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射精功能障碍

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射精功能障碍(ejaculatory dysfunction)又称射精异常,正常射精包括精液的产生与精液的排出。射精功能障碍常见有早泄(在性交时,阴茎勃起未进入阴道即排精者),不射精(性交很长时间,仍不能达到性高潮而不能射精)及逆行射精(精液流入膀胱,尿道口无精液流出)。

1.早泄

在性交时,阴茎勃起未进入阴道即排精者肯定为早泄,一般而言,健康青壮年通常在性交2~6min内射精,但在更短时间内射精仍属正常,从性交开始,阴茎插入阴道后究竟多长时间内射精为正常,目前尚没有定论,一般说来,这段时间随年龄和体质等因素而有诸多不同,故目前对早泄尚无客观的标准,除典型的早泄之外,临床上许多所谓早泄病人,其实并无任何异常,只是自认为性交时间不够长而已,应鉴别功能性和器质性病因,功能性不射精症常有遗精并能手淫射精,有心理创伤或性知识缺乏而无神经疾病,糖尿病及外伤,手术史。

2.不射精症

患者在性生活时,阴茎可毫无困难地勃起,也高度渴望性高潮的释放并受到足够的性刺激,但即使性交很长时间,仍不能达到性高潮而不能射精,不射精的诊断关键在于:①阴茎在阴道中无法射精;②患者在性交过程中没有性高潮出现,原发性不射精需注意区别原发性绝对不射精和原发性选择性不射精,原发性绝对不射精在清醒状态下从未有过射精,多由性无知或性压抑引起,但平时可有遗精现象,原发性选择性不射精则在手淫时或由女方用手或口进行非性交刺激时能射精,这是一种无意识的性抵触,对阴道内射精有不正确的看法造成的。

3.逆行射精

指有性高潮和射精,但精液流入膀胱,尿道口无精液流出,性高潮后尿液检查可发现精子和果糖。

1、先天性因素先天性宽膀胱颈,先天性尿道瓣膜或尿道憩室,先天性脊柱裂。这些先天性疾病使得膀胱颈半闭不全及尿道膜部阻力增加,造成逆行射精。

2、医源性因素主要包括各种膀胱颈部和前列腺手术,胸腰部交感神经切除术,腹膜后广泛淋巴结清除术及其它的盆腔手术,导致了神经根切除或损伤,使膀胱颈部关闭不全,发生逆行射精。

3、机械性因素外伤性及炎症性尿道狭窄由于尿道阻力增加,导致射精时精液受阻。

4、疾病因素糖尿病可并发逆行射精,脊髓损伤可使患者丧失排精能力或逆行射精,发病率较高。

5、药物性因素服用a-肾上腺素能受体阻滞剂,如利血平、呱乙啶、苯甲呱及溴苄胺等都可引起平滑肌收缩无力而出现逆行射精。

1.测定血液中FSH、催乳素、LH和睾酮等激素的浓度,明确有无性激素功能低下、高催乳素血症等内分泌疾病存在。

2.性交不射精者可行阴茎套试验,性交后观察阴茎套内有无精液并可做相关检查。性交后阴道涂片检查,无精液及精子。

3.逆行射精者检查性交后尿液有无精子和果糖。

特殊检查:早泄病人可行神经兴奋性检查,包括阴茎背神经躯体感觉诱发电位测定(dosal nerve somatosensory evoked potential,DNSEP),阴茎震感阈测定和球海绵体反射潜伏期测定法(bulobo cavernous evoked response potential latency,BCRSEP)。性交不射精者可行输精管造影了解有无梗阻存在。

射精异常主要分为射精过度(早泄)与射精缺乏(精液产生障碍、不射精、逆行射精)两大类。

1.射精过度和早泄 早泄是最常见的射精异常,大多为功能性,由心理性因素引起。如年轻时习惯手淫自慰者,以快速达到高潮为目的;女方厌恶性交,要求快速结束房事;担心性行为 有损健康;性交频度过少或长时间性压抑者;害怕性交失败而产生焦虑,可形成条件反射性快速反应。对于可能引起早泄的器质性因素,如神经系统疾病(多发性硬 化症、脊髓肿瘤、癫痫发作或大脑皮质器质性病变),下尿道及生殖器炎症,尚无定论。

2.射精缺乏

(1)精液产生障碍:

①局部因素,如先天性精囊缺如、先天性双输精管缺如和严重双侧精囊炎等。

②内分泌因素,如Kallnmann综合征(伴有嗅觉缺失的性腺功能减退)、先天性无睾症、Klinefelter综合征、双侧睾丸切除术后和双侧睾丸扭转等。

③药物性因素:如前列腺癌病人采用雌激素治疗时。

(2)不射精:

①中枢神经性射精障碍,大脑侧叶病变,胸12~腰3段脊髓及骶髓损伤,由于射精中枢不能被兴奋激活产生射精障碍。

②周围神经性射精障碍,腹膜后交感神经节切除、糖尿病、盆腔手术、腹膜后淋巴结清扫和主-髂动脉血管手术等术后,神经冲动不能传入或传出神经受损不能引起效应。

③药源性射精障碍,包括一些中枢神经抑制药、抗血压药等,如胍乙啶、甲基多巴、氯米帕明、奋乃静、酚妥拉明、盐酸氯苯苄胺、氯氮卓、酚噻嗪和硫利达嗪(甲硫达嗪)等。

④梗阻性射精障碍,先天性射精管梗阻、损伤性射精管梗阻和结核性射精管梗阻,致精液不能排出。

(3)逆行射精:

① 动力学因素,先天性或后天性病变造成膀胱颈收缩功能失调而导致精液逆流,如先天性宽膀胱颈及术后天性内腔镜或开放性膀胱颈切开或Y-V成形术。据报告血耻 骨后前列腺切除术发生逆行射精约64.5%,经尿道者为59.5%,耻骨上经膀胱者为71.8%。糖尿病引起自主神经病变、交感神经切除术、小剂量交感神 经阻滞剂常可发生逆行射精,如服用利血平、呱乙啶使平滑肌收缩无力而出现精液逆流。②梗阻性病因,尿道外伤所致膜尿道狭窄及各类炎性尿道狭窄,长期排尿困 难使近端尿道扩张,膀胱颈张力下降,远端阻力增加而导致逆行射精。

不射精症需与逆行射精相鉴别。不射精症与逆行射精最大的区别就在于逆行射精有性高潮,在性高潮同时有射精的感觉和动作;而不射精则没有性高潮且没有射精的感觉和动作。逆行射精患者性高潮后尿液中可查见精子和果糖,不射精患者则没有。

应鉴别功能性和器质性病因。功能性不射精症常有遗精并能手淫射精,有心理创伤或性知识缺乏而无神经疾病、糖尿病及外伤、手术史。

重视婚前性教育及正确认识性行为等。

重视婚前性教育及正确认识性行为等。

(一)治疗

1.早泄的治疗

(1)性生活知识指导:新婚夫妇应当了解有关性的常识,女性性高潮较男性出现晚,只有较长时间性交,适当地抽动才能达到情欲高潮。通常男方多在女性情欲高潮之前射精,而性交终止,这是生理性差异。不能因此而误解为男方早泄。如双方了解这种生理性差异,在双方配合下选择好时机进行性交,也可延长性交时间,使双方都得到性的满意。养成起居有常、房事有节的生活规律,避免早泄。

(2)性感集中疗法:包括两方面内容,一是要在性交时将注意力集中于性的感受上;二是心理治疗,目的在于使男方在与配偶接触时彻底放松,建立起一种夫妇间亲昵的环境,共同分享性快感,而不是单纯的性交。只有这样才能通过训练使患者彻底放松,大多数早泄患者都可获得明显改善。

(3)阴茎挤压法:又叫耐受性训练,是通过女方对男子的阴茎加以刺激,提高男子射精的阈值,从而达到延长性交时间,控制射精的目的。捏挤疗法由女方操作比由男方自己操作效果好。本法的重要性在于调节男女双方的性和谐,在加强男方射精抑制力的同时,也能提高女方自己的性快感。

①方法:女方用拇指、示指、中指捏挤阴茎头,拇指放在包皮系带的部位,示指、中指放在阴茎冠状沟缘上方。轻捏挤4s,然后突然放松,即为1次捏挤。

②注意事项:

A.捏挤压力适当,一般以男方对捏挤的力量以不感到疼痛为宜。同时依据勃起的程度来调节捏挤力的大小。勃起坚、性感明显者,可稍用力捏挤;勃起不坚或松软者,可轻轻用力捏挤。

B.方向正确,捏挤时施加压力的方向是从前向后的,而不是从一侧向另一侧。否则,不能收到良好效果。

C.用指腹的稳压力作用于阴茎头,而不是用指甲捏掐或搔划。

③步骤:开始单纯捏挤,不进行性交。当男方阴茎勃起后,女方按上述方法捏挤4~5次;如男方勃起后进入性高潮,近于射精时,女方应在1~2 min内捏挤阴茎头4~5次。这样可以使勃起的阴茎暂时变软,避免射精,可以提高射精的刺激阈。

采用上述方法,经过1周左右,男方性欲增强时,可在性交时施行捏挤术。即在性交时阴茎勃起后,女方捏挤4~5次,将阴茎插入阴道内,男方暂时不要用阴茎摩擦阴道,男女双方都把注意力引到其他部位的情感上。待阴茎在阴道内稍搁置后,将阴茎拔出,再次施行捏挤4~5次,再把阴茎插入阴道内。此时阴茎可以在阴道内摩擦,待近于快射精时,再次拔出阴茎,进行捏挤,如能在阴道内搁置4~5 min时,可以摩擦阴道,并增加速度,让其射精。经过2周捏挤训练后,可延长射精的时间,心理状态也可得到改善。也可改变捏挤部位,如捏挤阴茎根部,效果也很明显,这样可以减少阴茎拔出的麻烦。使之完全进入正常的性生活阶段。本法只适用于单纯早泄者,对伴有原发病的早泄或勃起功能障碍症者效果不能巩固,而应及时治疗原发病,才能巩固疗效。

(4)药物治疗:

①内服药:酚苄明(酚苄胺)10mg,2~3次/d,可消除输精管、射精管的蠕动,延长射精及性交时间。其他还有氯米帕明、帕罗西汀等。

②外用药:性交前阴茎头部外涂药物,降低此处神经末梢感受器的敏感性,如1%丁卡因,1%达克罗宁油膏,或20%可卡因,性交前5~10min涂于阴茎龟头表面。或用3%氨基苯甲酸乙酯冷霜外涂。

2.不射精症的治疗

(1)性治疗:治疗目的在于消除高级中枢对射精反射的抑制,消除过去形成的与不良意外事件相联系的消极条件反射。治疗的基本原理是应用心理学的“系统脱敏”的基本策略。不射精治疗中采用的情境脱敏方法是由夫妻双方在家中进行的。让患者获得放松的方法是性幻想。性治疗的一般原则是患者在治疗最初2~3天仅局限于性激发,只激发性欲不进行性交。第二阶段尝试射精,在性激发的前提下进行手淫射精,由自我手淫逐渐过渡到妻子用手刺激射精,此后阴茎的刺激可在阴道的入口处进行,用阴道分泌物作润滑,由妻子刺激激发,待性高潮即将来临时立即插入阴道使之射精,如此反复,逐渐达到性高潮而在阴道内射精。

(2)药物治疗:采用左旋多巴0.25g/次,3次/d,能抑制催乳素水平并增加血中生长素和肾上腺素水平,从而达到兴奋大脑皮质作用。

(3)其他治疗:

①电动按摩器诱发射精,无论心理性或器质性不射精均可在医生的指导下进行治疗。

②对症治疗:包括包皮环切、戒烟酒、改善居室环境、增强体质等。

③针灸治疗:对某些患者可收到明显效果。

3.逆行射精的治疗

(1)药物治疗:药物治疗的前提是患者的膀胱颈组织完整和具有括约能力,最适合的治疗对象是糖尿病引起的外周神经损害造成的逆行射精,也用于腹膜后淋巴结清扫术后逆行射精的患者。

应用拟交感神经药物如咖啡君(去甲麻黄碱),也可用马来酸溴苯吡胺8mg,2次/d,对糖尿病患者的逆行射精有效。性交前1~2h服用去甲苯咪嗪70~150mg,可暂时恢复患者前向射精功能。

(2)姑息治疗:逆行射精就诊的最根本的诉求是解决生育问题,设法满足其生育要求就是姑息治疗的主要内容。

由于尿液过酸或过碱或低张均可杀死逆行排入膀胱的精子,保护并收集精子做夫精人工授精即可解决生育问题。具体方法如下:

①减少摄入液体量,性交前4h服用碳酸氢钠3g,排空膀胱,手淫或性交达到性高潮,把尿液排入容器,可直接进行人工授精。

②采集精液前1天开始服用碳酸氢钠以碱化尿液,前1天2g,当天3g,分3~4次服用,性生活前充分饮水,在性生活前1h饮水500ml,手淫或性交达高潮,10min内排尿,将尿液与精液混合物以2000~3000转/min,离心10min,然后将精子沉淀物用2~3ml精子孵育液悬浮,行夫精人工授精(AIH)。

③如果患者采集困难,必要时可通过插管方法采集。

(二)预后

早泄是常见的男性射精异常,也是最难明确定义的一种疾病。早泄的实质是男性对射精缺乏合理的随意控制。早泄发生的原因绝大多数是精神性的或心理性的。虽然既往曾认为生殖系统炎症或其他损伤会因其局部刺激对射精中枢造成影响引起早泄,但近年来研究表明这种猜测是很难被证实的。早泄的治疗主要在于训练,目的是使男性在性生活时将注意力集中在性高潮即将来临的感觉上。此种训练治疗的主要成分就是性伴侣自己的性体验,因此,性伴侣双方必须对成功的治疗承担责任,必须对性具有坦诚的态度,并消除性行为的神秘感,使性生活完全放松共同分享性的快感,避免对性交的单纯追求,使性伴侣双方共同发掘、分享精神和肉体上的快感。早泄治疗效果在所有男性性功能障碍治疗中是最令人满意的。

不射精患者的发病率在中国人中似乎比西方人更多见。这些患者中有70%是因为性知识缺乏及性行为方法不正确所引起。由于性知识的缺乏,所以在性刺激技巧方面存在普遍不足,加之国人过度注重精液的宝贵,使男性潜意识中存在抑制射精的倾向。从治疗方面看,性治疗是最主要的治疗手段,要详细了解病史如影响其射精或干扰性表达的任何具体原因;患者所喜欢的性爱方式和性幻想内容;过去有无成功的过程及所处环境等,必须做到个体化。如急于生育者可通过手淫采集精子做人工授精。

逆行射精的诊断较易。从治疗角度应更加关注姑息治疗,因为绝大多数患者就医的主诉是不育。可用夫精人工授精、精子洗涤后行宫颈管或子宫内授精,直至试管婴儿技术解决生育问题。对没有生育要求的患者可以不予处理。

(1)宜多吃田螺、海带、紫菜、玳瑁、甲鱼、乌龟、海蜇、水蛇、薏米、菱、核桃、羊肾、猪腰、刀豆、沙虫、鲈鱼、鲐鱼。

(2)宜吃海带、裙带菜、紫菜、青蟹。

(3)宜吃黄鱼鳔、鲨鱼翅、水蛇、鸽子、海蜇、藕粉、荞麦、马兰头、地耳、大头菜、橄榄、茄子、无花果、绿豆芽、豆浆、苋菜、紫菜、泥鳅。

(4)宜吃芹菜、金针菜、韭菜、冬瓜、乌梅、柿饼、芝麻、莲子、海参。

以阴茎能充分勃起,亦能进行正常的抽送动作,但无性高潮、无射精动作、无精液排出为主要表现的肾系疾病。

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中医认为该病主要为湿热瘀血阻滞精道,或肝失疏泄,肾虚精亏,精关开合失调所致。无论是外感六yin,或情志、饮食所伤,凡造成湿热郁结及气滞血瘀等,均可引起脏腑功能失调,三焦不利,气机不畅,湿热瘀血等闭阻精窍,影响精液正常排泄而致不射精,其病以邪实为主。另外本病也可由久病或房劳等损伤肝肾,以致肾虚精亏,气虚无力,精关不开而致不射精,其病以正虚为主。不射精症的病机,可概括为二个方面:一是湿热瘀血等病邪痹阻精窍,以致精道瘀阻,不能射精;一是肝肾亏虚,精关开合失调,而致不能射精。而无论虚证还是实证,其根本又都由于精道阻滞,精窍不开,以致精液不能外泄。

(1)劳倦内伤:房事过度,或年轻时手淫频繁,或情欲放纵,以致损伤肾气;或久病大病之后,损伤肾之阴阳;或素体虚弱,先天肾气不足,而致无情排出或排精无力,造成不能射精。

(2)饮食不节:素食辛辣,嗜酒厚味,易形成湿热内结,阻塞精道,以致不能射精。

(3)淤血内阻:因情志不畅,肝气阻滞引起血淤;或房事忍精不射,败精内阻;或因其他脏腑组织病变失治形成血淤等原因,使精路淤阻而致不时精。

(4)清志因素:①多思妄想,欲火旺盛,以致相火偏亢而不能射精。②夫妻感情不和谐,或怕女方怀孕,或因所欲不送等情志因素致肝气郁滞,疏泄失常,精关失灵,不能射精。③同房时突遇惊恐,肾气逆乱,精关开会失常,以致射精障碍。

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(1)阴虚火旺

证见性欲旺盛,阳强不倒,射精不能,多见青少年患者,病程短,尿黄便干,脉来细数,舌红少苔。

(2) 命门火衰

证见射精不能,性欲低下,勃起不坚;形寒畏冷,精神不振,胸闷叹气,五更泄泻,舌淡苔白,脉细而沉。

(3)阴阳两虚

证见性欲减退,阴茎举而不坚,射精不能,面色 皓白,口渴喜饮,舌红苔薄白,脉细带弦。多见于继发性阳痿患者和继发性不射精。

(4)湿热下注

证见射精不能,尿黄而浑,口干粘不欲饮,舌苔黄腻而厚,脉濡带数。多见于酒客及嗜食肥甘之人。

(5)脾虚及肾

证见性交射精不能,性交后遗精,兼有大便溏薄,小便常黄,口不干渴,脉软,舌苔薄白。治以健脾补肾,方 选秘精丸加减。

(6)心肝郁火

证见情怀不畅,精神紧张,阳强易举,射精不能,阴茎作胀,有梦而遗,心烦易怒,或 忧心仲仲,舌边尖红,脉弦带数。多见于夫妻不和睦的患者。

无精:性交时有性高潮,有射精动作,但精液检查无精子或精子极少。或于性交后尿液检查可发现大量精子。

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【辩证治疗】

(1)阴虚火旺:证见性欲旺盛,阳强不倒,射精不能,多见青少年患者,病程短,尿黄便干,脉来细数,舌红少苔。治以滋阴降火,方选大补阴丸加减。药物举例:鳖甲(先煎)15克,龟板(先煎)15克,知母6克,黄柏6克,牛膝10克,地鳖虫6克,山栀10克,龙胆草5克,木通6克。水煎服,每日1剂。

(2)命门火衰:证见射精不能,性欲低下,勃起不坚;形寒畏冷,精神不振,胸闷叹气,五更泄泻,舌淡苔白,脉细而沉。多见于波士顿年以上患者,病程较长。治以温肾壮阳,方选羊睾丸汤加减。药物举例:阳起石10克,仙灵脾10克,巴戟天10克,葫芦巴10克,柴胡5克,延胡索10克,茯苓10克,酸枣仁10克,紫石英10克,广木香5克,补骨脂10克,羊睾丸1只为引。水煎服,每日1剂。

(3)阴阳两虚:证见性欲减退,阴茎举而不坚,射精不能,面色皓白,口渴喜饮,舌红苔薄白,脉细带弦。多见于继发性阳痿患者和继发性不射精。治以滋阴益阳,方选补肾通窍汤加减。药物举例:熟地12克,白芍6克,肉苁蓉10克,巴戟天10克,石菖蒲3克,覆盆子10克,天冬10克,菟丝子10克,茯苓10克,补骨脂10克,制首乌10克,王不留行10克。水煎服,每日l剂。

(4)湿热下注:证见射精不能,尿黄而浑,口干粘不欲饮,舌苔黄腻而厚,脉濡带数。多见于酒客及嗜食肥甘之人。治以清热化湿,方选四妙丸加味。药物举例:苍术6克,黄柏6克;牛膝10克;苡仁12克,荔枝草12克,车前草!2克,川断10克,橘叶10克,紫石英10克,路路通10克。水煎服,每日l剂。

(5)脾虚及肾:证见性交射精不能,性交后遗精,兼有大便溏薄,小便常黄,口不干渴,脉软,舌苔薄白。治以健脾补肾,方选秘精丸加减。药物举例:白术10克,淮山药10克,云茯苓10克,朱茯神10克,莲子肉10克,芡实10克,莲须5克,煅牡蛎20克(先煎),黄柏6克,车前子包10克。水煎服,每日1剂。

(6)心肝郁火:证见情怀不畅,精神紧张,阳强易举,射精不能,阴茎作胀,有梦而遗,心烦易怒,或忧心仲仲,舌边尖红,脉弦带数。多见于夫妻不和睦的患者。治以疏肝解郁,清心定志,方选化肝煎合定志丸加减。药物举例:石菖蒲6克,炙远志10克,茯苓10克,炒枣仁10克,郁金10克,青皮10克,白芍12克,丹皮10克,制香附6克,枳实6克,琥珀粉(蜜调另吞)l克。水煎服,每日1剂。

食疗方:

(1) 马钱通关散:炙马钱子0.3克,蜈蚣05克,冰片01克。共研为极细木,充分混,每晚睡前1个半小时吞服。适用于功能性不射精症。〔《中医杂志》 1986,(9): 35]

(2)通窍滋肾健脾汤:路路通、石菖蒲、仙茅、白术,枸杞子、韭菜子各12克,炙马钱子l克,蜈蚣1条,仙灵脾30克,石料10克,生地、山药、山英肉、补骨脂、覆盆子、白花蛇舌各草15克,牛膝9克。每日1剂,水煎服,日分2次温服,适用于脾肾两虚所致的不射精症。[《北京中医》1988,(2):22)

(3)解郁通精汤:柴胡、当归、石菖蒲、郁金、枳壳、穿山甲、王不留行各15克,淫羊藿、蛇床子各20克,炙鳖甲40克,麻黄8克,蜈蚣3克。每日l剂,水煎服,日分2次温服,21日为l疗程,疗程间隔7日。适用于功能性不射精症。[《辽宁中医杂志》1989,(6):21]

(4)通精场:淫羊藿、车前子、蛇床子各10克,肉苁蓉15克,怀牛膝30克,鹿角胶6克。每日1剂,水煎服,日分2次温服,连服1个月为一疗程。适用于功能性不射精症。[《新中医》1990,(6):35]

(5)五予通精场:菟丝子、女贞子、五味子、枸杞手、沙苑子、黄芪各30克,党参、白术、山萸肉、巴戟天、鸡内金、丹参各15克,地鳖虫、生蒲黄、琥珀、砂仁各9克。水煎,每日l剂,日分2决温服。适用于不射精。[《江苏中医杂志》1984,(6):28)

(6)五子地黄场:茧丝子、覆盆子、枸杞子、生地各12克,车前子、当归、泽泻、丹皮、茯苓、党参各9克,五味子、甘草各45克。水煎,每日1剂,日分2次温服。适用于功能性不射精。[《上海中医药杂志》1988,(2):28)

(7)玉茎涌泉饮:阳起石、生黄茂各朗克,巴戟天、泽泻、胡芦巴、仙茅、菟丝子各9克,当归、仙灵脾、续断、川牛膝各15克,山羊睾丸1对为引。共研细末,每次服6克,每日 2次。适用于功能性不射精。(《吉林中医药》 1988,(5):36)

(8)黄芪滑石场:黄茂、滑石各20克,车前子、茯苓、菟丝子、肉苁蓉各15克,甘草10克,扁豆花、王不留行各12克。水煎,每日l剂,日分2次温服,40天为一疗程。适用于气阴两虚、湿热阻宠之不射精症。[中国医药学报》1987,(6):35]。

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擅长男性勃起功能障碍、射精功能障碍、男性不育症;激光在外科的应用,神经源性膀胱及各型尿失禁的诊治
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擅长男性勃起功能障碍、射精功能障碍、男性不育症;激光在外科的应用,神经源性膀胱及各型尿失禁的诊治

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