能正常,且临床症状完全消失。

要使破碎的胆石碎片完全排出须借助于:①碎片自然排出;②排石治疗;③溶石治疗。胆囊结石的自然排石率不到1%,要提高ESWL的治愈效果在相当程度上有赖于溶石和排石治疗的进展。

(三)排石治疗

主要是根据一些中药具有增加胆汁分泌、促进胆囊收缩、扩张Oddi括约肌的作用,结合现代医学的认识,形成中西医结合的排石治疗。排石用中药制剂的主药是金钱草、茵陈。其次有大黄、芒硝;西药有硫酸镁,用其利胆及降低Oddi括约肌张力的作用,后一作用在用药40min时为最强。硫酸镁的用量为33%溶液10~20ml,口服3次/d。中西医结合排石疗法有效者主要是胆总管内<1cm的结石,胆囊结石排石率不到10%,排净率更低。胆囊结石排石效果差的原因,在于胆囊管的Heister螺旋瓣阻碍结石排除;结石排至胆管以后,Oddi括约肌的相对狭窄部是又一阻碍,若在该处受阻,则有可能发生梗阻性黄疸或急性胰腺炎。

(四)接触溶石

首先报道经皮胆囊置管,注入溶石剂甲基叔丁醚(methyl ten-butyl ether,MTBE)接触溶石。MTBE能迅速有效地溶解胆固醇结石,其沸点为55.2℃,较乙醚的沸点高,进入人体内不会立即挥发,接触24h左右胆固醇结石可以溶解。

应用条件要求:胆囊结石数量较少、能透X线、胆囊功能良好、无急性炎症。必须注意注药前应尽可能抽尽胆汁,MTBE的比重是0.74,有胆汁存在则分层,会影响溶石效果。MTBE药液应定时更换,以保证有效药液与胆石接触。

综合文献资料,应用此药接触溶石的副作用包括:

①上腹部烧灼痛;

②引起肠炎和溶血,多在药液灌注过快时发生;

③局限性肝实质坏死和出血性肺炎。

动物实验表明,MTBE有极强的溶血作用,并对胆囊黏膜产生急性炎症。因此,用MTBE溶石存在一定的危险,必须十分慎重。MTBE不能用于胆管溶石。到目前为止,溶石药物已报道几十种,讨论较多的溶解胆固醇结石药物还有:复方辛酸甘油单酯、复方橘油合剂等。

总结:胆结石流行病学调查表明,我国胆石类型在大城市和农村富裕地区已经转向胆固醇结石。尽管外科手术能有效治疗胆囊结石病,又有新发展的腹腔镜手术和许多非手术方法供胆石病治疗作选择,然而胆石病仍然是医学和社会上的大问题。胆囊结石病症状反复发作,有并发急性胆囊炎、胆囊积脓、胰腺炎、胆囊癌的危险;手术治疗有可能损伤胆道;胆石病还有一定的死亡率。我国12亿人口按5%计算有6000万患者等待治疗,且每年还不断有新的胆囊结石患者出现。因此解决胆囊结石病的唯一方法是预防。

【护理措施】

(1)非手术治疗及手术前护理:

①心理护理。

②病情观察:若出现生命体征改变,如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等,应警惕感染性休克;若腹痛加重,伴腹膜刺激征,出现黄疸或黄疸加深,提示感染严重;动态监测血常规及有关生化指标,也有助于病情判断。

③卧床休息:取平卧位,有腹膜炎者宜取半卧位。

④解痉止痛:给阿托品、硝酸甘油等;禁用吗啡,因吗啡可引起ODDI括约肌收缩,增加胆道内压力。

⑤改善凝血机制:给维生素K及保肝药物。

⑥饮食与输液:能进食者,给低脂、高热量、高维生素、易消化饮食,肝功能较好者,给高蛋白饮食;不能进食者,给静脉营养。

⑦抗感染:给予抗生素和甲硝唑等。

(2)术后护理

1)体位:LC多采取全麻,故术后返回病房先取平卧位,待血压平稳后改半卧位。6小时后即可起床活动。

2)饮食:LC对腹腔内脏干扰小,一般术后6小时即可进食。如患者有恶心、呕吐等不适。可适当延迟进食。

3)伤口护理:LC在腹部有4个约lcm大小的切口,术后多用邦迪胶布粘贴保护,如无渗血、渗液不需特别处理。

4)并发症的观察和护理:注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸,一旦发现异常,应立即报告医生及时处理。

【饮食护理要点】饮食清淡、易消化、低盐低脂,多食新鲜蔬菜水果,少食高胆固醇食物,忌食生冷、辛辣、厚腻之品。

1,肝都气滞宜 食疏肝解郁之品,如萝卜、金橘、山楂、刀豆、大白菜、芹菜、冬瓜、茴香、橙子等。食疗方:胡椒、砂仁肚(胡椒、砂仁、生姜、大枣、猪肚)。

2,肝胆湿热宜食清胆利湿之品,如李子肉、茯苓、莲子、紫菜、海带等。食疗方:金钱竹叶粥。

3,肝胆脓毒 宜食清热利湿解毒之品,如绿豆、荠菜、高粱、芹菜、苋菜等。食疗方:清煮或炒蚬肉。

胆囊结石属中医“胆胀”、“胁痛”“脾瘅“等范畴。最早出自于《黄帝内经奇病论篇第四十七》帝曰:人有病头痛以数岁不已,此安得之?名为何病?岐伯曰:当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛,齿亦痛,病名曰厥逆。帝曰:善。 帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也;此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也。

帝曰:有病口苦,取阳陵泉,口苦者病名为何?何以得之?岐伯曰:病名曰胆瘅。夫肝者中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢,而口为之苦。治之以胆募俞,治在《阴阳十二官相使》中。

1、间断右上腹或胃脘部隐痛,向右肩背放射,多因生气或油腻餐引发或加重,有时可突发右上腹绞痛(这是因为结石嵌顿所致),食欲不振,大便不爽,舌红苔白,脉弦。

2、起病急,右上腹或胃脘疼痛向右肩背放射,不思,进食则腹痛加重,或呕吐,发热,或有寒战,有时出现黄疸,尿少色黄,大结。

3、胃脘区剧痛,甚至痛遍全腹,高热不退,黄疸,便秘;腹胀而满,拒按,寒战高热或寒热往来,身目黄染,甚者神昏谵语,四肢厥冷,舌红绛,苔黄燥,脉滑数。

病机:凡情志不遂、饮食不节、中焦湿热等均可导致肝胆气滞,湿热壅阻。胆为中清之腑,以通为用,急性胆囊炎多系湿热之邪侵袭肝胆,使肝脏疏泄和胆腑通降功能失权,气血阻滞,不通则痛。湿热熏蒸肝胆,胆汁不循常道,浸淫肌肤而发黄,湿热阻滞中焦,胃失和降则恶心、呕吐。具体如下:1. 情志不遂情志抑郁或暴怒伤肝,肝胆气滞,疏泄不利,气阻络痹,而致胁痛。如《匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》说“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。” 2. 饮食不节过食肥甘或暴饮暴食,以致湿热之邪蕴结于肝胆,使肝胆失于疏泄条达,而引起胁痛。

参考西医检查

一、肝郁气滞型

临床表现:右胁胀痛或窜痛,脘闷嗳气,症状常随情志之变动而增减,可伴咽干、口苦、纳少、大便干结或黏滞不爽;偶有绞痛发作;多在短时间内缓解。舌淡红或舌边略赤,苔薄白或淡黄,脉弦。

病机分析:情志失和,肝气郁结,木失条达,胁络不畅,故见胁肋胀痛或窜痛;肝气犯脾,可见脘闷嗳气、纳少;情志与气之郁结关系密切,故症状常随情志之变动而增减。胆气上逆则咽干、口苦;腑气不畅,可有便于或黏滞不爽;无内热故舌淡红,苔薄白,若肝郁化热则可见舌边赤,苔淡黄,脉弦为肝郁之征。此型为胆囊结石之静止期,多兼有较轻的慢性胆囊炎症。

二、痰浊瘀积型

临床表现:脘腹满闷,肢体沉重,口淡不渴或渴不多饮,大便溏薄或黏滞不爽,胆区略胀或无明显症状。多为形体肥胖、嗜酒或喜食肥甘厚味及体力活动较少者。舌体胖大,苔厚腻,脉沉弦或濡滑。

病机分析:胖人多湿多痰,痰浊瘀阻,胃失和降,故脘腹满闷;痰属阴邪,故口淡不渴;湿瘀不化,则津不上承,故口干但不欲多饮;痰湿阻中,脾失健运,则大便稀溏,痰阻则肠腑气滞,大便不爽。此型为胆囊结石的静止期,部分患者可以完全没有胆区之症状。

三、瘀血阻络型

临床表现:胁肋刺痛,痛处不移,入夜尤甚或常有绞痛,胆区压痛;腹胀纳呆,口干不欲多饮,皮肤粗糙,手足心热,大便秘结,面色晦黯。唇舌紫黯或有瘀斑、瘀点,苔薄,脉弦细或细涩。

病机分析:病久不愈或反复发作,“久痛入络”导致瘀血阻络而胁肋刺痛;瘀血为有形之邪,故痛有定处而拒按,若结石阻于胆囊管则发生绞痛。血瘀气必滞,脾胃气滞则腹胀纳呆,血不上奉则口干,肠无血润则便秘,血不上荣而面色晦黯,皮肤失养而粗糙,入夜血行迟缓则瘀更甚,故疼痛加重。血瘀化热可致手足心热。唇舌色黯,瘀斑、瘀点,脉涩皆血瘀之征。此型一部分属于静止期,一部分属于发作期,临床症状差异很大。

四、湿热蕴结型

临床表现:胁肋胀痛、灼痛,甚或绞痛,胆区压痛明显;脘腹胀满,恶心或呕吐,口干口苦,渴不多饮,纳少厌油,肢体困重,倦怠乏力,大便干结或黏滞不爽,小便黄赤;可有发热,偶有黄疸。舌红,苔黄滑或黄腻,脉弦滑或濡数。部分胆囊结石患者可伴恶寒、发热、身痛等表证,脉浮数或弦数。

病机分析:外感湿热或饮食内伤,导致湿热蕴结,阻滞胁络,故胁肋胀痛或灼痛;湿热熏蒸而口干口苦;湿遏气机故脘腹胀满,因有湿邪故渴不多饮,湿性重浊故肢体困重,倦怠乏力。感外邪者,可见恶寒、发热之表证。若结石阻于胆囊管则可引起绞痛。偶有胆汁受阻外溢而出现黄疸。此型多为胆囊结石的发作期,常伴有细菌感染。

五、实热脓毒型

临床表现:右胁灼热疼痛或绞痛,胆区拒按,发热或高热,口渴引饮或烦躁不安,口苦纳呆,厌油,恶心呕吐,大便秘结,小便短赤,甚有目黄、身黄。严重者可有上腹或全腹剧痛,甚或见神昏、厥逆等危象。舌红,苔黄欠润或黄厚干腻,脉弦数。

病机分析:外邪入里化热,或湿邪化热,热势鸱张,故发热或高热。热扰神明,则烦躁不安;火郁肝胆,故胁肋灼热、疼痛或剧痛;火热熏蒸,故口干口苦而烦渴;木火犯土,胃气上逆,故恶心呕吐而厌油;津液被灼则便秘、溲赤;胆汁受邪迫而外溢则出现目黄、身黄;若热毒甚,胆囊腐而溃烂,脓毒弥漫,则疼痛可以延及上腹或全腹,甚可出现神昏、厥逆等危象。此型为胆囊结石的发作期,伴有明显感染,甚可导致胆囊坏疽、穿孔等严重并发症。

六、正虚邪恋型

《素问.通评虚实论》日:“邪气盛则实,精气夺则虚。”说明:实主要指邪气之盛,虚主要指正气不足,在邪正斗争的过程中,或病邪伤正,或正气本虚无力驱邪,常可导致虚实错杂的病症。结石的存在是“邪恋”,正气不足为正虚。胆囊结石之虚证,常见者有气虚、阴虚及气阴两虚。

(一)气虚型

临床表现:胁痛隐隐或仅有坠胀感觉或无胆区之症状。倦怠乏力,纳少腹胀,口淡不渴,不喜生冷食物,便溏或遇冷腹泻,劳累加重。舌淡或淡红有齿痕,苔薄白或略滑腻,脉沉细或细弦。

病机分析:久病不愈,木病克土,或素本脾虚,土虚木郁,故胁痛隐隐而张;脾失健运,故腹胀、纳少、便溏或遇冷则泻,口淡不渴;中气虚则坠,气血不足故倦怠乏力,劳累加重。舌有齿痕苔滑腻脉沉细,为脾虚有湿之征。

(二)阴虚型

临床表现:胁肋隐痛,绵绵不休,面色潮红,口干咽燥,反酸吐苦,五心烦热,自觉发热或时有低热;头晕目涩,耳鸣多梦,遇怒加重,便干溲黄。舌红,少苔,脉细弦:

病机分析:郁热伤阴或久病体虚,阴血亏损不能濡养胁络,不荣则痛,故胁肋隐痛,绵绵不休;肝阳犯胃而反酸吐苦;阴虚生内热,故五心烦热或时有低热;虚热上熏,则面色潮红、口干咽燥;阴血不能上荣,故头晕目涩;阴虚阳浮则耳鸣,肝热则多梦;怒则肝气盛而伤阴,故病情加重。肠不得润而便干,阴津不足则尿黄。舌红少苔、脉细弦,均为肝肾阴虚之征。

(三)气阴两虚型

临床表现:胁肋隐痛,倦怠乏力,气短懒言,纳少腹胀,头晕耳鸣,口干咽燥,五心烦热,少寐多梦,生气或劳累加重。舌瘦淡红,苔薄,脉沉细。

病机分析:久病或反复发作,导致气阴两虚,胁络失养故隐隐作痛;气虚,故倦怠乏力,气短懒言;运化无力,故腹胀纳少;阴虚则阳亢,故头晕耳鸣,五心烦热,少寐多梦;阴津不足,故口干咽燥;虚不耐劳,故劳累加重;怒则肝气盛更显阴虚,故亦加重。舌瘦淡红,脉沉细均为气阴不足之征。

与以下疾病相鉴别:

1、慢性胃炎:主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要,可发现胃黏膜水肿、充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大,或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。

2、消化性溃疡:有溃疡病史,上腹痛与饮食规律性有关,而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重,特别进高脂肪食物。溃疡病常于春秋季节急性发作,而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。

3、胃神经官能症:虽有长期反复发作病史,但与进食油腻无明显关系,往往与情绪波动关系密切。常有神经性呕吐,每于进食后突然发生呕吐,一般无恶心,呕吐量不多且不费力,吐后即可进食,不影响食欲及食量。本病常伴有全身性神经官能症状,用暗示疗法可使症状缓解,鉴别不难。

4、胃下垂:本病可有肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加重,卧位时症状减轻,立位检查可见中下腹部胀满,而上腹部空虚,有时可见胃型并可有振水音,钡餐检查可明确诊断。

5、肾下垂:常有食欲不佳、恶心呕吐等症状,并以右侧多见,但其右侧上腹及腰部疼痛于站立及行走时加重,可出现绞痛,并向下腹部放射。体格检查时分别于卧位、坐位及立位触诊,如发现右上腹肿物因体位改变而移位则对鉴别有意义,卧位及立位肾X线平片及静脉尿路造影有助于诊断。

6、迁延性肝炎及慢性肝炎:本病有急性肝炎病史,尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状,可有肝大及肝功不良,并在慢性肝炎可出现脾大,蜘蛛痣及肝掌,B超检查胆囊功能良好。

7、慢性胰腺炎:常为急性胰腺炎的后遗症,其上腹痛向左肩背部放射,X线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石,纤维十二指肠镜检查及逆行胆胰管造影对诊断慢性胰腺炎有一定价值。

8、胆囊癌:本病可合并有胆囊结石。本病病史短,病情发展快,很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织,故多出现持续性黄疸。右上腹痛为持续性,症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块,B超及CT检查可帮助诊断。

9、肝癌:原发性肝癌如出现右上腹或上腹痛多已较晚,此时常可触及肿大并有结节的肝脏。B超检查,放射性核素扫描及CT检查分别可发现肝脏有肿瘤图像及放射缺损或密度减低区,甲胎蛋白阳性。

1.去除急性胆囊炎发作的诱因,如精神刺激、饮酒、饮食不节等。

2.急性发作期应卧床休息。平时加强锻炼,增强体质。

3.饮食原则:减少食量,以素菜为主,忌食油腻之品。严重者应禁食。

4.平时保持大便通畅也是防止急性胆囊炎发作的要点之一。

5.合并胆石症者,胆囊切除术是根治方法。

一般以辨证治疗为主,采用综合疗法,伴较重感染者配合抗生素药物,伴严重并发症者配合胆囊结石的手术疗法。

一、肝郁气滞型

临床表现:右胁胀痛或窜痛,脘闷嗳气,症状常随情志之变动而增减,可伴咽干、口苦、纳少、大便干结或黏滞不爽;偶有绞痛发作;多在短时间内缓解。舌淡红或舌边略赤,苔薄白或淡黄,脉弦。

病机分析:情志失和,肝气郁结,木失条达,胁络不畅,故见胁肋胀痛或窜痛;肝气犯脾,可见脘闷嗳气、纳少;情志与气之郁结关系密切,故症状常随情志之变动而增减。胆气上逆则咽干、口苦;腑气不畅,可有便于或黏滞不爽;无内热故舌淡红,苔薄白,若肝郁化热则可见舌边赤,苔淡黄,脉弦为肝郁之征。此型为胆囊结石之静止期,多兼有较轻的慢性胆囊炎症。

治法:宜疏肝理气,利胆排石。

中药汤剂:胆囊结石的治疗常用四四承气汤加减。

方解:此方由四逆散、四金合调胃承气汤组成。用柴胡、白芍、枳实、疏肝郁、开气滞;金钱草、郁金、鸡内金、海金沙利胆排石、溶石;六腑以通为用,腑泻则胆泻,借大黄、芒硝通腑泻下之力,以加强“四金”利胆排石之效。甘草调和诸药,配白芍缓急止痛,柔肝以和脾。

加减:痛重者加延胡索、川楝子以活血行气止痛;情志不畅者,加合欢皮以助郁金解郁活血止痛;反酸、胃痛者加牡蛎以平肝制酸;纳呆者加山楂以消食开胃。大黄、芒硝之用量,以服药后大便偏稀,每日1~2次为宜。胆囊结石的治疗亦可选胆道排石汤1号、胆道排石汤5号、清胆行气汤加减。

针灸:取足临泣、期门、行间、阳陵泉。以疏肝郁,理气血,清热利胆。每日或隔日1次,15次为1疗程。

(4)耳穴贴压:取胰胆、肝、耳迷根、十二指肠、交感、胃、脾。胰胆、肝与十二指肠能行气解郁,增加胆汁分泌,加强胆囊收缩,配合耳迷根与交感,更增强了利胆排石之功效。脾、胃穴健脾和胃,以消除消化不良之症状。每天揉按3~4次,3天换另i耳,10次为I疗程。

(5)推按运经仪:先服中药汤剂,1小时后进高脂餐(煎鸡蛋或猪蹄、羊蹄),再15分钟左右进行治疗。一般先用平板电极进行程序治疗,3~5次以后改用手柄电极循经推按。程序治疗可选:肩井(右)、期门(右)、胆囊穴(右),公共电极置于胆囊底部之位置。每日或隔日1次,15次为I疗程。胆囊结石的预防定期作B超检查了解结石之动态。

二、痰浊瘀积型

临床表现:脘腹满闷,肢体沉重,口淡不渴或渴不多饮,大便溏薄或黏滞不爽,胆区略胀或无明显症状。多为形体肥胖、嗜酒或喜食肥甘厚味及体力活动较少者。舌体胖大,苔厚腻,脉沉弦或濡滑。

病机分析:胖人多湿多痰,痰浊瘀阻,胃失和降,故脘腹满闷;痰属阴邪,故口淡不渴;湿瘀不化,则津不上承,故口干但不欲多饮;痰湿阻中,脾失健运,则大便稀溏,痰阻则肠腑气滞,大便不爽。此型为胆囊结石的静止期,部分患者可以完全没有胆区之症状。

治法:宜豁痰化浊,利胆排石。

中药汤剂:常选用豁痰排石汤加减。

方解:本方由导痰汤合小承气汤加味而成。胆囊结石的治疗用半夏、南星、燥湿化痰,开顽痰之胶结;枳实、陈皮行气开郁,使气顺而痰消;苍术、茯苓健脾祛湿,使湿无所聚,则痰无由生;大黄、厚朴、山楂、金钱草通腑除湿,利胆排石;甘草调和诸药。共奏豁痰化浊,利胆排石之功。

加减:纳呆食少者,加鸡内金、白芥子以开胃豁痰,兼有溶石之效。伴有血瘀者,加郁金、丹参以活血化瘀并能松弛括约肌。泄泻而腹凉者去大黄,加姜黄、明矾以溶石止泻。亦可用化痰软坚方,温胆汤合硝石矾石散,加减治疗。

针灸:取肩井、章门、足三里、阴陵泉。以疏肝健脾,消积化滞,祛湿除痰。每日或隔日1次,留针20分钟,1月为1疗程。

耳穴贴压:取胰胆、三焦、小肠、艇角、肝、脾、内分泌:以健脾利湿,行气化瘀,降低血脂。先贴一耳,每天按压3-4次,3天后换另一耳,10次为1疗程。

推按运经仪:以程序治疗为主,可选肩井(右)、章门(右)、足三里(右),公共电极置于胆囊底部。操作方法同肝郁气滞型。

三、瘀血阻络型

临床表现:胁肋刺痛,痛处不移,入夜尤甚或常有绞痛,胆区压痛;腹胀纳呆,口干不欲多饮,皮肤粗糙,手足心热,大便秘结,面色晦黯。唇舌紫黯或有瘀斑、瘀点,苔薄,脉弦细或细涩。

病机分析:病久不愈或反复发作,“久痛入络”导致瘀血阻络而胁肋刺痛;瘀血为有形之邪,故痛有定处而拒按,若结石阻于胆囊管则发生绞痛。血瘀气必滞,脾胃气滞则腹胀纳呆,血不上奉则口干,肠无血润则便秘,血不上荣而面色晦黯,皮肤失养而粗糙,入夜血行迟缓则瘀更甚,故疼痛加重。血瘀化热可致手足心热。唇舌色黯,瘀斑、瘀点,脉涩皆血瘀之征。此型一部分属于静止期,一部分属于发作期,临床症状差异很大。

治法:宜活血化瘀,利胆溶石。此型患者,胆囊之收缩功能多有明显降低或者结石与胆囊壁粘连,结石很难排出,因而以溶石治疗为主。若经过胆囊结石的治疗,胆囊收缩功能恢复且结石与囊壁无粘连者则可采用排石疗法。

中药汤剂:常选用复元活血汤加减。

方解:柴胡疏肝胆之气,山甲破瘀阻之血;桃仁、红花祛瘀生新,当归、花粉活血、润燥;重用大黄荡涤瘀阻,除败血而通便;用甘草调和诸药,缓挛急而止痛。使瘀血去,新血生,气血调畅,则疼痛缓解。

加减:胆囊结石的治疗加金钱草、郁金、鸡内金以利胆溶石;加延胡索、川楝子以行气、活血而止痛;加山楂以化瘀、开胃而消胀。若大便不干可去花粉、桃仁,改大黄为酒大黄以缓泻下之力;加黄芪补气,助活血药获益气化瘀之功。亦可选膈下逐瘀汤、化瘀舒胆汤等加减治疗。

针灸:取足三里、阳陵泉、三阴交。以疏肝利胆,健脾和胃,理气活血,通经活络。每日或隔日1次,留针20分钟,1月为1疗程。若同时应用穴位注射者,将足三里和阳陵泉改为章门和脾俞穴。

耳穴贴压:取胰胆、肝、交感、十二指肠、耳背肝、耳迷根、脾。诸穴合用有疏肝利胆,健脾益气,活血化瘀,通经止痛之功效。先贴一耳,每日按压3~4次,3天后,换贴另一耳,10次为1疗程。

穴位注射:丹参注射液4rrIl注射于阳陵泉(双)各2rIll与足三里(双)交替,每日各1次,1月为1疗程。

推按运经仪:本型以平板电极进行胆囊结石的程序治疗为主,待胆囊收缩功能恢复,胆道炎症基本痊愈之后,再以手柄电极进行推按治疗。取章门(右)、肩井(右)、胆俞(右),公共电极置于胆囊底部。操作方法同前两型。

四、湿热蕴结型

临床表现:胁肋胀痛、灼痛,甚或绞痛,胆区压痛明显;脘腹胀满,恶心或呕吐,口干口苦,渴不多饮,纳少厌油,肢体困重,倦怠乏力,大便干结或黏滞不爽,小便黄赤;可有发热,偶有黄疸。舌红,苔黄滑或黄腻,脉弦滑或濡数。部分胆囊结石患者可伴恶寒、发热、身痛等表证,脉浮数或弦数。

病机分析:外感湿热或饮食内伤,导致湿热蕴结,阻滞胁络,故胁肋胀痛或灼痛;湿热熏蒸而口干口苦;湿遏气机故脘腹胀满,因有湿邪故渴不多饮,湿性重浊故肢体困重,倦怠乏力。感外邪者,可见恶寒、发热之表证。若结石阻于胆囊管则可引起绞痛。偶有胆汁受阻外溢而出现黄疸。此型多为胆囊结石的发作期,常伴有细菌感染。

治疗:宜清热祛湿,利胆排石。

中药汤剂:胆囊结石的治疗常用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。

方解:柴胡与黄芩相配,疏肝、清热、燥湿;大黄同枳实为伍,开结、通腑、泻热;半夏降逆以和胃,白芍平肝以安脾;栀子清热除烦,茵陈利胆退黄。诸药合用使郁解、热清、湿除、胆利,则湿热蕴结之症状可以缓解。

加减:加芒硝助大黄、枳实通腑泻热之力,并增强利胆排石之功。恶寒、发热者,重用柴胡以解表,再加蒲公英,金银花以清热解毒。胁痛甚者加延胡索、川楝子以活血、行气、止痛,加郁金、金钱草以解郁、利胆、溶石。亦可选用排石汤6号、清热利湿汤、龙胆泻肝汤等加减治疗。

针灸:取阳陵泉、支沟、肝俞以清利湿热,疏肝利胆,通腑气,利胸胁。胆囊结石的治疗用泻法,留针20分钟,每日1次,10次为1疗程。

耳穴贴压:取胰胆、十二指肠、艇中、肝、耳背肝、耳迷根、口。以清热利湿,泻火解毒,疏肝利胆,解郁止痛。先压一耳,每日按压3~4次,采用较强刺激,3天改换另一耳,10次为1疗程。

穴位注射:用双黄连40mg,溶于4ml注射用水中,注射于双侧胆囊穴各2ml,每日1次,7天为1个疗程。

推按运经仪:用平板电极作程序治疗。可选胆俞(右)、期门(右)、阳陵泉(右),公共电极置于胆囊底之位置,操作方法同前。

五、实热脓毒型

临床表现:右胁灼热疼痛或绞痛,胆区拒按,发热或高热,口渴引饮或烦躁不安,口苦纳呆,厌油,恶心呕吐,大便秘结,小便短赤,甚有目黄、身黄。严重者可有上腹或全腹剧痛,甚或见神昏、厥逆等危象。舌红,苔黄欠润或黄厚干腻,脉弦数。

病机分析:外邪入里化热,或湿邪化热,热势鸱张,故发热或高热。热扰神明,则烦躁不安;火郁肝胆,故胁肋灼热、疼痛或剧痛;火热熏蒸,故口干口苦而烦渴;木火犯土,胃气上逆,故恶心呕吐而厌油;津液被灼则便秘、溲赤;胆汁受邪迫而外溢则出现目黄、身黄;若热毒甚,胆囊腐而溃烂,脓毒弥漫,则疼痛可以延及上腹或全腹,甚可出现神昏、厥逆等危象。此型为胆囊结石的发作期,伴有明显感染,甚可导致胆囊坏疽、穿孔等严重并发症。

中药汤剂:常用胆道排石汤2号加减。

方解:大黄合枳实、芒硝通腑泻下,使热毒随大便而去,配茵陈、金钱草清热退黄,共奏利胆排石之功;木香、郁金行气、活血,缓解胆管之痉挛而止痛,配连翘、金银花清热解毒,共获清热退热、解痉止痛之效。

加减:加栀子、黄芩、蒲公英以加强清热解毒、利胆之力;加川楝子、延胡索以增强行气活血、止痛之功。亦可选用遵义胆道排石汤、复方大承气汤(大连医学院方)、清胆汤(湖北中医学院附院方)等加减治疗。

针灸:取行间、胆俞、肝俞、阳陵泉。胆囊结石的治疗合用有清热解毒,利胆退黄,平肝熄风之功用。用泻法,留针20分钟,每日1次,10次为1疗程。

耳穴贴压:取胰胆、肝、耳迷根、十二指肠、口、耳尖、轮2。合用具有清热解毒,疏肝利胆,泻火退热,镇静止痛之作用。双耳同压,用强刺激,每日按压4次,两天后改为一耳,再两天换另一耳,5次为1疗程。(7)穴位注射:用双黄连40mg,溶于4ml注射用水中,注射于双侧胆囊穴各2ml,每日1次,7天为1疗程。

推按运经仪:此型宜用平板电极行程序治疗,以清热解毒,利胆消炎为主要目的。可选用期门(右)、胆俞(右)、肝俞(右),公共电极置阳陵泉(右)。此四穴合用具有清热解毒,行气活血,泻肝胆,利湿热之功效。对疼痛剧烈或绞痛者,可用点穴电极(点穴笔)点足三里(左)、胆囊穴(右),或肝俞(右)、胆俞(左),一般数分钟即可生效。本型初起尚可作推按排石之治疗,稍迟则恐有胆囊坏疽,不宜作推按排石之治疗,以免引起胆囊穿孔。

六、正虚邪恋型

《素问.通评虚实论》日:“邪气盛则实,精气夺则虚。”说明:实主要指邪气之盛,虚主要指正气不足,在邪正斗争的过程中,或病邪伤正,或正气本虚无力驱邪,常可导致虚实错杂的病症。结石的存在是“邪恋”,正气不足为正虚。胆囊结石之虚证,常见者有气虚、阴虚及气阴两虚。

(一)气虚型

临床表现:胁痛隐隐或仅有坠胀感觉或无胆区之症状。倦怠乏力,纳少腹胀,口淡不渴,不喜生冷食物,便溏或遇冷腹泻,劳累加重。舌淡或淡红有齿痕,苔薄白或略滑腻,脉沉细或细弦。

病机分析:久病不愈,木病克土,或素本脾虚,土虚木郁,故胁痛隐隐而张;脾失健运,故腹胀、纳少、便溏或遇冷则泻,口淡不渴;中气虚则坠,气血不足故倦怠乏力,劳累加重。舌有齿痕苔滑腻脉沉细,为脾虚有湿之征。

中药汤剂:常选用柴芍六君加三金汤。

方解:以柴胡、白芍、疏肝解郁,六君子益气健脾和胃,三金利胆溶石。加减:加黄芪以增强益气之力,纳少者加山楂、鸡内金开胃溶石。亦可选归芍六君子汤、健脾利胆汤、升阳益胃汤、逍遥散等加减治疗。

其他药物:①补中益气丸合华砂利胆丸。②香砂六君子丸合胆乐片。③熊去氧胆酸等。

针灸:取三阴交、章门、足三里、脾俞。以上穴位有健脾和胃,消积化滞,通经络,助运化,调和气血,扶正培元之功效。用补法,留针20分钟,每日或隔日1次,15次为1疗程。

耳穴贴压:取脾、胃、腹、十二指肠、小肠、胰胆。诸穴合用有补中益气,健脾和胃,疏肝利胆之作用。胆囊结石的治疗先压一侧耳穴,轻轻揉按,每日3次,3天后换另一侧,10次为1疗程。

推按运经仪:用平板电极进行程序治疗。选脾俞(右)、足三里(右)、三阴交(右),公共电极置胆囊底之位置。每日或隔日1次,15次为1疗程。

(二)阴虚型

临床表现:胁肋隐痛,绵绵不休,面色潮红,口干咽燥,反酸吐苦,五心烦热,自觉发热或时有低热;头晕目涩,耳鸣多梦,遇怒加重,便干溲黄。舌红,少苔,脉细弦:

病机分析:郁热伤阴或久病体虚,阴血亏损不能濡养胁络,不荣则痛,故胁肋隐痛,绵绵不休;肝阳犯胃而反酸吐苦;阴虚生内热,故五心烦热或时有低热;虚热上熏,则面色潮红、口干咽燥;阴血不能上荣,故头晕目涩;阴虚阳浮则耳鸣,肝热则多梦;怒则肝气盛而伤阴,故病情加重。肠不得润而便干,阴津不足则尿黄。舌红少苔、脉细弦,均为肝肾阴虚之征。

治宜:滋养肝肾,利胆排石。

中药汤剂:常选加味一贯煎治疗。

方解:胆囊结石的治疗重用生地滋阴养血以补肝肾,辅以沙参、麦冬、当归、枸杞子益阴而柔肝,佐以川楝子疏肝理气而止痛;蒲公英清热利胆,牡蛎平肝制酸,鸡内金、郁金、金钱草利胆、溶石、排石。

加减:口苦心烦加知母以清热除烦;低热加金银花、茵陈以清热利胆。亦可选用柔肝煎、毒胆汤、滋水清肝饮等加减治疗。

其他药物:①杞菊地黄丸合华砂利胆丸;②麦味地黄丸合益胆片;③知柏地黄丸合舒胆片(适于阴虚而内热较明显者)。

针灸:取三阴交、肾俞、期门、腕骨。用补法,以疏肝胆,益脾肾,生津液,调气血。留针20分钟,每日1次,15次为1疗程。

耳穴贴压:取肾、渴点、胰胆、交感、耳迷根。诸穴合用有疏肝利胆,补益肝肾,滋阴潜阳,清热生津之功效。先贴一耳,用较轻手法揉按,每日3次,3天换另一耳,10次为1疗程。

推按运经仪:以程序治疗为主,选三阴交(右)、肾俞(右)、肝俞(右),公共电极置胆囊底部之位置。操作方法同前。

(三)气阴两虚型

临床表现:胁肋隐痛,倦怠乏力,气短懒言,纳少腹胀,头晕耳鸣,口干咽燥,五心烦热,少寐多梦,生气或劳累加重。舌瘦淡红,苔薄,脉沉细。

病机分析:久病或反复发作,导致气阴两虚,胁络失养故隐隐作痛;气虚,故倦怠乏力,气短懒言;运化无力,故腹胀纳少;阴虚则阳亢,故头晕耳鸣,五心烦热,少寐多梦;阴津不足,故口干咽燥;虚不耐劳,故劳累加重;怒则肝气盛更显阴虚,故亦加重。舌瘦淡红,脉沉细均为气阴不足之征。

治宜:益气养阴,利胆溶石。

中药汤剂:胆囊结石的治疗可选益气养阴汤加减。

方解:用黄芪、党参补中益气以培土,配枳实、厚朴开结行气以调中;熟地、枸杞养阴益精以滋肝肾,配当归、白芍、沙参、石斛养血滋阴以柔肝。加减:加蒲公英、金钱草以清热利胆,加鸡内金、郁金以消食、溶石。亦可选用一贯煎加党参、黄芪或养阴利胆汤等加减治疗。

其他药物:参麦饮合益胆片、生脉散合胆乐胶囊等。

针灸:取足三里、肾俞、三阴交、期门等穴=用补法,以益气健脾和血通络,补益肝肾,消积化滞。

耳穴贴压:选胰胆、交感、耳迷根、脾、肾、十二指肠,以益气健脾,补益肝肾,疏肝利胆,活络止痛。方法同前。

推按运经仪:以程序治疗为主,取足三里(右)、三阴交(右)、胆俞(右)、公共电极置胆囊底部。方法同前。

一、饮食

(一)宜吃食物

1、选择鱼、瘦肉、奶类、豆制品等含优质蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物,控制动物肝、肾、脑或鱼于等食品摄入。

2、保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜,可提供必要的维生素和适量纤维素,更应保证。酸奶、山植、糙米等食物也对病人有利。

3、多喝水,不憋尿。不要憋尿,多喝多尿有助于细菌、致癌物质和易结石物质快速排出体外,减轻肾脏和膀胱受害的机会。

4、吃利胆食物青菜、菠菜、笋、洋葱、番茄、四季豆、玉米、青椒、南瓜、红皮萝卜、莲藕都有不同程度的溶石作用。日本研究者还发现,生姜所含的姜酚能抑制前列腺素的合成,相对减少胆汁中黏蛋白的形成,有很强的利胆作用。多吃这些食物均有益于防止胆结石形成。

5、多吃富含纤维素的食物含纤维素较多的食物可以刺激肠蠕动,并刺激胆汁流入肠腔,防止胆汁淤积。含纤维素较多的食物有蔬菜、水果、粗杂粮等。

6、吃含维生素A的食物含维生素A丰富的食物能防止胆囊上皮细胞脱落,形成结石,也能帮助消化吸收脂肪,应经常食用。含维生素A较多的食物有玉米、乳制品、鱼类、西红柿、胡萝卜等。

(二)禁忌食物

1、少喝啤酒

有人认为啤酒能利尿,可防止尿结石的发生。其实,酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸、乌核苷酸和嘌呤核苷酸等酸性物质,他们相互所用,可使人体内的尿酸增加,成为肾结石的重要诱因。

2、肉类、动物内脏要少吃

控制肉类和动物内脏的摄入量,因为肉类代谢产生尿酸,动物内脏是高嘌呤食物,分解代谢也会产生高血尿酸,而尿酸是形成结石的成份。因此,日常饮食应以素食为主,多食含纤维素丰富的食品。

3、少吃食盐

太咸的饮食会加重肾脏的工作负担,而盐和钙在体内具有协同作用,并可以干扰预防和治疗肾结石药物的代谢过程。食盐每天的摄入量应小于5克。

4、慎食菠菜

据统计,90%以上的结石都含钙,而草酸钙结石者约占87.5%。如果食物中草酸盐摄人量过多,尿液中的草酸钙又处于过饱和状态,多余的草酸钙晶体就可能从尿中析出而形成结石。在食物中,含草酸盐最高的是菠菜,而菠菜又是人们常吃的蔬菜之一。

5、睡前别喝牛奶

由于牛奶中含钙较多,而结石中大部分都含有钙盐。结石形成的最危险因素是钙在尿中浓度短时间突然增高。饮牛奶后2~3小时,正是钙通过肾脏排除的高峰,如此时正处于睡眠状态,尿液浓缩,钙通过肾脏较多,故易形成结石。

6、不宜多吃糖

服糖后尿中的钙离子浓度、草酸及尿的酸度均会增加,尿酸度增加,可使尿酸钙、草酸钙易于沉淀,促使结石形成。

7、忌食辣椒、咖喱、芥菜等具有强烈刺激性的食物,忌酒及咖啡、浓茶。

二、药膳调理:

1.金钱芦根茶:

组成:鲜芦根100克(干品30克),金钱草25克,茉莉花6克。

制法:取芦根、金钱草加水大火煮沸后,小火再煎20分钟,去渣取煎液,盛入保温瓶中。将茉莉花放入茶杯,冲入芦根煎液,加盖焖泡5分钟即代茶饮。

功效:本茶有溶石作用,对胆石较大或泥沙状结石,都可逐渐溶解。芦根含天门冬酰胺、苡仁素,能溶解胆结石。配茉莉花的芬芳,可疏肝利胆,以利于结石排出。

2.牛奶芝麻羹:

组成:鲜牛奶200克,鸡内金粉10克,芝麻酱5克,面粉20克,白糖10克。

制法:将面粉、鸡内金粉调成糊;锅中加水50毫升,加入牛奶煮沸后,渐渐加入粉糊并不断搅拌,再放入芝麻酱煮开,加入白糖即成。代早餐食用。

功效:本方可预防胆石症。牛奶可刺激胆囊收缩,使胆囊排空,减少结石的形成。芝麻酱有利胆、润滑胆管的作用,可促使小结石排出。对于长期不吃早餐、胆汁蓄积在胆囊未及时排出,易形成胆结石者,宜以此羹代早餐,可防止胆石症发生。

3.土豆柠檬生汁:

组成:鲜土豆250克,鲜柠檬100克,金银花20克,蜂蜜适量。

制法:金银花煎汁备用;取新鲜土豆(未发芽无青皮者)洗净、去皮、切碎,放入果汁机中榨取汁液备用;取鲜柠檬挤出汁备用;三者调兑,加入蜂蜜调味即成。

功效:本方有疏肝利胆、溶石消炎的功效,对胆石症一定疗效。土豆含有天然消炎成分,柠檬含柠檬烯,可溶解胆石、疏通胆管。

4.蒲公英汤:

组成:蒲公英30克,金钱草30克,枳实15克,生大黄粉3克,鸡内金粉 15克,生姜5克,大枣10枚,蜂蜜适量。

制法:蒲公英、枳实、金钱草、大枣、生姜五味水煎,去渣取煎液。每次取煎液100毫升,加蜂蜜调味,送服鸡内金粉5克和生大黄粉1克,每日3次,饭后服。

功效:本方有清热解毒、利胆排石的功效。蒲公英、生大黄能抗菌消炎,治疗胆道感染;大黄配金钱草、鸡内金还能利胆排石。适宜胆囊炎、胆石症反复发作者,特别是用西药抗菌素效果不佳者。

5.三金炖瘦肉:

组成:金钱草鲜品40克(干品 20克),金银花鲜品30克(干品15克),鸡内金(中药店有售)50克,瘦猪肉 200克,黄酒适量。

制法:肉洗净切小块,金钱草、金银花用纱布包好冷水浸泡,加鸡内金、黄酒旺火烧开,改文火煨炖肉烂,弃药渣,食肉饮汤。每日分2次服用。

功效:金钱草甘、微苦、凉,利水通淋、清热解毒、散瘀消肿,主治肝胆及泌尿系结石;金银花性甘寒气芳香,甘寒清热而不伤胃,芳香透达又可祛邪。金银花既能宣散风热,还善清解血毒,用于各种热性病。两者配伍清胆解毒、利胆化石,适用于胆囊结石肝胆湿热型。

6.二金饮:

组成:金钱草25克,金银花15克,茵陈l5克,玉米须 30克,芦根30克,冰糖适量。

制法:上述原料加水煎汤约300毫升,加适量冰糖调味即可,一日服完。

功效:茵陈苦、辛、微寒,清热利湿、退黄;芦根甘、寒,清热生津、除烦、止呕、利尿;玉米须甘、平,利尿泄热、平肝利胆。诸药配伍清热利胆,适合于胆囊结石肝胆湿热型。

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