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伤寒

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首先,本文论述的伤寒,是指现代医学的肠伤寒,不是张仲景《伤寒论》论述的伤寒。

“伤寒”或说“伤寒病”,作为疾病名称,其最早见于汉代张仲景的《伤寒论》,有广义与狭义的区别;原本属于中医学的范畴。但在西医学传入中国后,其中的细菌学有一种伤寒杆菌(Salmonella typhi)造成之疾病,亦称为伤寒病。其病因与临床表现均与中医学的“伤寒”不同。因此,中、西医学对伤寒的概念并不相同,不可混淆。

1、肠伤寒,简称伤寒(typhoid fever)

是由伤寒杆菌引起的全身性传染性疾病。潜伏期为8~14d,长者3d,短者23。病程一般约4周。长者可迁延至8周。病理改变主要是单核吞噬细胞系统的增生性反应,尤以回肠下段淋巴组织病变为明显。临床特征是发热,相对缓脉、全身中毒性症状、消化系统症状,体查见玫瑰疹、肝脾大,最主要的严重并发症是肠出血、肠穿孔。典型的临床表现包括持续高热,全身中毒性症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。肠出血、肠穿孔是可能发生的最主要的严重并发症。

2、伤寒杆菌:

伤寒杆菌属于沙门氏菌属中的D族。革兰氏染色阴性,呈短杆状,长1~3.5μm,宽0.5~0.8μm。有鞭毛,能活动,不产生芽胞,无荚膜。在普通培养基上能生长,在含有胆汁的培养基中生长较好。

伤 寒杆菌的菌体(O)抗原,鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原在体内均能诱生相应的抗体“O”及“H”抗原性较强常用于血清凝集试验(肥达反应)以辅助临床 诊断;“Vi”抗原见于新分离的菌株,在体内具有抗吞噬和抗溶菌的作用,故该类菌株可在巨噬细胞内生存,繁殖。但因其抗原性不强,所产生的“Vi”抗体效 价低,对本病的诊断作用不大,但90%带菌者“Vi”抗体阳性,故可用于发现带菌者。利用ViⅡ型噬菌体可将伤寒杆菌分为约100个噬菌体型,对追踪传染 源有帮助。伤寒杆菌在自然界中生活力强,在水中可存活2~3周,在粪便中可维持1~2个月,在牛奶中能生存繁殖;耐低温,在冰冻环境中可持续数月,但对 光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱。加热60℃15分钟或煮沸后立即死亡。消毒饮用水余氯达0.2~0.4mg/L时迅速杀灭。

伤寒杆菌只感染人类,在自然条件下不感染动物。此菌在菌体裂解时释放强烈的内毒素,对本病的发生发展起着较重要的作用。近年来,我国部分省区出现M1型质粒介导多重耐药伤寒菌株流行,疗效差,并发症多,病死率升高,值得重视。

【就诊科室】

根据男女老幼不同与医院科室设置的不同,可选择以下科室就诊:

发热门诊、 传染科、中医内科

【就诊策略】

以排除最危险病症为原则

一、发热门诊、 传染科检查可分析病因,排除危险因素

二、病情稳定者可去中医内科进行治疗

三、小医院无中医科的可看内科

潜伏期为8-14天,长短与感染菌量有关。

1、临床表现 分4期。

(1)初期:相当于发病的第1周。以神经系统及消化道症状开始。表现极度乏力、头痛、全身不适、肌肉酸痛。消化道症状有食欲不振、厌食、舌有厚苔、腹胀、腹部不适、便秘。病人有发热,体温呈梯形上升,于5~7d内达39~40℃,热前有畏寒。查体右下腹部轻度压痛,脾大。

(2)极期:病程的第2~3周。常有伤寒典型的临床表现,可出现肠出血、肠穿孔等并发病。热型多为稽留热,少数呈弛张热或不规则热,可持续2周。临床症状有食欲不振、腹胀、腹泻、腹痛。个别有神经精神症状,与严重毒血症表现有关。此期有相对缓脉,可触及肝脾。病程第7~12天个别病人见有淡红色的皮肤小斑丘疹,即玫瑰疹(rose spot),一般10多个,分批出现在胸腹,2~4天内消退。

①皮疹:病程第7~12天,部分患者出现皮肤淡红色的小斑丘疹(玫瑰疹)。直径约为2~4mm,压之退色,略略高出皮面。为数不多,一般在10个左 右,分批出现,分布以胸腹部为多,亦可见于背部与四肢。大多维持2~4天后消退。此外,出汗较多的患者可见水晶型汗疹(白痱)。

②高热:稽留热为典型的热型,少数可呈弛张型或不规则热型。高热常持续2周左右,高峰可达39~40℃,亦有超过40℃者。

③消化道症状:食欲缺乏,腹胀,腹部不适或有隐痛,以右下腹为明显,亦可有轻压痛。多呈便秘,少数可有腹泻表现。

④肝脾肿大:本期常可触及肿大的脾脏、质软,有轻压痛。亦可发现肝大、质软,有压痛。肝脾肿大通常为轻度,随病情恢复逐渐回复正常。如并发明显的中毒性肝炎时,可见黄疸,丙氨酸转氨酶上升等肝功能异常。

⑤循环系统症状:常有相对缓脉(脉搏加快与体温上升不相称)或重脉。如并发心肌炎,则相对缓脉不明显。

⑥神经精神系统症状:一般与病情之轻重密切相关。患者虚弱、精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。严重者可出现谵妄、昏迷。亦可呈现虚性脑膜炎表现。这些表现均与严重毒血症状有关,随着体温下降,病情亦逐步减轻与恢复

(3)缓解期:相当于发病后第3、4周。病情开始好转,体温逐渐下降。毒血症状重者,神经症状突出、继续有高热、谵妄、摸空。并常发生心脏循环衰竭、肠出血或穿孔、腹泻、肺炎等各种并发症。

(4)恢复期:病程第5周。体温正常,临床症状完全缓解。

儿童伤寒病情相对轻,病程短,体温逐渐上升,脉搏加快与体温升高相平行,在极重病例出现运动失调和大脑中毒症状,并发症极少。老年伤寒体温多不高,临床表现多不典型,神经系统及心血管系症状严重,易并发支气管炎与心功能不全,恢复缓慢,病死率较高。

2、临床类型

可分7个类型:

(1)轻型:中度发热,全身中毒症状轻,病程短(1~3周),缺乏本病典型表现。

(2)暴发型(重型):发病急,毒血症重,病情发展快。高热或超高热,畏寒、腹痛、腹泻,可并发休克、中毒性疾病(脑病、心肌炎、肝炎、肠麻痹)或DIC。

(3)迁延型:初始起病临床表现典型,但发热持续不退,热型为弛张或间歇热,发热达数个月,肝脾明显肿大,多见于慢性血吸虫病的伤寒患者。

(4)逍遥型:症状轻,正常工作、生活,不易觉察,可突发肠出血、肠穿孔。

(5)顿挫型:起病急,表现较典型,发热1周后症状迅速缓解。

(6)小儿伤寒:表现不典型,但起病急,病情重。婴幼儿消化道症状常见,不规则高热,惊厥,玫瑰疹少见,且白细胞数增高,常并发支气管炎或肺炎。学龄儿童多属轻型或顿挫型,症状轻,病程较短,相对缓脉少见,白细胞数不减少,并发症少见。

(7)老年伤寒:症状不典型,虚弱,持续胃肠功能紊乱,记忆力下降,易并发支肺炎与心力衰竭。病程长,病死率高。

3.复发和再燃

(1)复发:本病易有复发,复发率一般为10%左右。早年应用氯霉素作为特效治疗,复发率曾报告上升 达20%。患者在热退后1~3周,临床症状再次出现,但常较轻(偶有较初发严重者),病程约1~3周,血培养可再获阳性结果。复发多为1次,2次者少见, 偶有复发3~4次或以上者。复发的原因与机体免疫功能低下有关,潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖,并入侵血循环,再次引起菌血症而致。复发多 见于抗菌治疗不充分的患者。

(2)再燃:在病程的2~3周左右,体温开始波动下降的过程,尚未达正常,持续5~7天,发热又回复上升。再燃时症状可稍明显,血培养可再次阳性。再燃的机制与复发相似。

【并发症】

1.肠出血:为常见并发症,多见于病程第二、三周,出血前常出现腹泻及脉搏增快两种警告信号。腹泻于出血前2~3日出现,脉搏增快于一日前或出血时始现。在肠出血量大时有休克表现,如苍白、气急、脉搏增快和血压下降。在某病例体温可突然下降伴发冷汗。少量出血者仅粪便隐血试验阳性。出血时间1~7日不等,甚至有长至一个月的。

2.肠穿孔:为最常见的并发症,多见于病程的第2~3周,穿孔前常有呕吐、腹泻和极度腹胀。穿孔时首先出现的主要症状是突然腹痛,几无例外地开始于右.下腹。其次是恶心、呕吐。一般状况剧变,体温下降,脉搏增快,烦躁不安或神志不清。腹胀、腹壁紧张及压痛,肝浊音界消失。X线检查可见腹腔内有游离气体,白细胞数高。

3.伤寒性肝炎:伤寒时肝脏受累多系肝脏对伤寒杆菌及其分解产物的.种非特异性反应。多于病程第1~2周出现,表现为肝大、叩痛,肝功试验中仅谷丙转氯酶轻度升高,少数病例可见到黄疸。肝功能短期内逐渐恢复正常,预后大多良好。

4.心肌炎:多在病程第2~3周出现,患者精神萎靡,面色苍白、呼吸急促、脉速、心音低钝、心电图异常改变,包括心律失常、传导异常、S-T段偏移及T波改变等。

5.支气管肺炎:为常见并发症,表现咳嗽、咯痰、肺部罗音、X线胸片显示肺炎。

6.溶血尿毒综合症:本症以急性溶血性贫血、急性肾功能衰竭、血红蛋白尿为主要临床表现,血小板计数减少,周围血中出现破碎的红细胞。重症患儿预后不良。

7.其他:有急性肾炎、急性胆囊炎、心内膜炎、脑膜炎、腮腺炎、血小板减少性紫瘢、血栓性静泳炎等。

伤寒可依据流行病学资料,临床经过及免疫学检查结果作出临床诊断,但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。潜伏期为5~21天。潜伏期长短与感染菌量有关。

伤寒的病因概要:伤寒是由于感染了存在于感染者的粪便和尿液中的伤寒杆菌所致,并可通过手、餐具、日常生活接触等进行传播。

(一)发病原因

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性累肠道疾病,它的潜伏期约为2周,在脏乱的环境中通过人与人之间扩散,或经污染的食物及水来传播。有些人身体中带有引起伤寒的细菌,易使他人受到感染,自己却不会患伤寒病。伤寒易流行,四季不绝,夏秋季尤甚。

(二)发病机制

感染伤寒杆菌后是否发病,与感染的细菌量、菌株的毒力、机体的免疫状态等有密切关系。一般感染活菌量越大,发病的机会越大;具有Vi抗原的菌株毒力较大,同样的感染量,发病率较高;机体的免疫防御功能低下的情况,较容易感染发病。

1、感染:伤寒杆菌从口进入消化道,通常可被胃酸杀灭。但如入侵菌量较多,或者胃酸分泌、肠道正常菌群关系等防御屏障功能受到破坏,伤寒杆菌就能进入小肠,入侵肠黏膜。

2、潜 伏期:伤寒杆菌在小肠内增殖,穿过肠黏膜上皮细胞到达肠壁固有层。部分病原菌被巨噬细胞吞噬,并在其胞质内繁殖。部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋 巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖,然后经胸导管进入血流,引起短暂的菌血症,即原发性菌血症期。在摄入病菌后1~3天,进入血流的病原菌迅速被肝、脾、骨 髓与淋巴结中的单核-巨噬细胞系统吞噬。

3、第1~2周:伤寒杆菌被单核-巨噬细胞吞噬后,仍在细胞内繁殖,然后再次进入血液循环,引起第二次 严重的菌血症,持续数天至数周,患者陆续出现相应的临床表现。伤寒杆菌向全身播散,侵入肝、胆、脾、肾、骨髓等器官组织,释放内毒素,临床上出现发热、全 身不适、明显的毒血症状、肝脾肿大、皮肤玫瑰疹等表现。

4、第2~3周:血液及骨髓培养常可获阳性结果。伤寒杆菌在胆道中大量繁殖,随胆汁排到 肠道,部分随粪便排出体外,向外界散播病原菌,部分经肠黏膜再次入侵肠壁淋巴组织,使原先已经致敏的肠壁淋巴组织产生严重炎症反应,单核细胞浸润。淋巴组 织肿胀、坏死、脱落而形成溃疡。如病变累及血管,则可引致肠出血,若侵及肌层与浆膜层,则可引起肠穿孔,均属临床严重并发症。

伤寒杆菌释出 的内毒素,对伤寒的病理过程起重要作用,但研究认为伤寒患者的持续发热、毒血症状等临床现象,并不是由内毒素血症直接所致,实际原因远较单纯的内毒素血症 复杂得多。内毒素增强局部病灶的炎症反应,激活单核-巨噬细胞与中性粒细胞,使之产生及释放各种细胞因子,加上坏死组织产生的有毒物质,都可能与伤寒的临 床表现有密切关系。此外,伤寒杆菌内毒素也可诱发DIC或溶血性尿毒症综合征,后者是局限于肾脏的微血管内凝血所致的临床综合征。

5、第4周: 人体各种免疫能力逐渐加强,尤其是细胞免疫作用,伤寒杆菌从血液与脏器中逐渐消失,肠壁溃疡病变逐渐愈合,临床表现逐渐恢复,疾病终于痊愈。少数患者可能 因为免疫能力不足,潜伏病灶内未被消灭的病原菌,又可再度繁殖,侵入血循环引起复发。伤寒的主要病理特征是全身单核-巨噬细胞系统(包括肝、脾、骨髓、淋 巴组织等),单核-巨噬细胞的增生性反应,形成“伤寒结节”。病变部位以肠道,尤其回肠末段最为显著。

【病原】

伤寒杆菌存在于感染者的粪便和尿液中,为革兰氏染色阴性,有鞭毛、能运动的杆菌,列入沙门菌属。在含有胆汁的弱碱性培养基中 生长旺盛。其抵抗力:在水中活2~3周,粪便中生存1~2月,在水中冻土地可生存半年,加热60℃15分钟即死亡,5%石灰酸5分钟可杀死,—般消毒药可 将其杀灭。在菌体裂解时能释放出毒力很强的内毒素。本菌含有菌体“O”、鞭毛“H”和毒力“Vi”三种抗原,测定血清中这三种相应的抗体,对诊断及流行病 调查追踪传染源都有实用价值。

【流行病学】

世界各地都有本病病例,多发生在热带和亚热带,发展中国家较多见。

1. 传染源:患者及带菌者是本病的传染源。病菌随粪便排出体外,患者自潜伏期末起即可排菌,在病程2~4周传染性最强,进入恢复期限后两周内仍有半数排菌,以 后逐渐减少。约2%~5%病人可持续排菌3个月以上,称为慢性带菌者。少数可在胆囊带菌数年,甚至终生。所有带菌者,特别是慢性带菌者,是引起伤寒流行, 尤其是散发流行的重要传染源。

2.传播途径:病菌随大小便排出体外,通过污染的手、餐具、食物、饮料、苍蝇或蟑螂而传播,日常生活接触传播是散发流行的主要传播方式,食物、冷饮和水源污染往往造成暴发流行。

3.易感人群:普遍易感,发病以少年儿童、青年多。病后能获得持久的免疫力,个别可第2次患病。

4.流行特征:夏秋季多见。近年来学龄期、学龄前儿童相对增多。农村地区发病率高于城市。可散发或流行(水型、食物型流行)发病。

一、常规检查包括血象、尿和粪的检查。

1、血象:白细胞数目、中性粒细胞数目和比例、淋巴细胞数目和比例、嗜酸细胞数目和比例、嗜碱细胞数目和比例、单核细胞数目和比例、红细胞数目、血红蛋白、红细胞容积、平均红细胞容积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度、网织红细胞数目和比例、血小板数目。白细胞总数常减低,约(3~5)×10^9/L。分类计数见中性粒细胞减少伴核左移,淋巴、单核细胞相对增多。嗜酸性粒细胞减少或消失。如分类计数嗜酸性粒细胞超过2%或绝对计数高于0.04×10^9/L,又无合并寄生虫病(血吸虫病、钩虫病等),则伤寒的诊断应十分慎重。进入恢复期后,白细胞总数逐渐回复正常,嗜酸性粒细胞又再度出现。当本病复发时,嗜酸性粒细胞再次减少或消失,对疾病进程有一定提示作用。红细胞及血红蛋白一般无大改变。严重患者病程较长,或并发肠出血时,可出现贫血表现。如疑有急性血管内溶血、溶血性尿毒症综合征或DIC等,应作相应的特殊检查。

2、尿:高热患者可有轻度蛋白尿,偶尔见到少许管型。

3、粪:在肠出血情况下,可有粪便潜血或血便。

二、细菌学检查

①血培养是确诊的论据,病程早期即可阳性,第7~10病日阳性率可达90%,第三周降为30%~40%,第四周时常阴性;

②骨髓培养阳性率较血培养高,尤适合于已用抗菌素药物治疗,血培养阴性者;

③粪便培养,从潜伏期起便可获阳性,第3~4周可高达80%,病后6周阳性率迅速下降,3%患者排菌可超过一年;

④尿培养:病程后期阳性率可达25%,但应避免粪便污染;

⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

三、免疫学检查

(一)肥达氏试验

1.肥达氏试验:伤寒血清凝集试验即肥达反应阳性者对伤寒,副伤寒有辅助诊断价值。检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原,鞭毛(H)抗原,副伤寒甲,乙,丙鞭毛抗原共5种,目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价。病程第1周阳性反应不多,一般从第2周开始阳性率逐渐增高,至第4周可达90%,病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体很迟才升高,甚至整个病程抗体效价很低(14.4%)或阴性(7.8%~10%),故不能据此而排除本病。

2、肥达氏试验

中文名称英文名称检验方法备注参考范围单位

伤寒菌OSalmonellatyphiO凝集反应0-1:80

伤寒菌HSalmonellatyphiH凝集反应0-1:160

副伤寒甲SalmonellatyphiA凝集反应0-1:80

副伤寒乙SalmonellatyphiB凝集反应0-1:80

副伤寒丙SalmonellatyphiC凝集反应0-1:80

样本类型最小样本量样本保存条件说明:血清1.0ml室温8小时,冷藏8天,冷冻3个月

3、肥达氏试验的临床解释

1、抗O效价>1:80,说明可能有沙门菌感染,在此基础上,H抗体高于1:160时可判断伤寒沙门菌感染,甲、乙、丙效价>1:80才有诊断意义;或在疾病早期及中后期分别采集两次血清,若第二份血清比第一份的效价增高4倍以上具有诊断价值。

2、要注意效价的地区性,也即正常人体内抗体的滴度。在日常生活中与沙门菌接触的机会较多,这样在一般人的血清中往往都含有沙门菌的抗体,而且这种抗体的凝集价也因各地的流行情况不同而异,故对本地区的居民血清中的沙门菌抗体的凝集价有所了解。一般病人未经预防注射,伤寒菌O抗体凝集价在1:80以上,H抗体在1:160以上,甲、乙、丙的副伤寒沙门菌凝集价在1:80以上才有意义。

3、注意病程,通常抗体在患病1周后才产生,以后逐渐增多,故在患病的初期检查抗体,伤寒、副伤寒的抗体凝集价往往在正常范围内。伤寒病发病第一周肥达氏反应阳性率约50%-80%,第二周80%,第三周后更高。所以在病程的不同时期(早期及中期或末期)相隔5-7天,连续进行血清学的检查。如果血清滴度随之升高到4倍以上就更有诊断价值。

4、O抗原刺激机体产生的抗体为IgM,出现较早,存在于血清内的时间较短;H抗体为IgG,出现较迟,持续存在的时间较长。因抗原、抗体性质的不同可影响肥达反应的结果,从而使结果的解释变得较为复杂:

(1)O高H不高:可能为疾病早期;沙门菌属中其他菌种感染引起的交叉反应;或H→O变异的沙门菌引起的感染等。建议一周后复查。如一周后H也升高,可证实为肠热症。

(2)H高O不高:可能为疾病的晚期;以往患过伤寒、副伤寒或接受过预防接种;回忆反应等。

(二)其他免疫学检查

1、对流免疫电泳(CIE):本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测,操作简便,便于基层推广,特异性较高;但敏感性较低,不同作者报道为24%~92%,主要受采集血清时间的影响,发病初期最易测出,故可用于伤寒的早期诊断。

2、免疫荧光试验(IFT):Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测,140例血培养阳性的伤寒患者134例(95.7%)阳性;394例对照者仅4例(1%)假阳性,目前有关本法的报道尚少,伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性,尚需进一步研究。

3、被动血凝试验(PHA):用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞,使之与被检血清反应,根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在,国内外报道阳性率90%~98.35%,假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%,早期病人90.02%,临床确诊者为82.5%,且主要检测的是特异IgM抗体,故可用于早期诊断。

4、酶联免疫吸附试验(ELISA):ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应,既可检测抗原,又可检测抗体,用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原,灵敏性达1ng/ml,高于CoA法9100ng/ml,并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原,V9抗原,LPS,H抗原等,敏感性在62.5%~93.1%,因检测抗原的不同而异,多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体,LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%,特异性为99.02%,LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%,在伤寒的血清免疫学诊断方法中,ELISA方法简便,快速,敏感,特异性高,是公认较好的一种诊断方法。

5、协同凝集试验(COA):利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可与抗体IgG的Fc段结合的原理,先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌,然后与抗原发生反应,本试验的阳性率在81%~92.5%,特异性为94%~98%,一般来说,其敏感性高于CIE,而特异性较CIE差。

四、分子生物学诊断方法

1.聚合酶链反应(PCR)聚合酶链反应或多聚酶链反应(PolymeraseChainReaction,PCR),又称无细胞克隆技术(“freebacteria”cloningtechnique),是一种对特定的DNA片段在体外进行快速扩增的新方法。1985年美国PE-Cetus公司人类遗传研究室的Mullis等发明了具有划时代意义的聚合酶链反应。该方法一改传统分子克隆技术的模式,不通过活细胞,操作简便,在数小时内可使几个拷贝的模板序列甚至一个DNA分子扩增10^7~10^8倍,大大提高了DNA的得率。已广泛应用到分子生物学研究的各个领域。敏感度能检出10个伤寒菌,特异性为100%,PCR方法因其高度敏感,易出现产物污染,所以控制PCR方法的假阳性及假阴性,是提高准确度的关键。

2.DNA探针(DNAProbe)DNA探针是以病原微生物DNA或RNA的特异性片段为模板,人工合成的带有放射性或生物素标记的单链DNA片段,可用来快速检测病原体。DNA探针将一段已知序列的多聚核苷酸用同位素、生物素或荧光染料等标记后制成的探针。可与固定在硝酸纤维素膜的DNA或RNA进行互补结合,经放射自显影或其他检测手段就可以判定膜上是否有同源的核酸分子存在。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测,敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNAProbe的特异性高而敏感性低,一般用于菌种鉴定及分离。

【诊断标准】

1、临床诊断标准: 在伤寒流行季节和地区有持续性高热(40~41℃)为时1~2周以上并出现特殊中毒面容,相对缓脉,皮肤玫瑰疹肝脾肿大,周围血象白细胞总数低下,嗜酸性粒细胞消失骨髓象中有伤寒细胞(戒指细胞),可临床诊断为伤寒。

2、确诊标准: 疑似病例如有以下项目之一者即可确诊。

(1)从血骨髓,尿,粪便玫瑰疹刮取物中,任一种标本分离到伤寒杆菌。

(2)血清特异性抗体阳性肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80,“H”抗体凝集效价≥1∶160,恢复期效价增高4倍以上者

【诊断分型】

本病又可有下列各型。

(1)小儿伤寒:小儿伤寒的临床过程表现不典型,年龄越小越不典型;年龄越大,则越接近成人的疾病表现。婴幼儿 伤寒,起病急,病情重。呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状常见,常出现不规则高热,伴惊厥,脉快。玫瑰疹较少见。外周血象白细胞数增高。常伴发支气管炎或肺 炎。学龄儿童则多属轻型或顿挫型,与成人表现近似。病情较轻,病程较短,相对缓脉少见,白细胞数不减少。肠道病变亦较轻,肠出血与肠穿孔并发症也较少。

(2)老年伤寒:症状亦不典型,发热不高,虚弱明显。易并发支气管肺炎与心功能不全。持续的胃肠功能紊乱,记忆力减退。病程迁延,恢复缓慢,病死率较高。

(3)轻型:发热在38℃左右,全身毒血症状轻,病程短,1~3周即可恢复。症状不多,缺乏典型伤寒表现,易致误诊和漏诊。儿童病例不少见,亦可见于病前曾接受过伤寒菌苗预防接种者,或发病早期已应用有效抗菌药物治疗者。

(4)顿挫型:起病较急,近似典型伤寒表现,但在1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。

(5)暴发型(重型):起病急,毒血症状严重,病情凶险,发展快。畏寒,高热或过高热,腹痛,腹泻,休克,中毒性脑病,中毒性心肌炎,中毒性肝炎,中毒性鼓肠。亦可并发DIC等。如能早期诊断,及时治疗抢救,仍有可能治愈。

(6)逍遥型:全身毒血症状轻,病人常照常生活、工作,不察觉患病。部分患者则可突然发生肠出血或肠穿孔而就医。

(7)迁延型:起病初始表现与普通型(典型)相同,由于机体免疫力低下,发热持续不退,可达数月之久,弛张或间歇热型,肝脾肿大亦较显著。伴有慢性血吸虫病的伤寒病者常有此型的表现。这种患者的抗菌药物治疗不甚满意,有时需配合抗血吸虫病治疗才能控制病情。

伤寒病早期(第1周以内),特征性表现尚未显露,应与下列疾病相鉴别:

1.病毒感染

上呼吸道病毒感染亦可有持续头痛、发热、白细胞数减少,与早期伤寒相似。但此类患者起病较急,多伴有上呼吸道症状,常无缓脉、无脾肿大或玫瑰疹,血液等细菌培养及血清肥达氏反应均为阴性,一般病程较短,不用抗菌素也可自愈。

2.疟疾

(经按蚊叮咬而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。临床以周期性寒战、发热、头痛、出汗和贫血、脾肿大为特征。儿童发病率高,大都于夏秋季节流行。疟原虫寄生于人体所引起的传染病。经疟蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染。不同的疟原虫分别引起间日疟、三日疟、恶性疟及卵圆疟。本病主要表现为周期性规律发作,全身发冷、发热、多汗,长期多次发作后,可引起贫血和脾肿大。疟疾是由疟原虫引起的寄生虫病,于夏秋季发病较多。在热带及亚热带地区一年四季都可以发病,并且容易流行。) 各型疟疾尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆,但疟疾每天体温波动较大,发热前伴畏寒或寒战,热退时多汗,脾较大质稍硬,贫血较明显,外周血及骨髓涂片可发现疟原虫。用有效抗疟药治疗迅速退热,抗生素治疗无效。

3.结核性脑膜炎

部分伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈头痛、谵妄、昏睡、颈抵抗等虚性脑膜炎表现,容易与结核性脑膜炎相混淆。结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病,近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势,其原因不是很清除,估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易,但是不典型的病例很多,如果耽误治疗,引起严重的后遗症,甚至影响病人的生命。但结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核,虽有持续发热但无玫瑰疹与脾肿大,头痛与颈抵抗更显著,可伴有眼球震颤、脑神经瘫痪等,未经抗结核特效治疗病程逐渐加重。脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变;脑脊液涂片、培养、动物接种可发现结核杆菌。

4.急性病毒性肝炎

急性黄疸型肝炎的黄疸前期有发热、全身不适、消化道症状、白细胞减少或正常,不易与伤寒相区别。但此病患者每于病程第5~7天出现黄疸,体温亦随之回复正常,肝大压痛,肝功能明显异常,可通过病毒性肝炎血清学标志检查而确诊。此外,伤寒并发中毒性肝炎亦每易与病毒性肝炎相混淆,但前者肝功能损害相对较轻,有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退,并有伤寒的其他特征性表现,血培养伤寒杆菌可为阳性,随着病情好转,肝大及肝功能较快恢复正常。伤寒病的极期(第2周)以后,须与下列疾病相鉴别。

5.粟粒型肺结核

发热较不规则,常伴有盗汗、脉较快、呼吸急促、发绀等,有结核病史或有与结核病患者密切接触史。X线摄片可见肺部有粟粒状阴影。

6.布鲁菌病布鲁菌病(brucellosis,布病)

也称波状热,是布鲁菌引起的急性或慢性传染病,属自然疫源性疾病,临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛等。本病临床表现变化多端,就个别病人而言,其临床表现可以很简便,仅表现为局部脓肿,或很复杂而表现为几个脏器和系统同时受累。羊型和猪型布鲁菌病大多较重,牛型的症状较轻,部分病例可以不发热。国内以羊型 布病最为多见,未经治疗者的自然病程为3~6个月(平均4个月),但可短仅1个月或长达数年以上。本病的病程一般可为急性期和慢性期,牛型的急性期常不明显。潜伏期7~60日,一般为2~3周,少数患者在感染后数月或一年以上发病。实验室中受染者大多于10~50日内发病。

7.钩端螺旋体病

钩端螺旋体病简称钩体病是由致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病。鼠类及猪是主要传染源,呈世界性范围流行。临床以早期钩端螺旋体败血症,中期的各器官损害和功能障碍,以及后期的各种变态反应后发症为特点。重症患者可发生肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血,常危及患者生命。

8.地方性斑疹伤寒

起病较急,高热常伴寒战,脉快,结膜充血和皮疹。皮疹出现较早(第3~5天),数量较多,分布较广,色暗红,压之不退,退疹后有色素沉着,病程约2周。白细胞数大多正常,血清变形杆菌凝集反应(外-斐反应)阳性;血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体。

9.恶性组织细胞增生症

本病的病理特点是单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润。临床表现复杂多变,有时主要表现为发热,肝、脾肿大和白细胞减少,加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象,故易相混淆。但本病病情进展较快,有明显的贫血、出血症状;血片和(或)骨髓片有特异性恶性组织细胞和(或)多核巨组织细胞,增生的组织细胞形态不一,并可吞噬红、白细胞及血小板;外周血象出现显著的全血细胞减少。抗菌药物治疗无效。

10.败血症

部分革兰阴性杆菌败血症须与伤寒相鉴别。败血症(septicemia),是指细菌进入血液循环,并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。临床表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。分革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症和脓毒败血症。以抗生素治疗为主,辅以其他治疗方法。预防措施为避免皮肤粘膜受损,防止细菌感染。此症可有胆系、尿路、肠道等原发感染灶,发热常伴有寒战、多汗,有出血倾向,不少患者早期可发生休克且持续时间较长,白细胞虽可正常或稍低,但常伴核左移。确诊须依靠细菌培养。

【自我预防】

1.保护水源不受污染,饮用开水。

2.加强食品卫生管理,灭蝇、防蝇、不吃不洁食物并养成饭前便后洗手等卫生习惯。

3.做到早诊断、早治疗,并因地制宜制定隔离消毒措施,认真执行传染病报告制度。

4.发现及管理带菌者,对饮食行业人员应检查带菌情况。除大便培养外,“V”凝集试验有助于发现带菌者,对带菌者应予以治疗。

5.在伤寒流行区小儿从1岁即开始接种伤寒、副伤寒甲乙三联菌苗,初种共3次,每次间隔7~10天,剂量:1~6岁3次各为0.2、0.3、0.3、毫升,7~4岁为0.3、0.5、0.5毫升。以后每年加强注射1次,加强剂量为第三次的剂量。

【预后】

预后与病人情况,发病年龄、有无并发症,治疗早晚/方法及病原菌等因素有关。

【预防措施】

重点是加强饮食,饮水卫生和粪便管理,切断传播途径。病人和带菌者按肠道传染病隔离,直至停药后一周,每周作粪培养,连续两次阴性为止。沿用已久的死菌疫苗保护作用不理想,口服减毒菌苗在试用中。

本病的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施,因地制宜。

1.控制传染源及早隔离、治疗患者。隔离期应至临床症状消失,体温恢复正常后15天为止。亦可进行粪便培养检查,1次/5~7天,连续2次均为阴性者可解除隔离。患者的大小便、便器、食具、衣物、生活用品均须作适当的消毒处理。慢性带菌者的管理应严格执行。饮食、保育、供水等行业从业人员应定期检查,及早发现带菌者。慢性带菌者应调离上述工作岗位,进行治疗,定期接受监督管理。密切接触者要进行医学观察23天。有发热的可疑伤寒患者,应及早隔离治疗。

2.切断传播途径为预防本病的关键性措施。做好卫生宣教,搞好粪便、水源和饮食卫生管理,消灭苍蝇。养成良好的卫生习惯,饭前与便后洗手,不吃不洁食物,不饮用生水、生奶等。改善给水卫生,严格执行水的卫生监督,是控制伤寒流行的最重要环节。伤寒的水型流行在许多地区占最重要位置,给水卫生改善后,发病率可明显下降。

3.保护易感者伤寒预防接种对易感人群能够起一定的保护作用。伤寒,副伤寒甲、乙三联菌苗预防效果尚不够理想,反应也较大,不作为常规免疫预防应用。在暴发流行区应急免疫问题上意见不一,对控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服减毒活疫苗,1989年美国已批准应用,不良反应较少,有一定的保护作用。

伤寒可针对病原体治疗,隔离至临床症状消失。应给予易消化、少纤维的营养丰富的食物。高热时可用冰敷和酒精拭浴,不宜用大量退热剂以免发生虚脱。并发症应予积极处理。也可通过慢性带菌者的治疗。

1、针对病原体治疗

(1)氯霉素:疗效确切,改善了预后;但也会导致复发率上升,骨髓抑制,疗程2~3周。

(2)喹诺酮类:耐药患者可使用喹诺酮类如氧氟沙星、环丙氟哌酸、氟哌酸等。

(3)头孢菌素:特别是第三代的头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他定在组织、体液及胆汁中的浓度高。仅用于病情严重、有并发症、其他药物无效者,不作为首选药物。

2、一般治疗及对症治疗

(1)隔离至临床症状消失后复查2次粪便培养连续阴性为止。

(2)护理:卧床休息,保持大便通畅。注意粪便变化及腹部情况,严格执行隔离消毒制度,避免交叉感染。

(3)饮食:应给予易消化、少纤维的营养丰富的食物。发热期给予流质或半流质.多进水分,给予葡萄糖液维持足够热最[每口7000kJ(1600kcal)左右]和水、电解质平衡。体温下降后可改为无渣半流质;恢复期可进食无渣软饭,逐渐恢复到正常饮食。恢复期病人食欲亢进,但此时肠道未痊愈,如饮食不当,有诱发肠出血、肠穿孔的危险。

(4)肾上腺皮质激素:用于严重毒血症,可短程使用地塞米松。

(5)对症治疗包括:高热时可用冰敷和酒精拭浴,不宜用大量退热剂以免发生虚脱。便秘时用开塞露入肛或生理盐水低压灌肠,禁用泻药。毒血症严重病人,在抗生素治疗的同时,可加用氯化可的松50mg静滴,每日 1次,联用2~3 d。

3、并发症应予积极处理

①肠出血:禁食、镇静、补液、止血、输血,—般保守疗法效果较好。

②肠穿孔:禁食、胃肠减压、抗感染,并立即手术治疗。

③心肌炎;绝对卧床休息,静脉滴注高渗葡萄糖加维生素C,或静脉滴注能量合剂,也可静脉或肌肉注射复方丹参液,亦可肌注辅酶/Q10°

4、慢性带菌者的治疗

慢性带菌者的治疗 慢性带菌者的治疗常较困难。一般认为有胆石症或胆囊疾患的慢性带菌者,须同时处理胆囊胆道疾患,才能获得较好的效果。

1氨苄西林3~6g/d,丙磺舒1~1.5g/d,分次口服,联合用药,疗程4~6周以上。

2磺胺甲?f唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?f唑)2片/次,2次/d,疗程1~3个月,有一定效果。

3喹诺酮类如氧氟沙星等,用药后胆汁中的浓度高,可用于治疗慢性带菌者。

5、伤寒患者抗菌药物的选择

(1)氟喹诺酮类药物为首选,氟喹诺酮类药物具有下列共同特点:

①抗菌谱广,尤其对革兰阴性杆菌活性高;

②细菌对其产生突变耐药的发生率低;

③体内分布广,组织体液中药物浓度高,可达有效抑菌或杀菌水平;

④大多品种系口服制剂,使用方便;

⑤因其影响骨骼发育,孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。目前常用的有氧氟沙星,剂量:300mg每日两次,口服或200mg每8~12小时一次,静滴,疗程14天。环丙沙星,剂量:500mg每日两次或每8小时一次,口服或静滴,疗程:14天。

(2)头孢菌素类 第二,三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性,毒副反应低,尤其适用于孕妇,儿童,哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒。可用头孢三嗪,剂量:成人1g,每12小时一次,儿童每天100mg/kg,疗程:14天。头孢噻肟,剂量:成人1~2g,每8~12小时一次,儿童每天100~150mg/kg,疗程:14天。

(3)氯霉素 剂量:为每天25mg/kg,分2~4次口服或静脉滴注,体温正常后,剂量减半。疗程:两周。

注意事项:①新生儿,孕妇,肝功能明显损害者忌用;②注意毒副作用,经常复查血象,白细胞低于2500/mm3时停药。

(4)氨苄(或阿莫)西林剂量:成人2~6g/d,儿童每天100~150mg/kg,分3~4次口服或静脉滴注。阿莫西林成人2~4g/天,分3~4次口服,疗程:14天。

注意事项:①本药效果不太理想,故疗程宜长,以减少复发及排菌。②一旦出现药疹,应及时停药。

(5)复方新诺明 剂量:成人,2片每日两次,儿童每天SMZ40~50mg/kg,TMP10mg/kg,一日二次,疗程:14天。

6、并发症的治疗

(1)肠穿孔 除局限者外,肠穿孔伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗,同时加用足量有效的抗生素,如氯霉素或氨苄青霉素与庆大或卡那霉素联合应用,以控制腹膜炎。

(2)肠出血 ①绝对卧床休息,严密观察血压,脉搏,神志变化及便血情况;②暂停饮食,或进少量流质;③静脉滴注葡萄糖生理盐水,注意电解质平衡,并加用维生素K,安络血,抗血纤溶芳酸,止血粉等止血药;④根据出血情况,酌量输血;⑤如病人烦躁不安,可注射镇静剂,如安定,苯巴比妥钠,禁用泻剂及灌肠;⑥经积极治疗仍出血不止者,应考虑手术治疗。

(3)中毒性心肌炎 严格卧床休息,加用肾上腺皮质激素,维生素B1,ATP,静注高渗葡萄糖液。如出现心力衰竭,应积极处理,可使用洋地黄和速尿并维持至临床症状好转,但病人对洋地黄耐受性差,故用药时宜谨慎。

(4)中毒性肝炎 除护肝治疗外,可加用肾上腺皮质激素。

(5)胆囊炎 按一般内科治疗。

(6)溶血性尿毒综合征

①控制伤寒杆菌的原发感染,可用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素;

②输血,补液;

③使用皮质激素如促肾上腺皮质激素,地塞米松,强的松龙等。尤对儿童患者可迅速缓解病情;

④抗凝疗法,可用小剂量肝素每日50~100u/kg静注或静滴,控制此征有显著疗效,也可用低分子右旋糖酐静滴;

⑤必要时行腹膜或血液透析,以及时清除氮质血症,促进肾功能恢复。

(7)DIC 给予抗凝治疗,酌情输血,并应用氨苄青霉素控制原发感染。

病人入院后,即按消化道传染病隔离,临床症状消失后每隔5~7天送检粪便培养,连续2次阴性可解除隔离。发热期病人必须卧床休息,退热后2~3天可在床上稍坐,退热后2周可轻度活动。

应给予高热量,高营养,易消化的饮食,包括足量碳水化合物,蛋白质及各种维生素,以补充发热期的消耗,促进恢复,发热期间宜用流质或细软无渣饮食,少量多餐。退热后,食欲增加后,可逐渐进稀饭,软饭,忌吃坚硬多渣食物,以免诱发肠出血和肠穿孔,一般退热后2周才恢复正常饮食。

应鼓励病人多进水分,每日约2000~3000ml(包括饮食在内),以利毒素排泄。如因病重不能进食者可用5%葡萄糖生理盐水静脉滴注。

我国早在古代医书中提及“伤寒”,但它是多种外感热性病的总称。

《内经》医书中“伤寒”的含义有二:

一是《素问·热论》谓“今夫热病者,皆伤寒之类也”,明确指出“伤寒”为外感热病之总称,此即后世所称之“广义伤寒”。《难经·五十八难》亦云:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”何以把外感热病总称为伤寒?后世医家曾作过论证。如《备急千金要方·卷九》说:“其伤于四时之气,皆能为病,而以伤寒为毒者,以其最为杀厉之气也。”《伤寒大白·陈序》又说:“然六气皆足以伤人,而寒之入人为最毒,人之受之者为最酷。”这种认识,是从寒邪毒厉的特性而言。又陈修园《医学三字经》说:“太阳主一身之表,司寒水之经,凡病自外来者,皆谓伤寒,非寒热之变也。”这种认识,又是从外感病位而言。

二是《素问·热论》云:“人之伤于寒也,则为病热。”《素问·水热穴论》又云“人伤于寒而传为热。”其所谓“伤于寒”,是指人被寒邪所伤,此即外感寒邪之“伤寒”,后世称之为“狭义伤寒”。仲景《伤寒论·太阳篇》所云“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”,即狭义伤寒之谓。

《内经》论伤寒病证,以《素问·热论》为专篇,讨论了六经分证、两感于寒证及热遗、食复等。此外,《内经》还提出了中寒、寒栗等证。六经,即太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经的统称,每一经又分手、足二经,所以实际上是十二条经脉,称为“十二正经”。六经辨证就是根据六经以及它们所配属脏腑的生理功能和病理变化特点,来对临床上所出现的疾病进行定位、定性的过程,从而判断出某种疾病是属于哪一经、哪一脏或哪一腑,从而采取相应的治法和方药。

《热论》把伤寒分成六证:热证、实证,推衍为三阳经属表证、热证、实证;三阴经为里证、虚证、寒证。并将《热论》所指的经脉病证推衍为六经所属脏腑的脏腑、经脉病证。

《伤寒论》中,又有六经实证之说,如脏腑、经络、气血、营卫、津液、皮、脉、肉、筋、骨等,就是《伤寒论》六经的物质基础,其中最基础的为脏腑和经络。六经脏腑经络功能失常所出现的病理现象,就某一个脏腑来说,就有虚实寒热等多种不同的脉证,就某一经脉来说,就是“是动则病,是主所生病”繁多庞杂的症状,这就涉及到中医各科的许多病证。

此外,《伤寒论》六经病不是孤立的六类。由于六经具有脏腑经络等物质基础,脏腑经络既各有其生理功能,又有内在联系。脏腑相连,经脉相通,因而脏腑经络功能失常也就相互影响、相互渗透。当外邪侵入人体后,在邪正相争的情况下,证情不是固定不移的,邪正有进有退,阴证阳证相互转化。

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伤寒的中医学检查:

切脉:浮、大、动、数、滑为阳,沉、涩、弱、弦、微为阴证;弦、紧、浮、滑、沉、涩六者,为残贼之脉,故诸脉作病,春弦,夏洪,秋毛,冬石,土缓,为四季之正脉。浮、沉、迟、数为客主。

左为人迎,右为气口。呼出心肺为阳,吸入肾肝为阴。一呼一吸为一息。寸口为阳,尺泽为阴,中为关界。阳主气,阴主血;血为荣,气为卫;寒则伤荣,风则伤卫;理自然也。所谓伤寒之病,从浅入深,先以皮肤肌肉,次入筋骨肠胃,专以浮、中、沉、迟、数辩其阴阳寒热及表里虚实而断之矣。诸浮为在表,轻手于皮肤之上便得之,曰浮。略重指于皮肤之下,肌肉之上,阴阳各半得之,曰中,证属半表半里。诸沉为在里,重手于肌肉之下,筋骨之间方得之,曰沉,属阴。诸迟为在脏,属寒。

诸数为在腑,属热。阴阳、寒热、虚实,用在有力无力中分。有力者,为阳,为热,为实。无力者,为阴,为寒,为虚。杂病以弦为阳,伤寒以弦为阴。杂病以缓为弱,伤寒以缓为和。伤寒以大为病进,以缓为邪退。缓为胃脉,有胃气曰生,无胃气曰死。伤寒病中有神脉,如脉中有力,即为有神。

神者,气血之先也。两手无脉,曰双伏,一手无脉,曰单伏,必有正汗也。寸口阳脉中,或见沉细者,但无力者,为阳中伏阴。尺部阴脉中,或见沉数者,为阴中伏阳。寸口数大有力,为重阳;尺部微而无力,为重阴。寸口细微如丝,为脱阳;尺部细微无力,为脱阴。寸脉浮而有力,主寒邪表实,宜汗。浮而无力,主风邪表虚,宜实。尺脉沉而有力,主阳邪在里,为实,宜下;无力,主阴邪在里,为虚,宜温。寸脉弱而无力,切忌发汗。尺脉弱而无力,切忌汗下。初按来疾去迟,名曰内虚外实;去疾来迟,名曰内实外虚。尺寸俱同,名曰缓。缓者,和而生也。汗下后脉静者,生;燥乱身热者,死,乃邪气胜也。温之后脉来歇止者,正气脱而不复生也。纯弦之脉,名曰负。负者,死。按之解索,名曰阴阳离。离者,死。阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。

《寿世保元》 > 卷二 有如下介绍:脉浮紧而无汗。谓之伤寒。(寒伤荣。荣实卫虚。阳脉紧。邪在上焦。主欲汗。)

脉浮。头项痛。腰脊强。病在太阳。

脉长。身热鼻干。目痛。不得卧。病在阳明。

脉弦。胸胁痛。耳聋。往来寒热。病在少阳。

脉沉细。咽干。腹满自利。病在太阴。

脉微缓。口燥舌干而渴。病在少阴。

脉沉涩。烦满囊缩。病在厥阴。

脉阴阳俱盛。重感于寒而紧涩。变为温疟。(阴阳紧盛。伤寒之脉。前病热未已。复感于寒也。)

脉阳洪数。阴实大太过。湿热相合。变为湿毒。(洪数大皆热。两热相合也。)

脉阳濡弱。阴弦紧。更遇湿气。变为瘟疫。

病发热。脉沉细。表得太阳。名曰 病。

脉阳浮滑。阴濡而弱。更遇于风。变为风温。(阳脉浮滑。阴脉濡弱。皆风脉也。前脉未除。风木乘热也。)

病太阳。关节疼痛而烦。脉沉细。名曰湿痹。

病太阳。身热疼痛。脉微弱弦芤。名曰中 。

若发汗已。身灼然热。名曰风温。(风温为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼾。

语难。更被下者。小便不利。若被火。微发黄色者。则惊痫。时螈 。若火熏。则死矣。)

脉沉细而疾。身凉四肢冷。烦躁不欲饮水。狂闷。名曰阳厥。伤寒热盛。脉浮而大者生沉小者死。(已汗。沉小者生。大者死也。)

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1、中成药

(1)白花蛇舌草汤,白花蛇舌草50g,水煎服。适用于伤寒早期,气分湿热者。

(2)地锦草汤:地锦草助吕,水煎服。适用于伤寒早,中期患者。

(3)黄芩,生地榆各15g,红藤、马齿苋、败酱草各30g、水煎服。

2、针灸

(1)耳针 胃、肠、交感压痛点,用毫针浅刺不留针,每日1次。

(2)体针 腹胀可针足三里、气海、关元;发热可针刺大椎、外关、合谷、少商,留针20至30分钟。

3、辩证治疗:

临床辨证加减用药:表湿较重而恶寒无汗者,酌加苍术、香薷等以芳香宣透;如里湿蕴阻较重而脘痞恶心较甚者,可去杏仁之苦润,加苍术、佩兰以燥湿和中;里湿蕴热,心烦溲赤,则去厚朴之温燥,加山栀、淡竹叶以泄热利湿。湿浊偏重,热势不甚而舌苔白腻者,可加用苏合香丸以芳香化湿壁秽开窃。热势偏重,窃闭较甚而神昏谵语者,可加至宝丹以清心开窃;如痰热交阻、痰粘不易咯吐者,加鲜竹沥水以清热化痰;兼肝风内动而痉厥抽搐者,可加全蝎、地龙、蜈蚣、僵蚕息风;兼喉间痰涌有窒塞气道之虞者,急加猴枣散以化痰浊;便下瘀紫血块者,可加茜草、赤药等行瘀止血之品;便血绵绵不止,血色较淡者,可于黄土汤内加炮姜炭以温中止血;便血渐少。精神倦怠,少气懒言者,可加党参、黄芪以补益元气;气脱亡阳而汗出较多者,可于参附汤中加龙骨、牡蛎以固脱止汗。

①气阴两伤,余热未清:治宜益气生津,清解余热。常用竹叶石膏汤加减。方中竹叶,石膏清热泻火;党参、麦冬益气养阴:半夏降逆止呕;甘草、粳米调养胃气。若胃阴不足,胃火上逆,出现口舌糜烂,舌红而干者,加鲜石斛、天花粉。如胃火炽盛,舌红脉数者,加天花粉、知母之类。

②湿遏卫气:治宜芳香辛散,宣化表里湿邪。常用藿朴夏苓汤。方中杏仁宣肺利水;白蔻仁芳香醒脾;半夏、厚朴芳香化浊以燥湿;苡仁健脾渗湿;藿香芳香化湿。

③热入营血:治以清营泄热,凉血散血。常用 清营汤。方中水牛角、生地凉血止血;赤芍、丹皮凉血散瘀;黄连、地榆清热解毒。用时配合安宫牛黄丸,紫雪丹,至宝丹。

④ 气虚血脱:治宜补气固脱止血。常先服独参汤,后用黄土汤加人参。也可服生脉散加阿胶、地榆、乌梅、仙鹤草、山萸肉等养血止血之品。

⑤胃肠湿热:治宜清利湿热,理气和中。常用王氏连朴饮。方中川连苦寒清热燥湿;厚朴苦温行气化湿;半夏燥湿和胃,降逆止呕;菖蒲芳香化浊;栀子、豆豉清宣郁热;芦根清热生津止渴。若湿象较重,胸闷脘痞,身重不渴,腹胀便溏,舌苔滑腻者,治以宣气化湿;佐以淡渗,方药用三仁汤加减。若热象较著,高热烦渴,面赤大汗,气粗,苔黄腻,脉洪者,治以清热化湿,方药用白虎汤加味。

伤寒并发肠出血的治疗

(1)云南白药:成人2~3g/日,儿童每日0.05g/kg,分4~6次温开水冲服或鼻饲;肉眼出血停止后,再用药3~5天,或至大便潜血阴性停药。

(2)中药处方:制大黄3g,炒槐花、柏叶各12g,参田七、白芨各10g,每日一剂,分2次口服。

(3)复方紫珠草汤:含生地、阿胶、田七、紫珠草、血余炭、水煎服,连用3~5日。

(4)大黄白及粉:大黄3份,白及2份,研沫。大便潜血+服1g ;潜血++~+++,少量柏油样便服2g;潜血+++,大量柏油便服3g;每日3次。

伤寒验方

1、伤寒劳复(身热,尿赤如血色)。用胡黄连一两、山栀子二两(去壳),加蜜半两拌匀,炒至微焦,研细,再加猪胆汗做成丸子,如梧子大。每服十丸。另取生姜二片、乌梅一个,浸在三合童便中,半日后,去渣留尿,加温,饭后将药丸送下。

2、伤寒劳复(按:指伤寒病后,身体未复原而性交,引起旧病复发)。用鼠尿十四粒、韭根一大把,同煮开,去渣,再煮开二次,温服,得汗即愈,无汗可再服一剂。

3、伤寒发狂,胡言乱语。用铁粉二两、龙胆草一两,共研细,磨刀水调服。每服大人一钱,小儿五分。又方:用蚯蚓泥,凉水调服。又方:吞生鸡蛋一枚,有效(症见热极烦躁)。

4、伤寒无汗。用代赭石、干姜,等分为末,热醋调匀搽在两手心上,然后紧握双拳夹在大腿间。盖被静卧,汗出病愈。

5、伤寒尿涩,小腹胀满。用石燕研细,葱白汤调服半钱。以消胀为度。

6、伤寒咳逆。用雄黄一钱、酒一杯,同煎,病人趁热嗅其气。

【药膳食疗】

1,西瓜汁:

[原料]西瓜1个(约1 200 g),最好用白皮、白瓤、白籽的三白西瓜。

[制法]取西瓜瓤,然后去耔,用洁净纱布包好后绞出汁液即可。

[功效]止渴生精,清热利暑。用于伤寒、副伤寒早期的病症。

[服法]将汁代茶饮用。

2,西瓜番茄汁:

[原料]西瓜1个(约l 000 g),番茄500 g。

[制法]西瓜取出瓤去掉籽,用洁净纱布包扎后绞出汁液,待用。番茄用开水冲洗剥皮,去籽,也用洁净纱布包扎绞出汁液即可。

[功效]清热利暑,祛热除烦。用于伤寒引起的病症。

[服法]将两汁合并混合,代茶饮用,每日数次。

3,芦根荸荠液:

[原料]鲜芦根50 g,梨子50 g,荸荠50 g,鲜藕50 g,鲜麦冬20 g。

[制法]将芦根洗净,梨子削皮去核,荸荠去皮。鲜藕去节洗净,然后将这些药物食料切成细末,用洁净纱布包扎绞汁即可。

[功效]清热除烦,利湿消肿,生精止渴。用于发热,头痛,全身无力,食欲缺乏。恶心呕吐。腹胀腹泻等症。

[服法]随意饮用汁液,每日数次。

4,橘皮汤:

[原料]干橘皮或鲜桔皮50 g,白糖适量。

[制法]将橘皮洗净切成细末放入锅内,加入大约橘皮质量l/2的白糖,添水浸过橘皮,加热煮沸后,再用微火煮,至余液将干时。将橘皮盛出放在盘中待冷,再投入大约橘皮质量1/2的白糖,拌匀即可。

[功效]清热利暑,理气止痛。用于发热,腹胀,恶心呕吐,食欲缺乏。

[服法]2次/d,早、晚各1次。

5,穿心莲液;

[原料]穿心莲30~60 g。

[制法]将穿心莲洗净,加入清水煎煮20分钟左右。

[功效]清热除烦。用于高热不退,伴头痛、全身无力、腹泻等症。

[服法]1剂?d,水煎服,连服5~7日。

6,马齿苋合剂:

[原料]马齿苋、败酱草、红藤各30 g,茯苓、地榆各15 g。

[制法]把上述药物洗净,红藤切细,同时放入沙锅内煎熬20分钟左右即可。可适当加白糖。

[功效]清热除烦,镇静安神。用于伤寒出现的表情淡漠、反应迟钝、神昏谵语、昏迷等症状。

[服法]1次/d,连服5~7日。

7,绿豆粥:

[原料]绿豆250 g。

[制法]将绿豆洗净,加水煮粥。

[功效]清热,解毒,止渴。用于伤寒热病烦渴。

[服法]每次服适量,3~4次/d。

8,百合粥:

[原料]百合60 g,白糖60 g,糯米50 g。

[制法]把百合捣成细末,糯米煎熬成粥,拌白糖搅匀。

[功效]滋润除烦,缓中止痛。用于伤寒,腹中满痛。

[服法]温顿服之,1次/d。

9,山楂橘皮饮:

[原料]鲜山楂500 g,橘皮、青皮、砂仁、石榴皮、乌梅各10 g,白糖适量。

[制法]山楂洗净去核,碾成泥状,各种药物加糖后放入l 000 mL水中煮30分钟,滤汁去渣。

[功效]理气疏肝,扶脾止泻。用于肝郁气滞型伤寒。

[服法]代茶饮,2次/d。

10,乌梅蜜膏:

[原料]乌梅500 g,蜂蜜1 000 g。

[制法]乌梅先用冷水泡发去核,加水适量,先大火煮沸,再以小火煎煮,每20分钟取煎液1次,再加水继续煮,其取煎汁3次;合并煎液再以小火煎熬至稠膏状态时,对入蜂蜜,煮沸后停火,冷却后装瓶备用。

[功效]健脾止泻。用于脾胃虚寒型伤寒。

[服法]每次l匙,以沸水冲服,2~3次/d,连服8~10日。

11,石榴皮蜜膏:

[原料]鲜石榴皮100g(下品500 g),蜂蜜300 g。

[制法]将石榴皮洗净后切碎,加水煮煎,每30分钟取煎汁1次,加水再煮,共取煎汁2次,合并煎汁以小火煎熬至黏稠时加蜂蜜,至沸停火,冷却后装瓶待用。

[功效]理气疏肝。用于脾虚肝郁型伤寒症。

[服法]用沸水冲开后服用,连服7~10日。

12,乌梅汤:

[原料]乌梅5~6个。

[制法]把乌梅洗净。煎成浓汁。

[功效]健脾止泻,收敛。用于预防和治疗伤寒。

[服法]饭前空服饮。

13,马齿苋煎:

[原料]马齿苋6~10 g(鲜品加倍),扁豆花10~20 g。

[制法]把上述2味药洗净,用水煎熬20分钟成汤,或马齿苋烧灰存性研末。

[功效]疏肝止泻。用于伤寒泄泻不止。

[服法]汤液加红糖,每日分2次服用。灰末则以糖调服,6 g/次,2次/d。

14,大蒜片:

[原料]大蒜片3 g。

[制法]把新鲜大蒜洗净切成薄片。

[功效]杀菌止痢止泻。用于伤寒。

[服法]每次4小片,服至体温正常后继续用药7~9日,9~16日为1个疗程。

伤寒问答

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指导意见:这样的情况与机体的抵抗力低是有直接的关系的,可以说休息,多喝水和适当的使用抗菌剂是康复的关键,如头孢类抗生素或是青霉素类的抗生素是可以使用的,注意劳逸结合,不要过度疲劳是预防复发的关键.
病情分析:你好,根据你的描述,这个是没有很大区别的,在西医的说法里都是当做肺炎来处理的。指导意见:建议:所以你需要使用抗生素来治疗这个疾病。

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