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肾结石

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机体内某些难溶解性物质,因各种原因造成沉淀,潴留于肾内,持续发生形成肾结石。肾结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。肾结石的临床表现视结石的大小、形状、位置、活动度、有无梗阻、感染及是否累及肾实质损害的程度而定。男性较女性多,任何年龄均可发病,但多见于青壮年,21~50岁的患者占83.2%。肾是泌尿系形成结石的主要部位,其他任何部位的结石都可以原发于肾脏,输尿管结石几乎均来自肾脏,而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏,因此早期诊断和治疗非常重要。

【就诊科室】

根据男女老幼不同与医院科室设置的不同,可选择以下科室就诊:

泌尿外科 、小儿泌尿科、中医内科、中医肾病内科、中医外科、放射科、超声科

【就诊策略】

结石较大,保守治疗无效者,宜泌尿外科诊治。结石较小者,中医是值得考虑的诊治方案。

一、症状

肾结石引起的症状依结石的特点而不同,如结石大小、形态数目、表面粗糙程度、位置、引起梗阻程度以及是否合并感染等。如果结石位于肾盂或肾盏内,不活动,又不继发感染或梗阻,可无症状,称静止结石。结石位于粘膜下或与肾实质粘连也属静止结石。而在结石活动或梗阻肾盏、肾盂或合并感染时可表现出一系列临床症状。

1、疼痛:为最常见症状。70%~80%的患者有不同性质的腰痛症状。结石大,移动度小时表现为钝痛、隐痛或腰部酸胀。而结石小且移动度大.表面粗糙时,常发生绞痛。肾绞痛病例占肾结石患者的40%~50%。绞痛多发生于夜间或清晨,常为突然起病,性质剧烈,从腰部开始,并向下放射至腹股沟、睾丸(男)、大阴唇、圆韧带(女)附近。疼痛常为锐痛,阵发性加重,一般持续数十分钟,亦可长达数小时或数天。有时可伴休克症状,如面色苍白、大汗等,也常伴恶心、呕吐等消化道症状。有时一侧肾绞痛可伴对侧腰痛,称“肾一肾反射”。

肾绞痛是由于结石引起尿路梗阻后,肾盂内尿液淤积,内压增高,使肾实质和包膜扩张,同时肾盂、肾盏平滑肌发生反射性蠕动加强和剧烈痉挛。疼痛放射的现象可能与精索、睾丸、卵巢静脉的血供有关。也可能与其神经支配有关,比如睾丸和肾脏的神经支配来源相同,而前者较后者要相对敏感。而消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等则是因为肾脏和胃肠的神经支配都是源于腹腔神经节的缘故。

2、血尿:疼痛后出现血尿是泌尿系结石的特征性症状,常与剧烈活动时结石损伤肾盂粘膜的小血管引起。多为镜下血尿,也可表现为肉眼全程血尿。据统计,在急性发病时,几乎所有患者的尿液均有镜下红细胞计数异常,其中30%的上尿路结石表现为肉眼血尿。60%左右的患者即使在平时也有镜下血尿。

3、其他:少数病人以尿中排出结石就诊。还有一些非典型症状.如肾结石合并感染时会引起发热、寒战等全身症状。少数患者可能仅表现为反复泌尿系感染,对于这类患者,不可拘泥于单纯抗感染治疗,以免造成漏诊和延误病情。另外,巨大肾积水可表现为腹部肿物。急性无尿多为孤立肾结石梗阻引起。偶有双肾同时被结石梗阻引起少尿或无尿。

(1)无症状 多为肾盏结石,体格检查行B超检查时发现,尿液检查阴性或有少量红、白细胞。

(2)腰部钝痛 多为肾盂较大结石如铸形结石,剧烈运动后可有血尿。

(3)肾绞痛 常为较小结石,有镜下或肉眼血尿,肾区叩痛明显。疼痛发作时病人面色苍白、全身冷汗、脉搏快速微弱甚至血压下降,常伴有恶心、呕吐及腹胀等胃肠道症状。

(4)排石史 在疼痛和血尿发作时,可有沙粒或小结石随尿排出。结石通过尿道时有尿流堵塞并感尿道内刺痛,结石排出后尿流立即恢复通畅,病人顿感轻松舒适。

(5)感染症状 合并感染时可出现脓尿,急性发作时可有畏寒、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛症状。

(6)肾功能不全 一侧肾结石引起梗阻,可引起该侧肾积水和进行性肾功能减退;双侧肾结石或孤立肾结石引起梗阻,可发展为尿毒症。

(7)尿闭 双侧肾结石引起两侧尿路梗阻、孤立肾或惟一有功能的肾结石梗阻可发生尿闭,一侧肾结石梗阻,对侧可发生反射性尿闭。

(8)腰部包块 结石梗阻引起严重肾积水时,可在腰部或上腹部扪及包块。

4、老年人的肾结石多为体积较大、活动较少的铸型结石。这可能是结石发生在青壮年时期且无明显症状或未得到及时治疗而逐渐增大所致。老年患者很少发生肾绞痛。临床上常表现为腰部的钝痛和腹部的不适感,也可以没有任何症状。有的患者因结石梗阻造成巨大肾积水并严重地损害了肾功能时才被发现。由于结石很少活动,故老年患者很少发生肉眼血尿,常表现为镜下血尿。往往是在健康体检或做其他疾病检查时意外获得的诊断。

二、体征

肾绞痛急性发作时,患者常为痛苦面容,坐卧不安。患侧肾区多有叩痛,伴急性感染者叩痛更为明显,同时伴有发热等全身症状。伴随急性绞痛的其他症状还可有腹胀、肠蠕动减弱以及血压增高和脉率加快等。积水严重者可能触及上腹部包块。静止结石可无异常体征。

【肾结石的病因】

肾结石的病因比较复杂,主要是由于引起尿路梗阻而致尿淤积,促使尿中晶体易于沉淀而导致结石的形成。其次是尿路感染对结石形成有明显影响,尿路内异物也是形成肾结石的局部原因。新陈代谢紊乱而致肾结石的因素有:肾小管病变、高血钙、原发性高尿钙、尿酸代谢异常,环境因素如气候、水质、饮食、职业等因素对肾结石均有一定影响。

1.高钙尿症

高尿钙与含钙肾结石的发病关系紧密,可特发或继发于其他疾病。特发性高尿钙分为两种类型:吸收性和肾性。

(1)吸收性高尿钙(Abmrptive hytercalciuria)是最常见的类型,占草酸钙患者的50%~60%。这种疾病是由于对维生索D的反应异常,造成在肠道内大量吸收钙。这可能是由于25一羟维生素D转化为1,25-二羟维生素D的过程加强,也可能是由于肠粘膜功能异常而摄入过量钙。结果造成肾脏排泄血钙的负担加重,并使甲状旁腺功能受到抑制。于是尿中排钙增加以尽量维持血清钙浓度。

(2)肾性高尿钙(Renal hypercalciuria)是由于肾小管对钙重吸收功能异常造成,占含钙结石病例的10%。血清钙浓度降低会刺激甲状旁腺分泌增加,同时.1,25一二羟维生素D的合成和肠道对食物中钙的吸收都得到加强,以补偿肾源性钙丢失。甲状旁腺素(PTH)过多分泌又会导致骨质的脱钙。

在吸收性高尿钙中,如果PTH过度分泌引起骨质脱钙是原病因.称为原发性甲状旁腺功能亢进。这类病因约占所有含钙结石的5%,多见于女性。PTH促使肾脏合成大量1,25一二羟维生素D,从而提高钙在肠内的吸收。其结果是血钙升高,肾滤过钙亦增加。而高尿钙的出现是由于高血钙抑制了肾小管重吸收钙的功能。

(3)含钙肾结石发病相关的还有维生素D中毒,制动综合征(Immoblization Syndrome),肾小管酸中毒,结节病,多发性骨髓瘤,甲亢,转移癌,白血病,淋巴瘤,肾上腺功能不全,特发性婴儿高尿钙等。维生素D中毒发生于连续数月口服或注射维生素D 100 0001U/d。长期石膏固定、牵引或瘫痪引起的骨钙脱失称为制动综合征。

肾小管酸中毒(Renal tubular acidosis)分为三种类型,只有Ⅰ型会引起高钙尿症和结石生成。女性患者占70%,发生结石者也占70%c发生酸中毒者可表现出脱水、高氯血症、低钾血症和低枸橼酸尿症。典型患者虽然酸中毒明显,但不能将尿液酸化至pH值6.0以下;非典型病例虽无酸中毒,但尿液pH值亦大于5.5。由于患有这类疾病时,肾脏远端肾小管缺乏泌氢的功能,所以出现钠、钾、钙等阳离子分泌增加以补偿离子平衡。骨发生脱矿质作用(Bone dernineralization)称为骨软化症(Osteomalacia),这时血清钙水平并不升高。这种在碱性尿液中形成的结石多为磷酸钙成分。

2.高草酸尿症

尿中的高草酸是形成结石的另一重要因素。对于尿中结晶的析出和沉淀并成为结石这一过程,草酸浓度是钙或磷浓度的10倍以上。尿中的草酸来源于两种途径,近80%是内源性的,源于肝内乙醛酸转化为草酸再转化为甘氨酸的过程;其余为外源性,源于肠道吸收的食物。富含草酸的食物有果汁、绿叶蔬菜、茶叶、竹笋、碳酸饮料等。大量摄入维生素也可能在体内转化为草酸。草酸与尿中的大多数物质都是可溶的,但草酸钙就会发生沉淀。

高草酸尿分三种类型:原发性、特发性和获得性。

原发性高草酸尿症常见于儿童,为常染色体隐性遗传病,导致复发性肾结石。多继发肾功能衰竭,寿命一般小于30岁。

获得性高草酸尿症是最常见的病因。它又可分为药物中毒性和肠源性两个亚型。前者最为多见,如乙烯、乙二醇或吸入甲氧氟烷麻醉剂等均会在体内转化为草酸。在治疗高尿钙时如应用纤维素磷酸盐也可以导致难以控制的高草酸尿。肠源性高草酸尿症则继发于肠道炎症或治疗肥胖症的小肠短路手术后,由于胆酸在回肠末端的再吸收作用受到影响,胆酸与肠管内的钙结合成难以吸收的钙皂,从而导致过多的草酸被吸收。这类病人除了易患草酸钙结石外,由于腹泻丢失碳酸氢钠引起酸性尿,以及脱水等原因,尿酸结石的发病率也明显升高。

另外.少部分无法确定病因的称为特发性高草酸尿。这些患者多在食用富含草酸的食物时才出现高草酸尿,而一旦限制了这类食物,就可以恢复正常状态。

3.高尿酸尿症

近20%的草酸钙结石患者伴高尿酸尿症。这可能是由于摄入大量富含嘌呤的食物引起的。其中30%的尿酸为内源生成。有两种机制可以解释为什么在草酸钙结石患者中存在尿草酸水平异常:尿酸晶体作为结石核心,以使草酸晶体在其表面附生和沉淀;尿酸可以干扰尿中酸性粘多糖的作月,后者是结石生成的抑制因子。

4.低枸橼酸尿症

低枸橼酸尿症是一种代谢异常性疾病,见于lO%~50%的肾脏含钙结石患者。常与其他代谢性疾病同时存在,约5%的病例单独发病。酸中毒时枸橼酸的合成量和肾小管重吸收量都显著降低,因此尿中枸橼酸浓度发生异常。所以肾小管中毒和肠源性高草酸尿症时也会出现低枸橼酸尿。泌尿系感染、低钾血症也有类似表现。枸橼酸能够与钙结合形成可溶性的化合物,从而降低尿中钙盐的浓度,减少形成结石的危险;而低枸橼酸尿中,不溶性的钙盐处于超饱和状态,容易沉淀形成结石。

5.其他

(1)饮水及饮食习惯:据统计每日尿量小于1000mI。时尿液中晶体呈过饱和状态,而低于500ml,则极易形成结石。营养过剩是上尿路结石的重要发病因素。高蛋白饮食可以增加尿中的钙、草酸盐、尿酸的含量,并且降低尿pH值。食物中蛋白量与尿钙问的相互关系符合下列等式(Burns,1981):

y=6 .8β0.4

y:尿钙升高的比例(%)

β:日蛋白摄入量(g)

据研究,结石患者50%以上的尿钙、草酸盐及尿酸的都是来源于动物蛋白。奶类制品可增加肠道对钙的吸收,食用大量动物内脏会导致尿酸生成增多。另外,大量浓茶、酒精、糖类也是结石形成的危险因素。

(2)服用药物史:长期服用磺胺可引发磺胺结石,维生素D和激素可增加肠道吸收钙而导致含钙肾结石。大黄、乙烯、乙二醇、维生素C,尤其是维生素C,在每口摄入量大于4g时,可以明显增加尿中的草酸量。

(3)既往病史:如原发性甲状旁腺机能亢进等与结石形成直接相关的疾病。另外在肠大部切除术后,由于腹泻影响草酸在肠内与钙的结合,可能引起高尿酸血症。痛风、白血病、真性红细胞增多症患者由于尿液呈酸性,易发生尿酸结石。另外,既往泌尿系手术遗留的缝线、长期放置的引流管(如双-J管、肾盂造瘘管)也都可以促进结石的形成。

(4)尿路感染病史:细菌和感染坏死组织都可作为核心形成结石。分解尿素的细菌如变形杆菌、克雷伯杆菌等可分解尿素,提高尿中的pH值,并使尿中的晶体和胶体失衡而析出,同时作为保护因素的尿素显著减少,从而加速结石的形成。

(5)日常活动情况:有研究认为体力活动偏少的人群中肾结石发病率偏高。另外,典型的如制动综合征,见于长期卧床的骨折和瘫痪病人,由于骨质脱钙和高尿钙,其肾结石的发病率高达8%~35%。

(6)解剖异常:常见的如海绵肾(MedulIary sponge kidhey),由于先天性肾小管扩张,常并发结石。另外如UPJ狭窄或马蹄肾等先天性疾病都较正常人群有更高的肾结石发病危险性。

【病理变化】

肾结石引起的病理变化包括梗阻、局部损伤、感染、肾组织为脂肪组织所代替和肾钙质沉积症。

【发病机制】

1.肾结石结石形成的有关学说

(1)肾钙斑学说:有学者曾多次报道在肾乳头发现钙化斑块。在1154个受检肾脏中占19.6%,65例结石在钙化斑上生长,因此推测钙化斑是结石发生的基础。从目前认识看,肾内钙化和微结石的成因可以是全身结石盐过饱和的一种表现(异位钙化),也可以是肾组织受各种因素作用导致坏死而钙化的原因。不论异位钙化还是肾损害,都与结石形成密切相关,但有这种病理损害者不一定都形成结石,而结石形成也并非必须以钙化灶为基础。

(2)尿过饱和结晶学说:该学说认为,结石是在尿液析出结晶成分基础上形成的。有人单用过饱和溶液进行试验,其中不附加任何基质类物质,或用纤维薄膜除去尿中大分子物质也能形成人造结石,说明过饱和溶液可能为结石形成的机制之一。

(3)抑制因素缺乏学说:尿中抑制因素的概念最早来源于胶体化学。目前学者们对草酸钙、磷酸钙两种体系以及对同质成核、异质成核、生长、聚集各环节起抑制作用的低分子和大分子物质都做了比较系统的研究。尿抑制物活性测定的可重复性和可比性均明显提高。在此基础上有人还研究了人工合成抑制结石形成的药物。

(4)游离颗粒和固定颗粒学说:游离颗粒形成结石学说的看法之一是尿中结石成分饱和度提高,析出晶体后继续长大成为结石。游离颗粒在流经肾小管时不可能长大到足以阻塞集合管的程度。因此,必须有固定的颗粒才能长大成石。晶体在一定条件下可以大量聚集生长,也可以迅速聚集变为大的团块,借助黏蛋白黏附在细胞壁上。此外,肾小管损害也有利于晶体附着。颗粒在尿路中滞留是结石长大的重要因素。

(5)取向附生学说:大部分结石为混合性的。草酸钙结石常含羟磷灰石(或以此为核心),草酸钙结石以尿酸为核心的也不少见。另外在临床上不少患草酸钙结石的病人尿中尿酸也升高,用别嘌醇治疗可减少结石复发。取向附生学说认为,结石的各种晶体面的晶格排列相互间常有明显相似之处,两种晶体面如有较高的吻合性即可取向附生。取向附生的结果是在体外比较简单的液体实验中取得的,在复杂的尿液中,这种机制的重要性尚待证实。

(6)免疫抑制学说:该学说认为,结石的形成存在免疫和免疫抑制问题。感染或环境因素的作用可缩短或延长结石形成的潜伏期。一旦免疫系统受到激惹,淋巴细胞即产生抗体,由α-球蛋白转运并侵犯肾脏上皮细胞引起肾结石,这种学说亦有待证实。

(7)多因素学说:尿中存在各种分子和离子,互相吸引或相互排斥。由于尿液中的理化环境极为复杂,企图用一种学说或一种简单现象来说明结石的形成原理是困难的。至今,许多基础和临床的研究结果都更支持多因素学说。目前对结石形成的综合性研究已日趋深入。Robertson提出,结石形成的6个危险因素是:①尿pH值降低或升高均可能导致结石形成;②尿草酸增高;③尿钙增高;④尿尿酸增加;⑤尿中促进结石形成的物质增加,包括尿结晶增多、TH蛋白、细胞分解产物、磷脂、细胞及其碎片等;⑥尿中抑制结石形成物质减少,包括焦磷酸盐、枸橼酸、镁离子、二磷酸盐等。最近,巨噬细胞和细胞生长因子在结石形成中的作用也受到关注。

2.结石形成的物理化学过程及影响因素

从物理化学观点看,结石形成至少与3个因素密切相关:①尿液中结石盐过饱和;②抑制物减少或促进物过多;③尿路通畅性和黏膜表面性状异常。

(1)尿液晶体过饱和:尿液过饱和是结石形成的“能量”来源。尿液中结石盐的过饱和程度可以用结石盐离子活度积(activity product,AP)与溶度积(solubility product,SP)之比来表示。它与形成固相的自由能(△G)有如下关系,即:△G=RT/n(AP/SP)。式中R为热力学常数,T为绝对温度。当活度积低于溶度积时,尿液处于未饱和状态;当活度积高于溶度积时,尿液处于过饱和状态。尿液中也常见到各种结石盐结晶,提示这些结石盐虽在尿液中呈过饱和,但不一定形成结石,说明尿液过饱和仅是结石形成的前提因素。因此,研究结石形成的动力学过程及影响这些过程的因素(如抑制物、促进物)较热力学过程更为重要。

(2)结石形成的动力学过程:尿液是一个十分复杂的物理化学体系,其中数种结石盐都可呈过饱和状态。究竟由尿液中析出何种晶体,则由热力学和动力学两方面来决定。结石形成的化学动力学过程主要包括:①成核,即指从过饱和溶液中形成固相的过程;②生长,晶核成长包含两个基本过程,即溶质的运送(由溶液向晶体附近)和溶质结合到晶格中,即运送过程和表面作用过程。晶体生长的方式有多种类型,其中主要方式为螺旋生长和多核生长;③聚集,固体粒子变大,不一定仅是晶体的生长,有时也由小颗粒的絮凝而构成较大团块;④固相转化,尿液中有各种不同的固相物质,但其化学组成不同,或化学组成相同而水合程度不同。一般在动力学上有利而热力学上不利的条件下所形成的固相物质是不稳定的,结合的前身团块将依次转化形成稳定相,这种转化不仅是单纯的晶格转变,还包含其他一系列改变,如钙、磷比值和水合程度等化学反应。

在结石形成过程中,一旦大晶体形成,附着于尿路壁面,成核和聚集可能是一种快动力学过程。在过饱和尿环境中生成结石则可能是慢动力学过程。在结石中矿物质与基质共存,其成长过程中还会发生一系列脱水及态相转变过程,使结石结构趋于致密和坚硬。

(3)结石形成的促进物和抑制物:尿液的某种结石盐呈过饱和状态,但为什么结石仅发生于少数人的原因未明。结石病人尿液中可能存在抑制物缺乏或促进物过多。除此之外,还有天然及人工合成抑制物如某些中草药、人工半合成酸性黏多糖等。

3.结石基质与结石形成

肾结石结石由结晶成分和有机物质(基质)构成,但基质对结石形成意义未明。大多数学者认为,基质决定结石结构,是形成结石的必需物质。

(1)糖胺聚糖对结石形成的影响:

①糖胺聚糖的构成:糖胺聚糖(glycosaminoglycans,GAG)又称为酸性黏多糖。GAG的分子量约为2~30kD,是细胞表面和结缔组织的重要成分,在调节细胞外液容量、电解质移动、钙在组织中的平衡和沉积(骨化或钙化等)和组织纤维化等方面起着重要作用。根据组成二糖单位的单糖不同可分为7种类型:透明质酸;硫酸软骨素A;硫酸软骨素B;硫酸软骨素C;硫酸类肝素;肝素;硫酸角质。

GAG的酸性羟基和己糖胺硫酸基带有负电荷。除透明质酸外,其他GAG均具有硫酸基,易与带有正电荷的钙结合,且与带有负电荷的草酸有拮抗作用。肝素和硫酸类肝素有多种不同的结构形式和不同功能。被硫酸化的GAG具有与蛋白结合的重要作用,参与水的分布调节,1个GAG可与数百个水分子结合。最近报道,尿中一部分GAG是以蛋白多糖的形式排泄,在结晶和结石形成过程中,GAG可能以蛋白多糖的形式参与反应。

②尿GAG的排泄:成人1天可产生250mgGAG,其中约10%从尿中排泄。正常成人血清中GAG约为2~3mg/L,其中主要成分为硫酸软骨素。尿中的GAG多为蛋白多糖分解酶的产物,经肾小球滤过或由肾小管分泌到尿中。其中一部分为蛋白多糖。60%左右的尿GAG为硫酸软骨素A、18%为硫酸角质、15%为硫酸类肝素、4%为透明质酸、2%为硫酸软骨素B,但无肝素。

③结石基质中的GAG:1956年,Boyce用EDTA将结石脱钙,从基质中提取GAG(主要以黏蛋白的形式存在)。基质中碳水化合物成分约占1/3,蛋白质占2/3。1968年,在基质中发现己糖胺,从而确立了GAG的存在。

目前认为,不同种类结石的基质GAG种类不同,如-水草酸钙和尿酸结石基质中的主要成分是硫酸类肝素,二水草酸钙结石基质中的主要成分是硫酸类肝素和透明质酸,而磷酸钙结石则以透明质酸为主要成分。

④GAG对结石形成的影响:实验证明,硫酸软骨素A能抑制草酸结晶凝集,而硫酸类肝素和透明质酸对草酸钙结晶的凝集无抑制甚至有促进作用。硫酸类肝素和透明质酸浓度的增高对草酸钙结晶凝集的促进作用增大。硫酸类肝素对草酸钙结晶凝集的促进作用略大于透明质酸,而两者混合则有极强促进结晶凝集的活性。

(2)基质大分子物质对结石形成的作用:

①Tamm-Horsfall蛋白(TH protein,THP):THP是尿中存在的主要黏蛋白,由肾脏髓襻粗升支上皮细胞内高尔基体合成,可与钙结合。多数学者认为,TH蛋白既可抑制也可促进结石形成。

②肾钙素(nephrocalcin):多天门冬氨酸和多谷氨酸能抑制一水草酸钙结晶的生长,应用色谱层析技术可从人尿中分离提取出来。Nakagawa和Coe等经10余年的研究阐明了这一物质的本质,并命名为肾钙素(14kD酸性糖蛋白)。其氨基酸组成的特点是富含天门冬氨酸和谷氨酸,而赖氨酸、精氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的含量极少。应用免疫组化将其定位于近端肾小管和髓襻上行支。

③晶体基质蛋白(crystal matrix protein,CMP):1991年,Ryall等从草酸钙结晶中提取了对草酸钙结晶具有强烈抑制作用的蛋白,并命名为CMP(31kD),其N端与人凝血酶原相同,C端为活性肽(类似于人凝血酶原活性肽)。CMP对草酸钙结晶的生长凝集有强烈抑制作用。免疫组化发现,除肾小球外,肾单位的其他部分均存在CMP,免疫扫描电镜可见结晶表面也存在CMP,由于肾组织和尿中存在有CMP,所以其不仅来源于血液,也可能来源于肾脏的分泌。

④血清蛋白:Dussol等发现,血清蛋白与草酸钙结晶结合可进入结石基质。此外基质中尚含有α-球蛋白,偶含γ-球蛋白。

⑤骨桥素(osteopontine,OPN):OPN为一种糖蛋白,可将成骨细胞和羟基磷灰石连接。免疫组化发现,正常肾脏远端肾小管有散在的OPN。给大鼠服用乙醛酸制作肾结石模型时发现,随乙醛酸量增大,OPN含量增加,并使肾小管细胞肥大、空泡变性,继之钙盐沉积,形成结石核心。动物实验表明,PTH使肾组织中OPN的表达增加。肾积水,尿路感染时也可使OPN在肾组织中表达增加。雌激素可下调OPN的表达。

⑥钙防素(calprotection):肾脏钙防素可能主要由巨噬细胞分泌,存在于远端肾小管及其周围部位。肾脏形成结石时,局部的钙防素明显增多。

4.草酸代谢与结石形成

在肾结石结石中,以草酸钙结石最为多见(约占80%)。因此研究草酸钙结石的原因及其形成过程更具有实际意义。

(1)草酸的性质:草酸(HOOC-COOH)为简单的二羟基酸。草酸是很多植物、动物和微生物的一种代谢终产物。草酸在动物或植物体内以盐的形成存在,在自然界中最普通的形式是草酸钙。草酸钙构成植物的骨架或真菌的菌丝。但在动物(特别是人)体内往往是结石的生成因素。

(2)尿草酸的来源:约10%的尿草酸来源于日常饮食,其余来源于体内代谢。虽然饮食中的草酸仅占尿草酸的10%,但却是结石形成的重要原因。例如,阿拉伯人的饮食中草酸含量较多,钙含量少,因此尿中钙含量可以维持在一个较低的水平。由于尿草酸增加,所以结石的发病率显著增加。此外,在低钙饮食或空腹时,肠道对草酸的吸收显著增加;一般进食后可见尿草酸增加;由于季节变化,尿中草酸水平出现波动,即蔬菜上市较多的季节,尿中草酸水平增高。

肠源性高草酸尿症病人尿中的草酸主要来源于饮食。回肠切除或行空肠-回肠吻合术(肠间短路)后,脂肪吸收不良,肠道内脂肪酸增加。此时,肠道内的钙与脂肪酸结合形成粪石,与草酸结合的钙减少,可被吸收的游离草酸增多,因此服用钙剂可降低尿中草酸含量。然而,口服钙不应超过3.0g/d,否则尿钙可轻度升高。大量饮用矿泉水后,由于钙摄入增多,所以尿钙增多,而尿草酸却减少。

(3)尿草酸排泄的影响因素:

①钙的摄取:由于1,25-(OH)2D3和PTH的调节,所以即使增加钙的摄取量,肠道吸收的钙也不会过分增多。草酸在肠道的吸收缺乏这种反馈调节机制。若饮食中的草酸含量增多,肠道可吸收的游离草酸也增多,饮食中的草酸量可直接决定肠道吸收的草酸量。如果摄取的钙增多,草酸的吸收反而降低。一般认为,草酸从肾小球滤过,在近端肾小管分泌或重吸收,内源性草酸和由肠道吸收的草酸几乎均由肾脏排泄。同时服用乳酸钙和枸橼酸制剂可减少尿中草酸的排泄。因此,平时多进含钙饮食,对降低我国的结石发病率可能有重要意义。

②高蛋白饮食:近年来,尿路结石发生率急剧增加的原因主要与高蛋白饮食(尤其是动物蛋白的过量摄取)有关。所以,过量摄取蛋白质使尿中草酸增加,促进结石形成。高蛋白饮食促进结石形成的原因可能是:进食高蛋白饮食后,使尿中尿酸增多,尿液pH值下降,易导致草酸钙结石形成;尿中尿酸增多使尿酸结晶形成增多,产生附生作用有助于形成尿酸与草酸钙的混合结石。

③高脂肪饮食:伊藤晴夫采用多变量分析摄入的营养物质与尿草酸的关系。结果发现,钙可减少尿草酸。而脂肪可提高尿草酸水平。由于摄入的脂肪未被完全吸收,肠道中残留的脂肪酸与钙结合,所以本应与草酸结合的钙减少,导致游离草酸增多而被肠道吸收,使尿草酸增多。

④肠道内草酸分解菌:从肠道内分离出可分解草酸的细菌(乳酸菌属的培菲康(bifidobacterium bifidum-sine)和丙酸菌属的propionibacterium等)。利用这些肠道细菌可探讨预防肾结石形成的新途径。

(4)草酸钙结石:肾结石结石的绝大多数为草酸钙结石。研究表明,草酸钙结石与以下因素有密切关系:①结石形成部位的高草酸环境;②钙结合蛋白参与草酸钙结晶核心的形成;③巨噬细胞和细胞因子的作用参与草酸钙结石形成;④结石基质和尿中存在的草酸钙结石抑制物。

草酸钙结石形成的大致过程如下:在结石的致病因素条件(如高草酸尿、感染和肾积水)下,在远曲肾小管腔内或肾小管细胞内形成结晶,肾组织局部草酸浓度亦增高。前者使结晶继续生长、凝集、黏附,滞留在肾小管腔内上皮细胞并形成结石颗粒。后者诱发巨噬细胞聚集,吞噬草酸和草酸钙结晶,同时释放骨桥素和钙防素,在细胞因子的参与下,形成结石核心,并向管腔脱落,形成结石。

一、实验室检查

1.尿化验可分为一般检查和特殊检查。

(1)一般检查主要为尿常规:它包括pH、相对密度(比重)、红细胞、脓细胞、蛋白、糖、晶体等。尿石患者的尿中可以发现血尿、晶体尿和脓细胞等。尿pH值的高低常提示某种类型的结石:磷酸钙、碳酸磷灰石结石患者的尿pH值常高于7.0;而尿酸、胱氨酸和草酸钙结石患者的尿pH值常小于5.5。可见镜下血尿或肉眼血尿。但15%的患者没有血尿。在非感染性结石,可有轻度的脓尿。

(2)特殊检查包括:

①尿结晶检查:应留取新鲜尿液。如看见苯样胱氨酸结晶提示可能有胱氨酸结石;如尿中发现尿酸结晶,常提示尿酸结石可能;发现信封样的晶体就可能是二水草酸钙结石;棺材盖样晶体则为磷酸镁铵晶体;在疑有磺胺类药物结石的患者的尿中会发现磺胺结晶。

②尿细菌培养:菌落>105/ml者为阳性。药敏试验则可了解最有效的抗生素。尿培养如为产生尿素的细菌,则有感染结石存在的可能。

③24h尿的化验:须正确收集24h的尿液,尿液计量要准确。化验的内容包括:24h尿钙、磷、镁、枸橼酸、尿酸、草酸、胱氨酸等。

2.血生化检查

(1)正常成人血清钙为2.13~2.6mmol/L(8.5~10.4mg/dl),无机磷为0.87~1.45mmol/L(2.7~4.5mg/dl)。原发性甲状旁腺功能亢进的患者血清钙高于正常值,常在2.75mmol/L(11mg/dl)以上,且同时伴有血清无机磷降低。

(2)正常成人男性血清尿酸不超z416.36mmol/L(7mg/dl),女性则不超过386.62mmoL/L(6.5mg/dl)。当超过此值时为高尿酸血症。痛风的患者血尿酸增高。

(3)肾结石伴有肾功能障碍时常有酸中毒,此时血清电解质改变,血清钠和二氧化碳结合力降低,血钾不同程度的升高。肾小管酸中毒时可出现低钾和高氯血性酸中毒。

(4)尿素氮和肌酐的测定可了解患者的肾功能,当肾功能受到损害时血中的尿素氮、肌酐可有不同程度的增高。

总之,尿石患者的血液和尿液化验有助于了解尿石患者的肾功能、结石有无并发感染、结石可能的类型及结石成因,并对指导结石的治疗及预防起作用。

二、影像学检查

1.X线检查 X线检查是诊断尿路结石最重要的方法。包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行肾盂造影、或作经皮肾穿刺造影等。

(1)尿路平片:尿路X线平片是诊断尿路结石最基本的方法。根据肾、输尿管、膀胱、尿道区的不透X线阴影,可以初步得出有无结石的诊断。结石中的含钙量不同,对X线的透过程度也不同。大约40%的结石可以根据在X线平片上显示的致密影来判断结石的成分,草酸钙结石最不透X线;磷酸镁铵次之;尿酸结石是最常见的可透X线结石。胱氨酸结石因含硫而略不透X线。但是茚地那韦结石及某些基质结石在平扫的CT片是可以显影。肾钙化常见于髓质海绵肾(接近沉积在扩张的集合管)。也可与腰椎横突的密度进行比较,并作出诊断。还有10%的不含钙结石不易被X线平片所发现。

腹部的钙化阴影可与尿路结石相混淆。这些钙化的阴影主要有:①肠道内的污物及气体。②肠系膜淋巴结钙化阴影。③骨骼部分的骨岛形成(如骶髂关节区域)、第11、12肋软骨钙化。④骨盆区域的静脉钙化所形成的“静脉石”阴影。⑤体外的异物干扰(如纽扣、裤带上打的结等)。⑥消化道钡剂检查后没有排净的钡剂。

(2)排泄性尿路造影:排泄性尿路造影除了可以进一步确认在X线平片上不透X线阴影与尿路的关系外,还可见患侧上尿路显影延迟;肾影增大;肾盂及梗阻上方的输尿管扩张、迂曲等改变,并据此了解肾脏的功能情况。必要时需延长造影的时间以求患侧满意显影。对输尿管壁段的结石,充盈的膀胱影可掩盖结石的影像,此时可嘱患者排尿后再摄片。可透X线的结石在IVU片上可表现为充盈缺损。通过IVU片还可以了解肾脏的形态、有无畸形等情况。通过IVU还可显示出肾盏憩室的结石与集合系统的关系。

(3)急性肾绞痛时的X线造影检查:对经常规检查还无法明确诊断的患者,如急诊肾图表现为梗阻型肾图,可立即进行排泄性尿路造影检查。只要作好必要的准备(如给患者缓解疼痛)并适当延长造影的时间,绝大多数患者可以获得明确的诊断的。其主要表现为:患侧肾脏显影时间延迟(一般于120~240min时可达到目的)、肾脏体积增大,造影剂在结石的部位排泄受阻。据此,可以明确结石的诊断。急诊泌尿系造影的机制为:①一侧上尿路急性梗阻时,健侧肾脏的代偿功能不能很快出现,使造影剂能在血液内滞留较长的时间。②输尿管急性梗阻后,患侧肾脏内有回流发生。一方面降低了患侧上尿路的压力,改善肾皮质的血液循环,较长时间地维持肾单位的功能;另一方面使梗阻部位以上潴留的尿液不断更新,并从血液中得到造影剂,经过一段时间后终于使梗阻以上部位清晰地显影。

(4)逆行造影:在下列情况下需要行逆行造影以协助诊断:①因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时;②排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变,需要进一步明确病变的部位、范围和性质时;③怀疑肾内有阴性结石、息肉时;④某些肾鹿角型结石手术前,逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。造影剂可为泛影葡胺,也可为空气。随着诊断技术的不断进步,逆行造影的应用已大为减少。

(5)肾穿刺造影:在逆行造影失败时,可进行肾穿刺造影。因可能会引起一些并发症,故现已很少使用。

2.肾图 肾图是诊断尿路梗阻的一种安全可靠、简便无痛苦的方法,可了解分肾功能和各侧上尿路通畅的情况,作为了解病情发展及观察疗效的指标。其灵敏度远较排泄性尿路造影为高。利尿肾图则可以对功能性梗阻及机械性梗阻进行鉴别。急性肾绞痛时如尿常规有红细胞但KUB未见结石的阴影而不能明确诊断时,可急诊行肾图检查。如出现患侧梗阻性肾图,则可确定是患侧上尿路有梗阻,而与其他急腹症相鉴别。

3.超声检查 B超检查可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出诊断,确定肾脏有无积水。尤其能发现可透X线的尿路结石,还能对结石造成的肾损害和某些结石的病因提供一定的证据。但B超也有一定的局限性,它不能鉴别肾脏的钙化与结石、不能直观地了解结石与肾之间的关系、也不能看出结石对肾的具体影响,更重要的是B超不能对如何治疗结石提供足够的证据。大约1/4以上B超正常的患者在IVU检查时诊断为输尿管结石。因此,B超对尿路结石的诊断只能作为一种辅助或筛选检查。在B超发现有结石后,应作进一步检查,如排泄性尿路造影等。

4.CT检查 并非所有的尿石患者均需作CT检查。CT检查可显示肾脏大小、轮廓、肾结石、肾积水、肾实质病变及肾实质剩余情况,还能鉴别肾囊肿或肾积水;可以辨认尿路以外引起的尿路梗阻病变如腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤等;增强造影可了解肾脏的功能;对因结石引起的急性肾功能衰竭,CT能有助于诊断的确立。因此,只有对X线不显影的阴性结石以及一些通过常规检查无法确定诊断进而影响手术方法选择的尿石患者,才需要进行CT检查。非增强的螺旋CT(NCHCT)由于资料可以储存、重建而得到应用。检查的时间快、费用低、没有造影剂的副作用、放射的剂量小、还可与腹部其他与肾绞痛容易混淆的疾病(如阑尾炎、卵巢囊肿等)相鉴别。其诊断肾、输尿管结石的敏感性在96%~100%之间,特异性在92%~97%之间。

NCHCT的扫描的范围为剑突至耻骨联合下方。在NCHCT片上,所有结石都是高密度,且能显示肾积水及肾皮质的厚度。

5.磁共振 磁共振尿路造影对诊断尿路扩张很有效。对96%的尿路梗阻诊断有效,尤其是对肾功能损害、造影剂过敏、禁忌X线检查者。也适合于孕妇及儿童。

结石在磁共振上均显示低信号。但需根据病史及其他影像学资料与血凝块相鉴别。

磁共振尿路成像(MRU)通过对重T2加权效果使含水器官显像的原理成像。该技术对流速慢或停止的液体(如脑脊液、胆汁、尿液等)非常敏感,呈高信号;而实质性器官及流动的液体呈低信号,达到水成像的清晰效果。这项技术不用造影剂、没有放射线,具有安全、操作简便等优点,可获得类似排泄性尿路造影的效果。在MRU上,肾结石、膀胱结石均表现为低信号,与周围的尿液高信号相比表现为充盈缺损。但是,它也需与血块、肿瘤等相鉴别。MRU除用于输尿管结石引起的梗阻外,对其他原因引起的上尿路梗阻(如肾盂输尿管交界处狭窄)、输尿管囊肿、输尿管异位开口等也有很好的诊断作用。

【诊断标准】

对任何尿石患者的诊断都应包括:有没有结石、结石的数量、结石的部位、结石可能的成分、有无合并症及结石形成的原因。只有弄清了上述这些问题之后,才算得到了一个完整的诊断。

1. 病史 由于尿石症是多因素的疾病,故应详细询问病史。应尽量详细地了解职业、饮食饮水习惯、服药史,既往有无排石的情况及有无痛风、原发性甲状旁腺功能亢进等病 史。具体包括:①饮食和液体摄入,如肉类、奶制品的摄入等。②药物,主要了解服用可引起高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿等代谢异常的药物。③感染,尿路感染, 特别是产生尿素酶的细菌的感染可导致磷酸镁铵结石的形成。④活动情况,固定可导致骨质脱钙和高钙尿。⑤全身疾病,原发性甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒 (RTA)、痛风、肉状瘤病等都可以引起尿石症。⑥遗传,如肾小管酸中毒(RTA)、胱氨酸尿、吸收性高钙尿等都有家族史。⑦解剖,先天性(肾盂输尿管交 界处梗阻、马蹄肾)和后天性(前列腺增生症、尿道狭窄)的尿路梗阻都可以引起尿石症。髓质海绵肾是含钙结石患者中最常见的肾结构畸形。⑧既往的手术史,肠 管的切除手术可引起腹泻,并引起高草酸尿和低枸橼酸尿。

2.体征 一般情况下,肾结石患者没有明确的阳性体征。或仅有轻度的肾区叩击痛。肾绞痛发作时,患者躯体屈曲,腹肌紧张,脊肋角有压痛或叩痛。肾绞痛缓解后,也可有患侧脊肋角叩击痛。肾积水明显者在腹肌放松时可触及增大的肾脏。

【根据结石的化学成份分型】

1、钙性结石:主要是草酸钙结石,多见于高钙血症、高维生素D血症。主要是过量补充钙剂、过量补充维生素D、过食含草酸盐的食品、甲抗、长期卧床不起等原因造成;

2、胱氨酸结石,多与遗传有关。

3、感染性结石:尿道感染造成尿液碱化及产生过多的氨导致积坠成磷酸钙胺和磷酸钙结石产生形成。

4、尿酸结石:高尿酸、尿量少和持久性酸性尿造成。主要与代谢异常、肿瘤或骨髓疾病等原因有关。

此外,三聚氰胺形成的结石,发病机理与分型还不是特别清楚。

1.胆结石 胆结石可致胆绞痛,易与右侧肾绞痛相混淆。胆结石合并有胆囊炎时,可出现右上腹部持续性疼痛,阵发性加剧,墨菲征阳性。右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊,或边界不清、活动度不大而有触痛的被大网膜包裹的包块。胆结石病人尿常规检查一般正常,B超检查可以确定诊断。

2.肾结核 肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别。肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状,经一般抗生素治疗无明显效果;尿中有脓细胞,而普通尿培养无细菌生长;有时伴有肺结核或肾脏的小结核病灶;膀胱镜检查可见充血水肿、结核性结节、结核性溃疡、结核性肉芽肿和瘢痕形成等病变,在膀胱三角区和输尿管开口附近病变尤为明显。输尿管口常呈洞穴状,有时见混浊尿液排出;钙化型肾结核在平片可见全肾广泛钙化,局灶性者在肾内可见斑点钙化阴影。肾结核造影的早期X线表现为肾盏边缘不整齐,有虫蛀样改变,严重者可见肾闭塞、空洞形成,肾盏肾盂不规则扩大或模糊变形。

3.海绵肾 海绵肾的发病率为1/5000,患者的肾髓质集合管呈囊状扩张,大体外观如海绵状。70%病例存在双侧肾病变,每个肾脏有1个至数个乳头受累。本病出生时即存在,但无症状,通常到40~50岁因发生结石或感染合并症才被发现。集合管扩张造成长期的尿液滞留,加上经常合并的高尿钙症,是发生结石和感染的原因肾小管浓缩和酸化功能常受损。腹部平片可见肾脏大小正常或轻度增大,肾区内可见成簇的多发性结石(在乳头区呈放射状排列)。静脉肾盂造影见到的髓质集合管呈扇状囊状扩张为诊断本病的依据。

4.肾盂肿瘤 肾盂肿瘤多为乳头状瘤,良性与恶性之间常无明显界限,转移途径与肾癌相同;由于肾盂壁薄,周围淋巴组织丰富,所以常有早期淋巴转移。该病多在40岁以后发生,男性多于女性。早期表现为无痛性血尿,但无明显肿块;晚期因肿瘤增大,造成梗阻时可出现肿块。尿沉渣检查有时可见肿瘤细胞,血尿时膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血。在造影片上有充盈缺损,需与透X线结石鉴别。CT和B超可协助鉴别。

5.胆道蛔虫症 肾结石病人出现肾绞痛时,应与胆道蛔虫病进行鉴别。胆道蛔虫主要表现为剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛,其特点为发作突然,缓解亦较迅速。疾病发作时,病人常辗转不安,全身出汗,甚至脸色苍白,四肢发冷,并常伴有恶心呕吐,呕吐物可含胆汁甚或蛔虫。发作间歇期,疼痛可完全消失。有时疼痛可放射至右肩部或背部。B超可明确诊断。

6.急性阑尾炎 右侧肾结石病人出现肾绞痛时,应注意与急性阑尾炎进行鉴别。转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点。70%~80%的病人,在发病开始时感觉上腹疼痛,数小时至十几小时后转移至右下腹部。上腹部疼痛一般认为是内脏神经反射引起,而右下腹痛则为炎症刺激右下腹所致。急性阑尾炎的腹部体征表现为右下腹有局限固定而明显的压痛点,当腹痛尚未转移至右下腹前,压痛已固定在右下腹,这在诊断上具有重要意义。若症状不典型或阑尾位置异常,应参考其他症状体征进行鉴别。如一时难以确诊,应严密观察,全面分析,以减少误诊。

7.急性胰腺炎 腹痛是急性胰腺炎的主要症状。腹痛常开始于上腹部,但亦可局限于右上腹或左上腹部,视病变侵犯的部位而定。如胰头部病变且合并胆道疾患,除右上腹痛外,可向右肩或右腰部放射;炎症主要侵犯胰尾时,上腹疼痛可向左肩背部放射。疼痛的性质和强度大多与病变的程度一致。水肿性胰腺炎多为持久性疼痛,可伴有阵发性加重,多可忍受;出血或坏死性胰腺炎则多为刀割样剧痛,不易为一般镇痛药所缓解,严重者可发生休克。根据病史、体征及血、尿淀粉酶的测定,多数急性胰腺炎的诊断一般可以确立。

8.卵巢囊肿蒂扭转 肾结石女性病人出现肾绞痛时应注意与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。卵巢囊肿蒂扭转的典型症状为突然发生剧烈腹痛,甚至发生休克、恶心、呕吐。妇科检查发现有压痛显著、张力较大的肿块并有局限性肌紧张。如果扭转发生缓慢,则疼痛较轻,有时扭转能自行复位,疼痛也随之缓解。

9.淋巴结钙化 若位于肾区内,可误诊为肾结石。淋巴结钙化为圆形颗粒状致密影,内部不均匀,且多发、散在,静脉尿路造影片加侧位片有助与肾结石区别。

10.其他 肾结石还应与其他引起腰背痛、腹痛的有关疾病进行鉴别,如宫外孕破裂、胃炎、胃溃疡等疾病。

【肾结石的高发人群 】

1.喝水少,习惯性憋尿的人。

2.暴饮暴食、不吃早餐、爱吃夜宵等不良的饮食习惯的人。

3.长期饮用矿物质含量比较高的水。

4.年龄性别:男性多于女性,约4~5∶1。男性发病年龄高峰为25-40岁。女性为25-40岁及50-65岁。

【肾结石的预防】

经过上述治疗去除结石后,应该继续治疗以预防结石复发。预防措施取决于结石的原发病因及结石的成分分析结果。

大量饮水适用于任何类型的结石患者。大量摄入液体可以降低尿中的草酸钙、磷酸钙等晶体的浓度,并可以提高草酸钙结晶析出的浓度阈值。但没有研究数值显示能够有效预防结石复发的饮水量。由于结石并不是匀速生长,而是集中在某些特殊时限内,如饭后、夜间等尿液浓缩时。因此,在饭后3小时内、夜间、大量活动时都要注意大量饮水,并应叮嘱患者每天记录尿量,并据此调节饮水量,保证每天尿量在2~3L。

【预防尿石症复发的措施】

1.根据尿石成分分析的结果及平片上结石的形态来判断结石的成分,有的放矢地制订预防的措施。

2.对小儿膀胱结石来说,主要的问题是增加营养(奶制品)。这里我们特别强调母乳喂养的重要性。

3.大量饮水,饮水对预防尿石复发是十分有效的。多饮水可以增加尿量(应保持每天尿量在2000~3000m1),显著降低尿石成分(特别是草酸钙)的饱和度。据统计,增加50%的尿量可以使尿石的发病率下降86%。餐后3h是排泄的高峰,更要保持足够的尿量。临睡前饮水,使夜间尿相对密度(比重)低于1.015。多饮水可在结石的近段尿路产生一定的压力,促使小结石排出;可以稀释排泄物以及一些与结石形成有关的物质(如TH蛋白)。但有人认为,大量饮水同时也稀释了尿液中抑制剂的浓度,对预防结石形成不利。实际上在尿石形成的影响中,尿液的过饱和居于十分重要的地位;相比之下,大量饮水对抑制剂浓度降低的影响要小得多。Itoh等认为绿茶可以预防草酸钙结石的形成。绿茶内含有13%的儿茶酚(catechin),它有抗氧化作用,能减少尿中草酸的排泄及草酸钙沉淀的形成。绿茶治疗可以增加过氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)的活性。

4.结石患者应根据热量的需要限制超额的营养,保持每天摄入蛋白的量为75~90 g,以保持能量的平衡,降低尿石发生的危险。对有家族性高尿酸尿或有痛风的患者,应限制蛋白的摄入量为1g/kg体重。控制精制糖的摄入。忌食菠菜、动物内脏等食物。

5.磁化水有一定的防石作用 一般的水通过一个磁场强度很大的磁场后即成为磁化水。1973年曾有人发现将结石置于盛有磁化水的容器中会出现溶解现象。通过研究,发现水经过磁化后,水中的各种离子所带的电荷会发生变化,形成晶体的倾向明显降低,可以对尿石形成起预防作用。

6.治疗造成结石形成的疾病 如原发性甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻、尿路感染等。

7.药物 可以根据体内代谢异常的情况,适当口服一些药物,如噻嗪类药物、别嘌醇、正磷酸盐等。对复发性草酸钙结石患者应避免摄入过量的维生素C。

8.定期复查 尿石患者在结石排出后必须定期进行复查。这主要是因为:①对绝大多数结石患者来说,排出结石后,造成结石形成的因素并未解决,结石还可能复发。②除了在手术时明确结石已经取净外,无论采用什么方法碎石,体内都可能残留一些大小不等的结石碎片,这些结石碎片就可能成为以后结石复发的核心。

【并发症】

1、泌尿系梗阻 肾结石结石致泌尿系管腔内堵塞可造成梗阻部位以上的积水。结石性梗阻常为不完全性梗阻,有的结石表面有小沟,尿液可沿小沟通过;有时结石虽较大,甚至呈铸 状结石,但尿仍能沿结石周围流出,也可能在长时间内不引起积水,肾盂壁纤维组织增生变厚时,则扩张表现不明显。

2、局部损伤 小而活动度大的结石,对局部组织的损伤很轻,大而固定的鹿角状结石可使肾盏、肾盂上皮细胞脱落,出现溃疡、纤维组织增生、中性粒细胞和淋巴细胞浸润,以致 纤维化。移行上皮细胞长期受结石刺激后,可发生鳞状上皮细胞化生、甚至可引起鳞状上皮细胞癌,因此应做尿脱落细胞学检查。尽管尿脱落细胞异常不一定能使之 确诊,但从中可获得尿路上皮细胞发生异常改变的提示。对于长期存在的肾盂或膀胱结石都要想到上皮细胞癌变的可能,手术时应取活体组织送快速冰冻切片检查。

3、感染 有无感染对肾结石的治疗和防治有重要意义。尿路感染病人临床表现为发热、腰痛、尿中出现脓细胞。尿培养有细菌时,应同时做药敏试验。

4、肾功能不全 肾结石在合并尿路梗阻时,尤其是双侧尿路梗阻或在此基础上合并严重感染,病人可出现肾功能不全。当梗阻解除和(或)感染得到有效控制,部分病人。肾功能可好转或恢复正常。

5、肾钙质沉积症 钙质在肾组织内沉着,多发生于有高血钙患者。原发性甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒和慢性肾盂肾炎患者,可有肾钙质沉淀。钙质主要沉淀在髓质内。病变严重时,全部肾实质都可有钙沉着,导致间质纤维化,肾小球硬化和肾小管萎缩。

6、肾组织为脂肪组织代替 肾结石肾盂肾炎的肾组织萎缩后可为脂肪组织所代替。肾脏维持其原形但普遍缩小。肾包膜与肾的表面紧密粘连,肾组织萎缩而硬化。严重病例所剩肾组织极少,甚至完全消失。肾实质与肾盂肾盏间为灰黄色的脂肪组织所填充。

7、胃肠道症状、贫血等。

8、发热:肾结石可以由细菌感染导致(感染性结石),也可以诱发细菌感染,导致发热。因为结石阻碍了尿液的排出,细菌不能及时排出,严重时可导致败血症,危及生命。

【治疗概述】

无继发感染、无明显症状者,结石直径小于0.5cm者大部分可以通过大量饮水或是药物治疗,自行排出。对长径为2厘米以下的肾结石,可优先考虑分次行体外冲击波碎石,并配合中药排石。当肾结石大小超过2厘米或为多发性肾结石、鹿角形肾结石,有症状的肾盏或憩室内结石时,以及体外冲击波碎石无效者,当选择手术治疗。

体外超声波碎石是一种非常方便的方法,体外冲击波碎石是利用液电或电磁冲击波发生器发射高能量的冲击波,穿透人体,聚焦在体内尿路结石上,释放能量将结石击碎,结石碎片自然排出,有较少痛苦。这种方法对中小结石效果最好,更负责的结石就需要考虑微创手术了。

肾结石的微创手术有两种:纤维肾镜无创取石和经皮肾镜微创取石两种。纤维肾镜微创取石是目前针对泌尿结石治疗较为先进的技术,它可采用超微导管从人体尿道进入,定位结石后,采用套石网篮将结石取出,或将结石击碎后再取出。微创经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”,用这种方法取石在腰背部开一个1厘米的皮肤切口,用一根纤细的穿刺针直接从切口进入肾脏,置入肾镜击碎结石并取石,创伤小,术后第二天即可下床活动。

【治疗分述】

1.急性肾绞痛的治疗

(1)对绞痛不严重的患者:可以即刻给予吲哚美辛(消炎痛)栓100mg,肛门内给药。急性梗阻时,肾盂内压力升高,刺激肾髓质合成前列腺素E2。后者使肾血流量增加并抑制抗利尿激素,产生利尿作用,进一步增加肾盂内的压力,使输尿管结石在排出的过程中引起剧烈的绞痛。吲哚美辛(消炎痛)是一种非类固醇类抗炎药物。静脉注射吲哚美辛后,一方面通过改善结石附近输尿管的尿流而降低压力;另一方面,它又是前列腺素合成的强有力的抑制剂,能抑制前列腺素E2的合成以及前列腺素E2的作用,75%的患者在用药后约20 min内肾绞痛完全缓解。吲哚美辛口服后经肝脏处理,其抑制前列腺素E2合成的作用大大减弱。由于正常人直肠齿状线以下黏膜的静脉是直接回流进入下腔静脉的,而齿状线以上黏膜的静脉是通过肠系膜下静脉回流进入门静脉的。吲哚美辛栓(消炎痛栓)在直肠内溶化并经黏膜吸收后直接进入体循环,即能发挥缓解肾绞痛的作用。

服黄体酮、硝苯地平(心痛定)等药物。黄体酮具有显著的持久止痛作用,一般用药后30 min大多数肾绞痛缓解,继续用药并能预防肾绞痛发作或明显减轻疼痛。口服硝苯地平5~10mg,每天3次,可使肾绞痛得到缓解。舌下含服作用较口服迅速,绞痛发作时立即舌下含服,5 min后即能够缓解疼痛。硝苯地平用后不良反应一般较轻,初服者常见面部潮红,心悸,窦性心动过速。孕妇忌用。还可直肠内应用双氯芬酸(双氯灭痛)胶浆。

(2)绞痛较重时:可给予肌内注射阿托品0.5mg和(或)哌替啶50mg。可用哌替啶(50~100mg)、吗啡(10~15mg)肌内注射。然而,即便是静脉注射吗啡,在30 min时也只有36%的患者有效。

(3)输液利尿:一般可给输1000~1500ml液体,必要时还可以加用利尿药物[肌内注射呋塞米(速尿)20mg或静脉输入甘露醇250m1]。

(4)对绞痛严重、药物治疗没有明显好转而诊断明确的输尿管结石患者,可急诊行体外冲击波碎石。

对口服药物后症状不能得到控制;结石引起无尿(一般见于独肾)或合并感染;直径大于6mm的结石自行排出的可能性极小,应采取积极的方法治疗。

2.非手术治疗

尿石症的治疗方法很多,应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等来制订治疗方案。在结石比较小、没有肾积水及其他并发症,估计结石可以自行排出的情况下,常先进行中西医结合治疗。大部分患者经中西医结合治疗后,结石会自行排出。对经过一段时间治疗,结石仍未排出的患者,应采取其他治疗(如体外冲击波碎石)或及时进行手术治疗,以保护肾功能。对各种原因引起的代谢性结石应当根据具体情况选择相应的药物治疗(如用药物降低血、尿中的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等)。

(1)多发结石的治疗原则:

①对双侧肾结石,先处理肾功能较好的一侧结石;如两侧肾功能相似,则先处理容易手术的一侧肾结石。

②当同时有肾结石和输尿管结石时(同侧或双侧),一般先处理输尿管结石,然后再处理肾结石。

③上尿路和下尿路结石同时存在时,如下尿路结石并未造成梗阻,则先处理上尿路结石;如上尿路结石还没有影响肾功能,则可先处理下尿路结石。

(2)总攻疗法:&ldquo;总攻疗法&rdquo;是指在短时间里采用一系列的中西医结合手段,增加尿流量、扩张输尿管、增强输尿管蠕动,促使肾、输尿管结石排出的方法。适用于直径<4mm的肾结石或输尿管结石。虽然&ldquo;总攻疗法&rdquo;一般费时较长,患者需耐受排石的痛苦,排石的效果并不肯定,近年来已极少有单位用此方法治疗尿石症了,但在许多基层医疗单位仍不失为一种可行的治疗手段。

(3)高钙尿的治疗:

①多饮水:以增加尿量,降低形成结石成分的尿饱和度。

②调整饮食结构:主要是减少奶及奶制品、动物蛋白的摄入,多摄入含植物纤维素多的食物。

③噻嗪类利尿剂:噻嗪直接刺激远曲小管对钙的重吸收,促进钠的排泄,可使结石的形成降低90%,被广泛地用于复发性草酸钙结石患者。30%~35%的患者中有副作用,其中大部分患者会因此而终止治疗。长期的噻嗪治疗可导致体液减少、细胞外容量减少、近曲小管对钠和钙的重吸收。噻嗪也促进甲状旁腺素对增加肾钙重吸收的作用。噻嗪对肠道钙的吸收没有影响,而在肾性高钙尿患者则减少。

④磷酸纤维素钠:口服后能在肠道内与钙结合而降低肠钙的吸收。对于吸收性高尿钙症,可联合应用磷酸纤维素钠、补充镁及限制饮食中的草酸等方法,以减少尿钙、减少钙盐的结晶,又能保持骨密度及临床的疗效。

⑤枸橼酸盐:尿枸橼酸盐升高可使草酸钙饱和度下降,减少钙盐结晶和结石的形成。

⑥正磷酸盐:正磷酸盐能在肠道内与钙结合并减少其吸收。正磷酸盐能减少1,25-二羟维生素D31,25-(OH)2 Vit D3的产生而不影响甲状旁腺的功能。在用正磷酸盐治疗的复发性结石患者中,缓解率为75%~91%。在用中性或碱性磷酸盐治疗时,尿磷的排泄明显增加,增加尿中抑制作用。它禁用于磷酸镁铵结石患者。正磷酸盐还可引起胃肠道功能失调和腹泻。米糠能与肠道的钙结合并增加尿中的正磷酸盐,减少结石的复发。饭后口服麸糠,可用于预防结石的发生。

⑦治疗高钙尿的原因:如对原发性甲状旁腺功能亢进进行手术治疗;对肾小管性酸中毒者的治疗原则是纠正酸中毒、及时补钾和对症处理以减少并发症;长期卧床的患者则需适当增加活动、保持尿液引流通畅、控制尿路感染。

(4)草酸钙结石的治疗

,除多饮水、低草酸低脂肪饮食等外,还可选择以下药物治疗:

①枸橼酸盐:枸橼酸盐是预防复发性草酸钙结石的一种新的、有希望的方法,能显著增加尿枸橼酸盐的排泄,从而降低复发性结石发生率。它主要有两种制剂:枸橼酸钠钾(多用于欧洲)和枸橼酸钾(多用于美国)。近年的研究发现,枸橼酸钾能有效地治疗合并有低枸橼酸尿的含钙结石,其作用明显优于枸橼酸合剂,并在临床中取代了枸橼酸合剂。

②镁制剂:适用于低镁尿性草酸钙肾结石,对缺镁的结石患者补充氧化镁或枸橼酸镁可以增加尿镁和枸橼酸盐的排泄,达到理想的镁-钙比例,降低尿草酸钙的超饱和状态,降低复发结石的发生率。也可与磷酸纤维素钠合用治疗I型吸收性高钙尿。口服氧化镁及维生素B6可以完全阻止结石的形成。其他制剂有氢氧化镁,其主要的副作用是胃肠道不适。

③磷酸盐:口服磷酸盐可增加尿磷酸盐的排出,通过降低维生素D而抑制肠道对钙的吸收,从而降低尿钙排出,并且增加草酸钙结晶抑制剂焦磷酸盐的排出,治疗含钙结石和高尿钙。

④磷酸纤维素钠:磷酸纤维素钠是一种离子交换剂。在大约85%的吸收性高钙尿和复发性肾结石患者中磷酸纤维素钠能降低钙在胃肠道内的吸收。磷酸纤维素钠在一些患者中可引起恶心和腹泻,也会减少镁的吸收。通过限制肠道内草酸钙的形成增加草酸盐的吸收,这也就增加了尿草酸的排泄。在肠道钙吸收正常的患者中,可引起钙的负平衡并刺激甲状旁腺。

⑤乙酰半胱氨酸:乙酰半胱氨酸能抑制TH黏蛋白的聚合、减少草酸钙晶体含量、预防肾结石的形成。口服乙酰半胱氨酸能使尿中的大晶体团块明显减少,降低了尿石形成的危险。乙酰半胱氨酸的副作用很小。

其他药物还有考来烯胺(消胆胺)、牛磺酸、胆绿醇、葡萄糖酸镁等。对饮食草酸盐及其前体过量的患者,应需避免摄入富含草酸及其前体的食物和药物。维生素B6缺乏时,人体内的乙醛酸不能转变为甘氨酸,而经氧化转变成草酸。对由此引起的高草酸尿,可给予小剂量维生素B6。

(5)尿酸结石的治疗

尿酸结石占所有肾结石的50%~60%。75%~80%的尿酸结石是纯结石;其余的结石含草酸钙。男女发病率相等。治疗的目的是降低尿中尿酸的浓度。主要的措施有:

①增加液体摄入:大量饮水以增加尿量,保证24h尿量超过1500~2000ml。

②控制饮食:限制饮食中的嘌呤。主要限制红色肉类、动物内脏、海产品、禽类和鱼的摄入。

③碱化尿液:服用碱性药物以碱化尿液致尿pH在6.5~7.0之间,可增加尿酸的溶解度。首选枸橼酸钾,其次是枸橼酸合剂和碳酸氢钠。也可用5%碳酸氢钠或1.9%乳酸钠溶液静脉滴注,后者应用较多,效果满意。碳酸氢钠的副作用有胃肠气胀。

④别嘌醇:别嘌醇能抑制黄嘌呤氧化酶、阻止次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸。如果患者有高尿酸血症或尿尿酸排泄大于1200mg/d,可给予别嘌醇。别嘌醇的副作用有皮疹、药物热或肝功异常。经过碳酸氢钠或别嘌醇治疗可使尿酸结石部分或完全溶解。

(6)感染结石的治疗

感染结石约占所有结石的2%~20%。它可分为两种:一种是由尿路感染而形成的结石;一种是因其他成分的结石继发感染而形成的结石。前者是真正的感染结石。其成分主要是磷酸镁铵及尿酸铵,也可混合有碳酸钙。后者核心的成分多为尿酸及草酸钙,结石的外层则为磷酸镁铵及尿酸铵。

感染结石的治疗原则是彻底清除结石和根治尿路感染。对感染性结石的药物治疗主要包括以下几个方面:

①治疗感染:首先应根据细菌培养及药物敏感试验,选择合适的抗生素。由于停留在晶体表面或晶体之间的细菌在停用抗菌药物后还有可能再感染。因感染结石而行手术治疗的患者中,40%以上术后存在持续尿路感染,故应长期用药。应用抗菌药物治疗后,尿中细菌的菌落如从107降至105,可使尿素酶的活性降低99%。

②使用尿素酶的抑制剂:应用尿素酶的抑制剂可以阻止尿素的分解,从根本上防止感染结石的形成。乙酰氧肟酸(acetohydroxamic acid)是尿素酶的有力的不可逆的竞争性抑制剂,能预防磷酸镁铵和碳酸磷灰石结晶的形成。口服后能很快被胃肠道吸收,1h后达到最高浓度。副作用为深静脉血栓、震颤、头痛、心悸、水肿、恶心、呕吐、味觉丢失、幻觉、皮疹、脱发、腹痛和贫血。乙酰氧肟酸妊娠妇女禁用。对感染结石而禁忌手术的患者,Griffith推荐同时应用乙酰氧肟酸与抗生素。尿素酶的其他抑制剂包括:羟基缬氨酸(hydroxyurea)、丙异羟肟酸(propionohydroxamic acid)、chlorobenzamidoacetohydroxamic acid、nicotinohydroxamic acid、flurofamide等。

③溶石治疗:溶石治疗是通过各种管道(如输尿管导管、经皮肾造瘘管、术后留置的肾造瘘管等)向肾盂、输尿管内注入溶石药物来达到溶石的目的。进行溶石治疗前应尽可能彻底清除结石碎片,以减少溶石的困难。进行溶石治疗必须具备以下条件:A.尿液应是无菌的,必须在尿路感染得到完全控制后才能应用灌洗溶液,以免在溶石过程中大量细菌释放出来而引起尿路感染;B.溶石液体的流进及流出应当通畅;C.肾盂内压力维持在2.94kPa(30cmH2O);D.没有液体外渗,如有液体漏出,则应停止灌洗;E.要监测血清中镁的水平,避免发生高镁血症。等渗的枸橼酸液在pH4.0时能溶解磷酸钙和磷酸镁铵,形成可溶性的枸橼酸钙复合物。可应用溶肾石酸素(hemiacidrin),但毒性大,甚至可引起死亡。肾盂首先用无菌生理盐水以120ml/h的速度,如灌洗24h后,如无异常,才可开始进行溶石治疗。溶石期间,患者如出现发热、腰痛、血肌酐、血镁、血磷升高等情况,即应停止灌洗。

④酸化尿液:酸化尿液可以增加磷酸镁铵和碳酸磷灰石的溶解度,从而使磷酸镁铵结石部分或完全溶解。同时还能增加抗生素的作用。主要的药物有维生素C和氯化铵。对巨大的感染结石,可行开放手术治疗。也可采用经皮肾取石术治疗铸型结石以取代开放手术。对有漏斗部狭窄或肾内解剖畸形的患者可行防萎缩的肾切开取石术。体外冲击波碎石(ESWL)比经皮肾取石术损伤小。据统计,对大的铸型结石,结合应用经皮肾取石和ESWL是最有效的方法。但50%以上的患者在随访10年以上时有复发。如用开放手术加药物溶石,则平均随访7年,仅个别患者复发。

(7)胱氨酸结石的治疗

治疗的目的是使尿中胱氨酸的浓度低于200mg/L。对胱氨酸结石的治疗可以采取下列措施:

①减少含胱氨酸食物的摄入:胱氨酸是由必需氨基酸甲硫氨酸代谢而来的,应限制富含甲硫氨酸的食物(如肉、家禽、鱼、奶制品),以减少胱氨酸的排泄。由于胱氨酸是一种必需氨基酸,对生长期的儿童不宜过于限制,以免对大脑以及生长造成一定的影响。严格限制钠的摄入也有利于降低胱氨酸的尿中浓度。

②增加液体的摄入:1L尿大约能溶解250mg胱氨酸,应均匀地饮水以达到整天均匀地排尿(尤其夜间要有足够量的尿),并使24h尿达到3L。

③口服碱性的药物:碱化尿液至尿pH>8.4,是一个非常重要的措施。同时增加液体摄入,可以增加胱氨酸在尿中的溶解度,不仅能预防新的结石形成,而且能使已经形成的结石溶解。碳酸氢钠和枸橼酸钾最常用于碱化尿液。乙酰唑胺能通过抑制碳酸酐酶而增加碳酸氢盐的排泄。

④口服降低胱氨酸排泄的药物:如青霉胺(D-青霉胺)(每增加青霉胺剂量250mg/d,可降低尿胱氨酸浓度75~100mg/d)、N-乙酰-D-L-青霉胺、乙酰半胱氨酸、&alpha;-巯丙酰甘氨酸等。这些药物能与胱氨酸中的巯基(-SH)结合而增加其溶解度。也可口服谷酰胺降低胱氨酸的浓度。&alpha;-巯丙酰甘氨酸(MPG)能与胱氨酸结合形成可溶性复合物,使尿胱氨酸浓度低于200mg/L。但它的毒性比青霉胺低。卡托普利通过形成卡托普利-胱氨酸的二硫键复合物使溶解度增加200倍。应当指出的是,这些药物都有一定的副作用,服用时如出现副作用,应及时停药并作相应处理。

⑤大剂量维生素C:其作用是使胱氨酸转变为溶解度较大的半胱氨酸。其副作用是会增加草酸的形成而出现高草酸尿。

由于胱氨酸结石是一种遗传性疾病,必须坚持长期治疗。如上述措施无效而结石且引起肾功能损害,应及时进行手术治疗。必要时可在手术的同时放置肾造瘘管以供今后溶石治疗时用。可用于溶石的药物有碳酸氢钠、N-乙酰半胱氨酸、氨丁三醇、青霉胺(D-青霉胺)。

对胱氨酸结石用超声碎石和体外冲击波碎石治疗的效果不佳。这是因为胱氨酸是有机物质,晶体间结合牢固,对超声和体外冲击波都不敏感的缘故。另一方面,胱氨酸结石一般体积比较大,常为多发结石和铸型结石,勉强碎石不仅费时,排石也费时。碎石不彻底或排石不完全都有可能在肾脏内遗留结石碎片,并成为复发结石的核心。因此,对胱氨酸结石应采用多种方法综合治疗。

(9)体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL):是20世纪80年代的新技术,曾被誉为&ldquo;肾结石治疗上的革命&rdquo;。20多年来,随着碎石机的更新换代和碎石经验的积累,现在肾、输尿管和膀胱结石均可进行体外冲击波碎石。

ESWL的适应证:对肾结石,应为直径&le;2.5cm、不透X线的单发性或体积与之相当的多发肾盂或肾盏结石。据统计,大约70%以上的肾结石可采用ESWL的方法进行治疗。直径>2.5cm的结石,碎石前最好先放置双J导管。碎石前均应经造影确定患侧肾脏功能良好、结石下方的尿路是通畅的。ESWL如能与经皮肾镜、开放手术等措施相结合,相互取长补短,可以取得更为理想的疗效。

ESWL的禁忌证:随着ESWL的适应证的不断扩大,禁忌证在逐步缩小。妊娠是目前惟一绝对禁忌证。结石下方尿路的梗阻、尿路感染、心血管疾病等都成为相对禁忌证,经过适当的治疗后即可进行ESWL。但对凝血机制障碍、严重的心血管疾病、肾功能障碍、极度肥胖及巨大而复杂的结石仍不适宜进行ESWL。

此外,体积特别大的肾结石由于形成的时间比较长,往往同时有各种合并症(特别是合并感染等),单独采用上述的任何一种治疗方法都不能解决问题。即使采用开放手术也不一定能将结石取净,有时还有可能因严重出血而不得不切除肾脏。最近,国外提出一种所谓的&ldquo;三明治&rdquo;治疗方法。即先采用经皮肾镜超声碎石术将结石的主体粉碎,尽可能把结石碎片冲洗干净,但仍保留手术时使用的隧道;接着用体外冲击波碎石将剩余的结石碎片击碎,待其自然排出;最后再通过隧道把不能排除的碎片用经皮肾镜取出。Madbouly等对ESWL患者作了快速(每分钟120次)及慢速(每分钟60次)的比较。认为慢速的ESWL似乎更有效。慢速需要的冲击波的总数比快速的少、但治疗的时间长、成功率明显增高。

3、病因治疗

病因治疗是结石治疗和防止复发的根本。

(1)高尿钙症

对于不明原因的吸收性高尿钙尚无有效治疗措施。针对降低尿钙水平的饮食控制措施,包括低钙、低磷、低嘌呤和低草酸等。长期卧床病人可因骨骼脱钙、血钙升高、高尿钙和感染等危险因素导致结石生成。预防的方法是鼓励病人翻身、变动体位及多离床活动。

(2)高草酸尿症

低草酸、低脂饮食是有效的预防措施。有观点认为给予钙剂可在肠道内与草酸结合以阻止草酸的吸收,但这样可能会造成尿中钙浓度的增加。消胆胺是一种离子交换树脂,可以在肠道内与草酸及胆盐结合排出,但它降低尿草酸的作用并不持久。

(3)高尿酸尿症

别嘌呤醇是常用的降尿酸药物。枸橼酸钾也是有效的替代药物,尤其是在轻中度高尿酸尿伴低枸橼酸尿时选用。枸橼酸钾可以降低尿中草酸钙的饱和度,抑制尿酸晶体表面的草酸钙沉积。由于许多这类患者存在摄入嘌呤过多的病因,所以饮食控制尤其重要。

(4)低枸橼酸尿症

包括肾小管酸中毒、慢性腹泻、低钾血症或特发性低枸橼酸尿,都应给予枸橼酸钾治疗。枸橼酸钾能够纠正酸中毒,恢复正常的尿枸橼酸水平,以利抑制结石的形成。常用剂量为30~60mFq/d,分3次或L次顿服。血浓度升高时可与钙形成枸橼酸钙,是一种螯和物,易溶于水。尿枸橼酸浓度高时,形成枸橼酸钙排出,而不易形成尿石。

(5)无代谢性异常

这类患者占10%~20%。即虽然患有舍钙肾结石,但通过检查仍未能发现明确的代谢性异常病凼。噻嗪类利尿药和正磷酸盐有一定的防治作用。

(6)镁盐

常用如氧化镁等。服用镁盐能够增加尿中镁的水平,从而改变尿镁/钙比例,对结石患者提供保护作用。镁剂还抑制枸橼酸盐在肾小管的重吸收,从而提供它在尿中的浓度。

4、手术治疗

尽管现在由于药物治疗、ESWL等方法的应用,绝大多数肾结石患者已不需要进行手术治疗了。随着微创手术技术的不断普及,开放手术的机会也大大减少。

手术指征:结石过大、伴有肾积水、大量血尿、尿路梗阻无尿或者非手术治疗无效者。

(1)肾结石手术治疗的适应证:

①较大的肾盂、肾盏结石(如直径大于3cm的结石或鹿角型结石):这些结石也可采用腔内泌尿外科手术的方法和体外冲击波碎石的方法治疗。

②肾盂、肾盏内的多发结石:手术对一次性取尽结石比较有把握。

③已有梗阻并造成肾功能损害的肾结石(如肾盏颈部有狭窄的肾盏结石、有肾盂输尿管交界处狭窄肾盂结石、有高位输尿管插入畸形的肾盂结石等):对结石梗阻所致的无尿,应及时手术解除梗阻、挽救肾功能。

④直径>2cm或表面粗糙的肾结石以及在某一部位停留时间过长估计已经形成粘连、嵌顿的结石。

⑤对肾脏有严重并发症、全身情况不佳的患者:应选择手术治疗,以缩短治疗周期。

⑥一些多次体外冲击波碎石治疗未获成功或采用其他取石方法失败的患者。

(2)主要的开放手术方法:对有适应证的患者,应根据结石所在的部位、结石的大小、形态、数量;肾脏、输尿管的局部条件来决定手术治疗的方法。

①肾盂切开取石术:适用于较大的肾盂结石或肾盂内的多发结石。

②肾实质切开取石术:适用于鹿角形肾盂肾盏结石或肾盏内的多发结石、经肾盂无法取出或不易取净的结石。为了减少出血,一般选择在肾实质最薄的部位或离结石最近的部位切开肾实质。必要时还要采取暂时阻断肾脏血流、局部降温的方法来减少出血。

③肾部分切除术:对于局限于肾上盏或肾下盏的多发结石、特别是肾盏颈部有狭窄时,采用肾切开取石或肾盂切开取石都不能顺利取出结石时,可行肾部分切除术,将肾上极或肾下极连同结石一并切除。

④肾切除术:对一侧肾或输尿管结石梗阻引起的严重肾积水,肾皮质菲薄;合并感染并导致肾积脓,肾功能完全丧失者。如果对侧肾功能正常,可施行肾切除手术。

⑤甲状旁腺切除术:对原发性甲状旁腺功能亢进引起的结石,如是由腺瘤或腺癌引起的,就应行手术完整地切除;如果是由甲状旁腺增生引起的,就应切除4个甲状旁腺中的3个或3.5个腺体。

(2)腔内泌尿外科手术

1)经皮肾镜碎石术:经皮肾镜碎石术适用于体积较大的肾结石、铸型结石、肾下盏结石、有远段尿路梗阻的结石以及其他治疗方法(特别是体外冲击波碎石)失败后的结石。最适合经皮肾镜碎石的是身体健康、较瘦、直径大于2cm的单发结石,位于轻度积水的肾盂中或扩张的肾盂内的结石。对大的铸型结石采用经皮肾镜取石和体外冲击波碎石联合治疗,效果也很满意。

经皮肾镜碎石术的禁忌证包括:全身出血性倾向、缺血性心脏疾患、呼吸功能严重不全的患者,过度肥胖、腰肾距离超过20cm,不便建立经皮肾通道者,高位肾脏伴有脾大或肝大者,肾结核,未纠正的糖尿病,高血压,肾内或肾周急性感染者,严重脊柱后凸畸形等患者均不能作经皮肾镜取石,孤立肾患者不宜进行经皮肾镜碎石。

①超声碎石是利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能,再沿着硬性探条传导至顶端,当探条顶端接触到结石时,超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。

②液电碎石是通过放置在水中的电极将储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来,使电能转变为力能,直接将结石击碎。液电的冲击力很强,碎石效果好。

③气压弹道碎石是模仿气锤的作用原理,利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体,在弹道内将能量传递到探杆,探杆尖端与结石反复撞击,将结石击碎。

④近年来用于泌尿系统碎石的激光器为最新研制的钬激光(holmirm laser)。钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光,波长2140nm,恰好位于水的吸收范围,峰值功率瞬间可达上千瓦。钬激光可通过直径为320~550um低水含量的石英光导纤维发射激光。通过内镜直抵结石将其粉碎,为多数泌尿系结石首选的体内碎石方法。与气压弹道碎石等体内碎石机相比较,钬激光碎石术的有效率及安全性明显提高,与传统的激光相比,钬激光有明显优势。钬激光除可用于碎石外,还具有切割汽化软组织、凝固止血功效。对于时间长、炎症反应重、已经形成包裹的结石可以先汽化包裹的软组织,再粉碎结石。钬激光可以粉碎包括胱氨酸结石、一水草酸钙结石在内的各种成分结石。

⑤电子动能碎石,电子动能碎石机由主机、手柄和脚踏开关3部分组成。其工作原理与气压弹道碎石机极其相似,它通过引发小金属探针类似的撞击运动来击碎结石。所不同之处是,电子动能碎石是通过手柄中的磁芯按照电磁原理产生的能量形成高速短距离直线运动,来回反弹直接撞击金属探针,产生陡峭的动能冲击波,并通过探头传递到结石,将结石击碎。

经皮肾镜碎石成功率高,治疗肾结石可达98.3%,并有痛苦小、创伤小、适应范围广、患者恢复快等优点。它的主要并发症有术中及术后出血、肾盂穿孔、邻近脏器损伤、感染、肾周积尿等。

2)化学溶石疗法:它包括两个方面,一是通过口服药物的方法来溶解结石;二是通过各种途径将导管放到结石近段的尿路(主要是肾盂和膀胱),经过导管注入溶解结石的药物,使药物与结石直接接触来达到溶石的目的。

经过导管注入溶解结石的药物主要有Renacidin溶肾石酸素、碳酸氢钠sodium bicarbonate、EDTA依地酸等。应根据不同结石的理化性质来选择相应的药物,如Renacidin是酸性溶液(pH3.9)可与结石中的钙结合形成枸橼酸钙复合物,主要用于治疗感染性结石;碳酸氢钠和EDTA均为碱性药物,用于治疗尿酸结石和胱氨酸结石。

这些中医治疗肾结石的方法主要用于以下几种肾结石患者:(1)结石直径小于1厘米,形状规则,表面光滑,并且与肾盂肾盏无黏连而游离于腔内者;(2)泌尿道无明显畸形、狭窄和感染者;(3)无严重肾积水,肾功能尚好者;(4)青壮年体质好,能配合大量饮水及参加有利排石的体育活动。

5、药物治疗

(1)高钙尿:因原发性甲旁亢、类肉瘤病、甲亢、多发性骨髓瘤等引起者应作相应治疗。

其他病因者可采取下列措施。

1)噻嗪类利尿剂:双氢克尿噻每日50~100mg,或相应剂量的其他利尿剂。

2)磷酸钠纤维树脂:每次2.5~5g,进食同时服用。同时应适当限制草酸摄入,而补充钙。

3)正磷酸盐:每日1.5~2.0g磷元素,分3~4次服用。肾小球滤过率低于30ml/min者和尿路感染者不用,因可引起转移性软组织钙化和感染性结石。

(2)肠源性高草酸尿:可用氢氧化镁或氧化镁。消胆胺可纠正肠吸收脂肪不良,但不能持续抑制吸收草酸。

(3)低尿枸橼酸性含钙肾结石:用法为每日3~6g,分三次服用。部分患者可有轻度胃肠道反应,肾功能不全者慎用。

(4)尿酸结石:枸橼酸钾临床首选,剂量为30~60mmol/d。若同时有血尿酸增高,宜加服别嘌呤醇,控制血尿酸浓度后即改为维持量。

(5)胱氨酸尿和胱氨酸结石:在保证充分饮水(常>3L/d)和碱化尿液(pH>7.5)治疗无效时,可应用D-青霉胺治疗,每日1~2g,分次服用。α-巯基丙烯甘氨酸的作用机制与D-青霉胺相似,而副作用较小。

(6)感染性结石:长期有效地控制尿路感染,能限制感染性结石的形成,甚至使某些已形成的结石溶解。但由于结石内抗生素浓度较低,细菌不能被完全杀灭,因此单纯抗菌治疗很难使尿路感染完全治愈。

1、结石患者饮食之“宜”

肾结石患者在日常生活中要特别注意饮食,有些食物会加重肾结石病情,下面就一一列举肾结石患者应特别注意的食物。

控制钙的摄取量

结石中有兜%是由钙或含钙的产品形成的。如果你上一回的结石,主要是钙的成分,则你得注意钙质的摄取。如果你正服用营养补充晶,首先需要请教医师是否必要。其次是检查每天高钙食物的摄取量,包括牛奶、干酪、奶油及其他乳制品。牛奶及抗酸剂可能产生肾结石。

勿吃富含草酸盐的食物

大约60%的结石属于草酸钙结石。因此,应限量摄取富含草酸的食物,包括豆类、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘蓝菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、无花果干、羊肉、核果、青椒、红茶、罂粟子等。

注意蛋白质的摄取

肾结石与蛋白质的摄取量有直接的关联。蛋白质容易使尿液里出现尿酸、钙及磷,导致结石的形成。假使你曾患过钙结石,应特别注意是否摄取过量蛋白质,尤其假使你曾有尿酸过多或胱胺酸结石的病历。每天限吃180克的高蛋白食物,这包括肉类、干酪、鸡肉和鱼肉。

少吃盐

如果你有钙结石,应该减少盐分的摄取。你应将每日的盐分摄取量减至2—3克。

避免L—胱胺酸

如果你有肾结石病历或目前正患肾结石.血避免L-胱胺酸。这种氨基酸的堆积可在肾内结晶,产生大型的结石,堵塞肾脏的内部。

限制维生素c的用量

如果你容易形成草酸钙结石,应限制维生素c的用量。一天超过3-4公克,可能增加草酸的制造,因而提高结石的几率。勿摄取高效力的维生素c补充物。

勿服用过多维生素D

过量的维生素D可能导致身体各部堆积钙质。维生素D的每日摄取量最好勿超过RDA所定的400IU。

检查你的胃药

某些常见的制酸剂含高量的钙。假使你患钙结石,同时你也正在服用制酸剂,则应查此药的成分说明,以确定是否含高钙。若含高钙,应改用别的药。

肾结石患者饮食之“忌”

肾结石有若干种类,一旦医师确认你的结石种类,改变生活习惯可以预防和减少结石的生长和发病。下列食物有助于减少复发的机会。

多喝水

不论你的结石属于哪一类,最重要的预防之道是提高水分的摄取量。水能稀释尿液,并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石。合适的饮水量是达到一天排2升的尿液,就算足够。如果你一整天都在烈日下工作,你需要喝2加仑的水。

补充纤维素

加食米糠,可以防止结石发生。富含维生素A的食物

维生素A是维持尿道内膜健康所必要的物质,它也有助于阻碍结石复发。健康的成年人,一天需摄取5,O00单位(Iu)的维生素A。一杯胡萝卜便能提供10,055 Iu的维生素A。其他富含维生素A的食物尚有绿花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝。(维生素A在高剂量时有毒。故欲补充维生素A之前,应先经由医师同意。)

补充营养素

①氧化镁或氯化镁

每天500毫克。减少钙的吸收。研究发现每日服用镁,可减少90%的复发率。因为镁和钙——样,皆可与草酸结合。但与草酸钙不同的是,草酸镁较不会形成疼痛的结石。

②维生素B6

10毫克,每天2次。与镁并用时,B6能减少尿液中的草酸盐,这是肾结石中常见的矿物盐。

③蛋白质分解酵素

用量依照产品指示,两餐之间使用。帮助消化正常。

④ 维生素A乳剂或胶囊25000IU。治疗受结石损坏的尿道衬膜。

多吃西瓜

西瓜是天然的利尿剂。要经常吃西皿,且要单独吃,不与其他食物并用。西瓜有清净体内的作用,但勿与其他食物同时食用。

【食疗注意事项】

1.摄取大量液体,一天最好能排出约1.14公升的尿液。

2、控制钙的摄取量,避免摄入过多的钙质,但并非禁止。

3、胃药常含有高量的钙,若罹患钙结石,则服用胃药时应选择含钙量较少的品牌。

4.勿吃过多富含草酸盐的食物,包括豆类、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及茶。

5.服用镁及维生素B6,可减少90%的复发率。

6.吃富含维生素A的食物,可维持尿道内膜健康,也有助于避免结石复发,这类食物包括:胡萝卜、绿花椰菜、洋香瓜、番瓜、牛肝,但高剂量的维生素A有毒,服用前最好请教医生。

7.保持活力,以免钙质沉积在血液中。

8.减少蛋白质的摄取量,包括肉类、干酪、鱼和鸡。

9.减少盐分的摄取,少吃各种高盐分的食物。

10.限制维生素C的用量,特别是草酸钙的结石患者。

11.勿服用过多维生素D。

12.若曾为患者,之后又感到任何强烈疼痛或尿液带血,请尽速就医。

13.患者应了解本身结石的类型。

预后

尽管近几年来在尿石症的治疗方面取得了很大的发展,事实上,这些治疗方法往往都是&ldquo;治标不治本&rdquo;的。尿石治疗后,形成结石的因素并未得到解决。如仍有代谢异常,则会有结石复发。有25%~75%的尿石症患者在随访10~20年的过程中有结石复发,复发率为每年5%~7%,并有50%的患者在10年内有复发。任何治疗如不能使结石的治愈率大于70%(在3年内),就应该认为是无效的。

肾结石是指一些晶体物质和有机基质在肾脏的异常聚积。肾结石多数位于肾盂肾盏内,肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影,密度高而均匀。边缘多光滑,但也有不光滑呈桑椹状。在肾盂肾盏内的小结石可随体位而移动,较大结石其形态与所在腔道形态一致,可表现为典型的鹿角形或珊瑚形。有时结石可充满整个肾盂肾盏而类似肾盂造影的表现。侧位观,肾结石大多与脊柱相重迭。多发于20—40岁。中医学归入“石淋”病。是以小便不爽,尿道刺痛为特点。常以小便排出砂石为主证,中医称之为“石淋”。

疼痛,患侧胀痛、钝痛或肾绞痛,肾区叩击痛。血尿多与疼痛同时发生,尿闭,尿路感染症状。可无症状,或仅轻度腰部不适感。

1、肾绞痛

常为较小结石,有镜下或肉眼血尿,肾区叩痛明显。疼痛发作时病人面色苍白、全身冷汗、脉搏快速微弱甚至血压下降,常伴有恶心、呕吐及腹胀等胃肠道症状。

2、排石史

在疼痛和血尿发作时,可有沙粒或小结石随尿排出。结石通过尿道时有尿流堵塞并感尿道内刺痛,结石排出后尿流立即恢复通畅,病人顿感轻松舒适。

3、肾功能不全

一侧肾结石引起梗阻,可引起该侧肾积水和进行性肾功能减退;双侧肾结石或孤立肾结石引起梗阻,可发展为尿毒症。

4、尿闭

双侧肾结石引起两侧尿路梗阻、孤立肾或惟一有功能的肾结石梗阻可发生尿闭,一侧肾结石梗阻,对侧可发生反射性尿闭。

5、感染症状

合并感染时可出现脓尿,急性发作时可有畏寒、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛症状。

肾结石属于中医“石淋”范畴,其原因较为复杂,现代医学认为结石的形成除与人体内尿的结晶饱和度和尿中抑制物质有关外,还与尿量、尿酸碱度、尿钙的含量、内分泌、泌尿道细菌感染等因素有密切的联系。《丹溪心法·淋》认为“淋有五,皆属乎热”。《诸病源候论·诸淋病候》云:“石淋者,淋而出石也,肾主水,水结则化为石,故肾客砂石”。《诸病源候论?石淋候》:"石淋者,淋而出石也。肾主水,水结则化为石,故肾客砂石。肾虚为热所乘,热则成淋。其病之状,大便则茎里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,沙石从小便道出,甚者塞痛合闷绝。"

参考本病的西医学检查

一、从虚实方面进行分型:

1、实证型。症见尿中时夹砂石,小便艰涩,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,或腰腹绞痛难忍,尿中带血,舌红、苔薄黄,脉弦或带数。

2、虚实夹杂型。症见病久砂石不去,可伴见神疲乏力,精神萎顿,面白少华,舌淡红有齿痕,脉细弱无力,或伴腰腹隐隐作痛,腰膝酸软,手足心热,潮热,盗汗,神疲乏力,舌红少苔,脉象细数。

二、从辩证方面进行分型:

1、下焦湿热

证见:患者小便短赤,灼热刺痛,尿色黄赤,少腹拘急,腹痛,口苦,呕恶或有腰痛,似刀割样,面色苍白,汗出淋漓,舌苔黄腻,脉数。

2、肝郁气滞

证见:患者 实则见小便涩滞、淋沥 不尽,少腹胀痛,甚则腰 腹部绞痛,向阴部放射, 苔薄白。虚则见少腹坠 胀,腰部隐痛,尿有余 沥,尿中有细砂排出,面 色苍白,舌质淡,脉细无 力。

3、肝郁气滞

证见:患者 实则见小便涩滞、淋沥 不尽,少腹胀痛,甚则腰 腹部绞痛,向阴部放射, 苔薄白。虚则见少腹坠 胀,腰部隐痛,尿有余 沥,尿中有细砂排出,面 色苍白,舌质淡,脉细无 力。

4、脾肾气虚

证见:患者小便赤涩、淋沥不已,时作时止,遇劳则发,或尿中细砂排出,腰膝酸软,神疲乏力,舌质淡,脉细弦。

5、阴虚火旺

证见:患者头晕目眩,面色潮红,耳鸣腰酸,五心烦热,舌质红少苔,脉细数。

参考本病的西医学相关疾病的鉴别

1. 多饮水,每天除正常饮食中的水分外,宜饮水1500~2000毫升,除开水外,可包括果汁、淡茶及其他饮料。

2. 饮食应多样化,富含营养和维生素,忌辛辣及酸醋。属于尿酸盐结石的患者,饮食宜清淡,低脂肪;忌动物肝、脑、肾、海虾、蛤蟹,豆角、花生、菠菜应少吃。属于草酸盐结石的患者,应以低草酸、低钙饮食为主,多吃蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶类食品,尽量少吃菠菜,油菜、雪里红、香菇、榨菜、海带、芦菁、核桃、甜菜、巧克力、各种豆类、代乳粉、芝麻酱、带鱼、猪脑等,少饮浓茶。这样有利于防止结石的形成与复发。

一、从虚实进行辩证论治:

1.实证型。

症见:尿中时夹砂石,小便艰涩,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,或腰腹绞痛难忍,尿中带血,舌红、苔薄黄,脉弦或带数。

治法:清热利湿,通淋排石,凉血止血。

2.虚实夹杂型。

症见:病久砂石不去,可伴见神疲乏力,精神萎顿,面白少华,舌淡红有齿痕,脉细弱无力,或伴腰腹隐隐作痛,腰膝酸软,手足心热,潮热,盗汗,神疲乏力,舌红少苔,脉象细数。

治法:利尿排石通淋,或兼补益气血,或兼滋养阴液。若石淋日久不愈,也可转变为“劳淋”(小便淋沥不已,遇劳则发),应从劳淋论治。

二、从病因进行辩证论治:

1、下焦湿热

证见:患者小便短赤,灼热刺痛,尿色黄赤,少腹拘急,腹痛,口苦,呕恶或有腰痛,似刀割样,面色苍白,汗出淋漓,舌苔黄腻,脉数。

治法:清热利湿。

处方:篇蓄、海金砂各15克,瞿麦、石韦各10克,木通、甘草各6克,车前子、金钱草各30克,大黄3克。

用法:水煎分3次服,每日1剂。

2、肝郁气滞

证见:患者 实则见小便涩滞、淋沥 不尽,少腹胀痛,甚则腰 腹部绞痛,向阴部放射, 苔薄白。虚则见少腹坠 胀,腰部隐痛,尿有余 沥,尿中有细砂排出,面 色苍白,舌质淡,脉细无 力。

治法:实证则宜利 气导滞排石,虚证则宜 补中益气消石。

1.实证:沉香、甘草 各6克,陈皮9克,当 归、白芍、石韦各10克, 滑石、冬葵子、王不留行各12克。

用法:水煎分3次服,每日1剂。

2.虚证:黄芪12克,党参、海金砂各15克,白术、当归、冬葵子、石韦、山楂各10克,升麻、柴胡、陈皮各6克,白芍9克。

用法:水煎分3次服,每日1剂。

3、瘀血内阻

证见:患者小便热涩刺痛,尿色深红、或夹有血块,疼痛,或见心烦,舌苔黄,脉滑数。

治法:清热通淋,凉血止血。

处方:小蓟草30克,生地15克,生蒲黄、藕节、木通、栀子、当归各10克,竹叶9克,甘草6克,田七粉、琥珀末各2克(冲服)。

用法:水煎分3次服,每日1剂。

4、脾肾气虚

证见:患者小便赤涩、淋沥不已,时作时止,遇劳则发,或尿中细砂排出,腰膝酸软,神疲乏力,舌质淡,脉细弦。

治法:健脾益肾,补气消石。

处方:淮山、熟地、山萸肉、巴戟天、菟丝子、牛膝、冬葵子各10克,茯苓、杜仲、鸡内金各12克,五味子3 克,金钱草30克,甘草6克。

用法:水煎分3次服,每日1剂。

5、阴虚火旺

证见:患者头晕目眩,面色潮红,耳鸣腰酸,五心烦热,舌质红少苔,脉细数。

治法:滋阴降火,清热排石。

处方:熟地、山萸肉、知母、黄柏、丹皮各10克,淮山、泽泻、茯苓、海金砂各12克,琥珀末1克(冲服)。

用法:水煎分3次服,每日1剂。

【肾结石的辩证食疗】

(一)气结型

[临床表现] 腰痛、或少腹痛、神疲乏力、血尿、舌质尖边红薄黄、脉弦紧。

[食疗药膳]

1、豆芽泡芹菜:绿豆芽50克,芹菜30克。将芹菜切碎,与绿豆芽一同用开水冲泡1—2分钟,后调味食用。饭前吃,每日1—2次。

2、杨桃蜂蜜汤:杨桃5枚,蜂蜜适量,同煎汤服用,每日2—3次。

3、鸡内金粥:鸡内金20克(捣碎),粳米100克,同煮粥服用。

(二)湿热型

[临床表现] 腰痛、少腹痛、发热、尿频、尿急、尿痛、血尿或脓尿,舌质红,苔黄腻或白腻,脉滑数或弦数。

[食疗药膳]

1、西瓜藕汁:西瓜300克,鲜藕节200克。一起榨汁,加适量蜂蜜服用,每日2次。

2、空心菜荸荠汁:空心菜300克,荸荠200克。将空心菜洗净,切碎;荸荠洗净,打碎;二物共捣烂绞汁,调入蜂蜜适量服。每日1次。

3、芥菜黄瓜汤:芥菜500克,黄瓜200克。芥菜切段洗净,黄瓜切片洗净,水煎分2次调味服,每日1剂。

4、淡菜冬瓜汤:淡菜50克,冬瓜250克,同煎汤服用。(原文版权归古方中医网所

【膳食调护】

1.玉米蕊

配 方:玉米芯10个。

制用法:加水适量煎20分钟,取汁当茶饮。

功 效:治肾结石。

2.薏苡仁

配 方:薏苡仁120克,猫须草60克。

制用法:共煎,每日1剂,分2次服完。

功 效:治肾结石。

3.威灵草

配 方:威灵仙、金钱草各60克。

制用法:水煎服,每日1剂,日服2次,连服5天。

功 效:治肾结石。

4.野荸荠配 方:野荸荠90克,金钱草30克,生大黄30克。

制用法:水煎服,日服3次。

功 效:治肾结石。

5.草珊瑚汤配 方:草珊瑚30克。

制用法:水煎服,日1剂,分2次服,亦可用酒泡服。

功 效:治肾结石。

6.肾茶汤

配 方:肾茶20克。

制用法:鲜品洗净切片,水煎内服,每 日3次。

功 效:治肾结石、膀胱结石效果好,泡茶饮有预防作用。

7.金血汤

配 方:金钱草18克,血琥珀3克,沉香3克,锦大黄6克,木通12克,冬葵子12克,生地12克,归尾9克,大枣18克。

制用法:净水1000毫升,煎至300毫升,每日1剂,渣复煎1 次,分2次服。

功 效:治肾结石效果显著。 注:药后自然排出;若有血尿加蒲黄9克,怀牛膝9克。

8.二茴汤

配 方:大茴香、小茴香各4.5克,大黄6克,后下金钱草18 克,篇蓄30克。

制用法:水煎服。煎服黄豆卷汤以助药力。

功 效:治肾结石。

9.豆芽泡芹菜:绿豆芽50克,芹菜30克。将芹菜切碎,与绿豆芽一同用开水冲泡1~2分钟,后调味食用。饭前吃,每日1~2次。

10.杨桃蜂蜜汤:杨桃5枚,蜂蜜适量,同煎汤服用,每日2~3次。

11.鸡内金粥:鸡内金20克(捣碎),粳米100克,同煮粥服用。

12.西瓜藕汁:西瓜300克,鲜藕节200克。一起榨汁,加适量蜂蜜服用,每日2次。

13.空心菜荸荠汁:空心菜300克,荸荠200克。将空心菜洗净,切碎;荸荠洗净,打碎;二物共捣烂绞汁,调入蜂蜜适量服。每日1次。

14.芥菜黄瓜汤:芥菜500克,黄瓜200克。芥菜切段洗净,黄瓜切片洗净,水煎分2次调味服,每日1剂。

15.淡菜冬瓜汤:淡菜50克,冬瓜250克,同煎汤服用。

16、核桃车前粥

配方:核桃仁20克,车前子10克,粳米100克,冰糖30克。

制作:

1.粳米淘净;车前子去杂质,洗净,用纱布包好;核桃去壳留仁;冰糖打碎。

2.把粳米、药袋、核桃仁放入水锅中,锅置武火上烧沸,用文火煮50分成粥,放入冰糖溶化,即可食用。

食法:每日3次,主食食用。

功效:补肺肾,排结石。适用于肾结石症。

宜忌:阴虚火旺、痰多者忌食。

17、金钱草鸭汤

配方:鲜金钱草50克,水鸭子1只,葱20克,姜15克,料酒 20毫升,盐3克。味精2克,胡椒粉适量。

制作:

1.鲜金钱草去泥沙,洗净,切段;水鸭子宰杀后去毛、内脏,洗净,切块,用盐、料酒腌渍;姜、葱洗净,葱切段,姜拍松。

2.将水鸭肉、葱、姜、鲜金钱草:清汤同放炖锅内,武火烧沸,改用文火炖2小时,调入盐、味精、胡椒粉,即可食用。

食法:每日1次,适量食用。

功效:清热消肿,止痛排石。适用于肾结石症。

宜忌:脾胃虚寒、食少便泻者慎食。

18、薏米黑鱼汤

配方:薏米100克,黑鱼1条,葱20克,姜15克,料酒20毫升,盐5克,味精2克,胡椒粉适量。

制作:

1.薏米洗净,去杂质、泥沙,浸透;黑鱼去鳞及内脏,洗净,剁成块,用盐、料酒腌渍;葱、姜洗净,葱切段,姜拍松。

2.将黑鱼、薏米、葱、姜、料酒,水放入炖锅内,置武火上烧沸,撇净浮沫,再用文火炖l小时,渊人盐、味精、胡椒粉,即可食用。

食法:每日1次,适量食用。

功效:清热,利水消肿。适用于肾结石症。

宜忌:孕妇及脾胃虚弱者慎食。

19、琼浆玉液羹

配方:核桃仁100克,海金沙10克,黄豆80克,粳米150 克,牛奶500毫升,冰糖300克。

制作:

1.海金沙稍洗;黄豆洗净,去杂质;生核桃仁洗净,浸透;将海金沙、粳米、生核桃仁、黄豆混匀.用粉碎机打成浆,加水适量,过滤,去渣留汁液,同牛奶混匀,放入冰糖屑,注入锅内。

2.将锅置武火上烧沸,改用文火煮5分钟,即可食用。

食法:适量饮用。

功效:清热利尿,止痛排石。适用于肾结石症。

宜忌:阴虚火旺、痰多者忌食。

20、石三草饮

配方:金钱草、车前草、夏枯草各30克,白糖50克。

制作:

1.将以上3味草药洗净,去泥沙,装入纱布袋内,放人锅内,注入水适量。

2.将锅置武火上烧沸,改用文火煮25分钟,捞起药包不用,白糖人锅拌匀,溶化后即可食用。

食法:代茶饮用。

功效:清热溶石,止痛排石。适用于肾结石症。

宜忌:脾胃虚寒、食少便泻者慎饮。

21、洋参蒸鱼肚

配方:西洋参10克,熟鸡肉150克,发透鱼肚、香菇、火腿肠各50克,菜胆150克,酱油lO毫升,料酒20毫升,味精2克,葱 20克,姜5克,鸡汤适量。

制作:

1.西洋参洗净,润透,切片;鱼肚切片;熟鸡肉切片;香菇洗;争,切片;火腿肠切片;菜胆洗净,人沸水锅中氽片刻,捞出,冲凉。

2.将熟鸡肉、香菇、葱、姜、火腿片装入蒸盆,放入料酒、酱油腌渍30分钟,再将西洋参及鱼肚放在上面,加鸡汤适量。

3.将蒸盆置蒸笼内,蒸15分钟取出,熟菜胆放在蒸盆周围,调入味精,即可食用。

食法:每日1次,适量食用。

功效:补肾益精,强身壮体。适用于肾结石症。

宜忌:胃有寒湿者慎食。

22、内金炒鸭肫

配方:鸡内金、黑木耳各30克,鸭肫100克,竹笋200克,淀粉5克,料酒20毫升,葱20克,姜lO克,酱油5毫升,植物油50 毫升。

制作:

1.将鸡内金研成细粉;竹笋洗净,切片;鸭肫切片,放人盐、料酒、淀粉腌渍;黑木耳发透,云泥沙及蒂根;葱、姜洗净,葱切段,姜切片。

2.将植物油放人炒锅内,烧至六成热时,放人葱、姜爆香,放入鸭肫、竹笋、黑木耳、料酒、盐,炒熟后放人鸡内金粉、味精、酱油,勾入水淀粉,炒匀,即可食用。

食法:每日1次,适量食用。

功效:消食积,通石淋。适用于肾结石症。

宜忌:正常人四季都可食用。

23、双耳炒贝柱

配方:黑木耳、银耳各50克,贝柱200克,蛋清1个,料酒 10毫升,葱20克,姜10克,植物油50毫升,盐、味精、淀粉各2 克,酱油3毫升。

制作:

1.黑木耳、银耳发透,去蒂,撕成瓣状;贝柱洗净,放入淀粉、蛋清、盐腌渍,人温油锅中滑熟,捞出,沥油;姜、葱洗净,葱切丁,姜切片。

2.锅烧热,放入植物油,放入葱、姜爆香,放入银耳、黑木耳、贝柱,炒匀,调入酱油、料酒、盐、味精,淀粉勾芡,炒匀至熟,即可食用。

食法:每日1次,适量食用。

功效:补益气血,强身壮体。适用于肾结石症。

宜忌:咳嗽有痰者慎食。

24、双草利水饮

配方:金钱草30克,生车前草、白糖各50克。

制作:

1.金钱草、生车前草洗净,用纱布包好,放入淘米水内浸泡1 小时,绞出汁。

2.在汁液中放人白糖,烧沸,晾凉即可食用。

食法:每日1次,1次服完。

功效:清热利尿,止痛排石。适用于肾结石症。

宜忌:脾胃虚寒、食少便泻者慎食。

25、双仁蒸仔鸡

配方:琥珀、生地黄、鸡内金各15克,薏米、核桃仁各30 克,红枣10颗,海金沙20克,仔鸡1只,葱20克,姜15克,味精2 克,酱油5毫升,料酒20毫升,香油30毫升。

制作:

1.薏米(泡透)、核桃仁、红枣洗净;海金沙、鸡内金、琥珀研成粉;生地黄洗净、润透,切片;将以上7味药同放锅内,加水适量,置中火上煎煮45分钟,过滤,留药汁;姜、葱洗净,姜切片;葱切段。

2.鸡宰杀后去毛、爪,内脏,洗净,抹上料酒、盐,将葱、姜放入鸡腹内,煎煮好的药汁液同鸡放人蒸盆内,蒸盆置蒸笼内蒸

1.5小时,取出,调入酱油、味精,滴入香油,即可食用。

食法:每日2次,适量食用。

功效:滋补气血,溶石排石。适用于肾结石症。

宜忌:孕妇及脾胃虚弱者慎食。

26、生地黄蔬果饮

配方:生地黄200克,葡萄、梨、鲜藕、西瓜各500克。

制作:

1.鲜生地黄切丝,榨取汁液;鲜藕洗净,切丝,榨取汁液;梨去核,洗净,切丝,榨取汁液;葡萄洗净,榨取汁液;西瓜洗净,控出瓤,瓜皮切丝,一起榨取汁液。

2.将以上5种汁液混匀,即可食用。

食法:每日2次,适量饮用。

功效:滋补气血,凉血利尿。适用于肾结石症。

宜忌:脾虚泄泻、食欲不佳、咳嗽有痰者慎饮。

27、配方:红枣10颗,薏米、莲子各30克.鱼翅50克,老抽3毫升,鸡粉2克,高汤适量。

制作:

1.鱼翅发透,撕成丝状;薏米洗净,润透;莲子去心;红枣洗净,去核。

2.将莲子、薏米、红枣同放锅内,放人高汤,炖30分钟,放入鱼翅,再炖20分钟,调入老抽、鸡粉,即呵食用。

食法:每日1次,适量食用。

功效:补益气血,通淋利尿。适用于肾结核症。

宜忌:湿热及咳嗽有痰者慎食。

28、白茅根茶饮

配方:白茅根30克,金钱草20克,白糖15克。

制作:

1.白茅根、金钱草洗净,放入锅内,加水适量。

2.将锅置武火上烧沸,再用文火煎煮25分钟,停火,过滤,去药渣,留药液,在药液里放人白糖搅匀,即可食用。

制法:代茶饮用。

功效:清热,利尿,化石。适用于肾结石症。

宜忌:脾胃虚寒、溲多不渴者慎食。

29、芝麻炖鸭子

配方:黑芝麻、核桃仁各50克,鸭子1只,料酒10毫升,老抽4毫升,味精3克,葱10克,姜6克。

制作:

1.黑芝麻洗净,去泥沙;核桃仁去皮衣,洗净;鸭子宰杀后去毛、内脏及爪,洗净,入沸水锅中氽去mL水;姜拍松,葱切段。 2将黑芝麻、核桃仁、鸭、姜、葱、料酒同放炖锅内,加水适量,置武火上烧沸,再用文火炖40分钟,调入老抽、味精,即可食用。

食法:每日1次,适量食用。

功效:利尿,排石。适用于肾结石症。

宜忌:阴虚火旺,痰多者忌食。

30、核桃粥

配方:核桃仁、粳米各100克,冰糖30克。

制作:

1.将粳米淘净,核桃去壳留仁,放入米锅内,加水500毫升,冰糖打碎,放入锅内。

2.把锅置武火上烧沸,用文火煮30分钟成粥即成。

食法:每日3次,当主食。

功效:补肺肾,排结石。

31、芝麻核桃羹

配方:芝麻、核桃仁、藕粉各100克,白糖30克。

制作:

1.将核桃仁、芝麻炒香,研成细粉,同藕粉、白糖拌匀,加 200毫升水调匀。

2.在锅内放入500毫升水,用中火烧沸,然后徐徐将芝麻、核桃仁,藕粉放人,调匀,煮沸成羹即成。

食法:每日2次,早晚各服1次。

功效:补益肺肾,清热排石。

32、核桃鸭子

配方:核桃仁100克,鸭子1只(约1000克),葱20克,姜 15克,料酒20毫升,盐8克。

制作:

1.将核桃去先留仁,鸭子审杀后,去毛、内脏,洗净;葱切段,姜拍松。

2.将料酒、盐用手抹在鸭身上,葱、姜、核桃仁放入鸭腹内,上笼前加清汤500克于蒸盆内。

3.将盛装鸭子的蒸盆放人蒸笼内,用大汽蒸1时即成。

食法:每日2次,每次吃鸭子喝汤,佐餐食用。

功效:清热消肿,止痛排白。

33、赤豆生鱼汤

配方:赤小豆100克,生鱼l条,葱20克,姜15克,料酒20 毫升,盐5克。

制作:

1.将赤小豆洗净、去杂质、泥沙,生鱼洗净去鳞及内脏;葱切段,姜拍松。

2.将盐、料酒抹在生鱼上,放人葱、姜、赤豆,加1000毫升水。

3.将盛装生鱼、赤豆的炖锅置武火上烧沸,再用文火炖熬1小时即成。

食法:每日2次,吃生鱼喝汤,佐餐食用。

功效:清热解毒,利水消肿。

34、琼浆玉液

配方:生核桃仁100克,油炸核桃仁80克,粳米250克,牛奶500毫升,冰糖300克。

制作:

1.将粳米浸泡l小时,捞起沥f,同生核桃仁,油炸核桃仁混匀,用粉碎机打成浆,加水1000毫升,过滤,去渣留汁液,同牛奶混匀,放入冰糖屑。

2.将牛奶、粳米、核桃仁浆注入锅内,把置武火烧沸,改用文火煮5分钟即成,

食法:每日2涉:,每次服用200毫升,单食。

功效:清热利尿,止痛排石。

35、仙草饮

配方:金钱草、车前草、夏枯草各30克.白糖50克。

制作:

1.将以上三味药草洗净,去泥沙,装入纱布袋内,放人锅内,注入水1500毫升。

2.将锅置武火上烧沸,再用文火煎煮25分钟,捞起药包不用,放人白糖拌匀即成,

食法:代茶饮用。

功效:清热溶石,止痛排石。

36、西洋参蒸鱼肚

配方:西洋参10克,香菇、火腿、发泡鱼肚各50克.鸡肉、菜胆各150克,料酒20毫升,酱油10毫升,葱20克,姜、盐各 5克,鸡汤500毫升。

制作:

1.将两洋参水润透,切片;鱼肚切片,鸡肉切片,香菇一切两瓣,火腿切片;装入蒸盆,放入调料,腌渍30分钟,再将西洋参及鱼肚放在上面,加鸡汤500毫升。

2.把盆置蒸笼内,蒸l 5分钟取出,菜胆用另一个锅加水煮熟,把熟菜胆调好味放入蒸盆周围即成。

食法:每日1次,佐餐食用。

功效:补肾益精,强身壮体。

37、竹笋炒鸭肫

配方:鸡内金、黑木耳各30克,鸭肫100克,竹笋200克,料酒20毫升,葱20克,姜lO克,植物油50毫升。

制作:

1.将竹笋洗净.切片,鸡内金研成细粉,鸡肫切片,黑木耳发透去泥砂及蒂,葱切段,姜切片。

2.将植物油放入炒锅内,烧六成热时,放人葱、姜炒香,放人鸭肫,竹笋,小耳及料酒、盐适量,炒熟后放人鸡内金粉炒匀即成。

食法:每日1次,佐餐食用。

功效:消食积,通石淋。

38、山药红枣蒸鳗鱼

配方:淮山药30克,红枣10颗,鳗鱼500克,蔬菜250克,豆豉30克,香油50毫升,料酒20毫升,葱2(:克,姜15克,盐10克。

制作:

1.将鳗鱼去内脏,洗净;山药泡4小时后切丝,葱切段,姜拍松。

2.把鳗鱼放人蒸盆,放人盐、姜、葱、红枣、豆豉、山药、料酒、香油,拌匀人味,浸渍305,‘"}钟。

3.蒸盆上笼蒸15分钟出笼;蔬菜加调料炒熟,放在鳗鱼周围即成。

食法:每日1次,佐餐食用。

功效:健脾益胃,滋补气血。

39、生地黄猪尾汤

配方:生地黄30克,猪尾150克,葱20克,姜10克,盐6克。

制作:

1.将猪尾洗净,切成4厘米长的段;生地黄切片;姜,葱拍松。

2.放人炖锅内,加1000毫升水,放入盐。将炖锅置武火上烧沸,再用文火炖l小时即成。

食法:每日1次,佐餐食用。

功效:滋阴凉血,清热解毒。

40、车前天星饮

配方:满天星30克,车前草、白糖各50克。

制作:

1.将满天星、车前草洗净,用纱布包好,放人淘米水内浸泡1 小时.绞m绿水。

2.在绿水内放入白糖食用,

食法:每日1次,一次服完。

功效:清热利尿,止痛排石。

41、薏苡蒸鸡

配方:琥珀、地黄、鸡内金各15克.薏米、核桃仁各30 克,红枣10颗,海金沙20克,鸡1只,葱20克,姜15克,盐10克,料酒20毫升,香油30毫升。

制作:

1.将薏水、核桃仁、鸡内金、海金沙、琥珀、地黄、红r求放入锅内,加水500毫升,置中火上煎煮25分钟,过滤,留药汁。

2.鸡宰杀后,抹上料酒、盐,把葱、姜放入鸡腹内,煎煮好的药汁液同鸡放入蒸盆;把蒸盆置蒸笼内,蒸1小时半即成。

食法:每日2次,吃鸡肉,喝汤。

功效:滋补气血,溶石排石。

42、薏米粥

配方:薏米50克,粳米150克,白糖30克。

制作:

1.将薏米、粳米淘净,放入锅内,加1000毫升水。

2.将锅置武火上烧沸,再用中火煮50分钟即成,食用时放人白糖拌匀。

食法:每日2次,当早晚餐食用。

功效:除湿健脾,利水消肿。

43、五鲜饮

配方:鲜生地、西瓜、鲜藕、梨、葡萄各500克。

制作:

1.将西瓜洗净,挖出瓤,瓜皮切丝,一起绞取汁液;鲜藕洗净,切丝绞取汁液;鲜生地切丝,绞取汁液;梨去核洗净,切丝绞取汁液,葡萄洗净绞取汁液。

2.将以上5种汁液混匀即成。

食法:每日2次,每次100毫升。

功效:滋补气血,凉血利尿。

44、冰糖桃胶饮

配方:桃树胶(桃树皮流出汁液成胶)20克,冰糖30克。

制作:

1.将桃树胶放入炖锅内,加200毫升水,冰糖打碎也放人锅内。

2.将锅置中火上,炖煮至桃树胶溶解后即成。

食法:每日2次,每次60毫升。

功效:止痛排石。

45、荠菜百合粥

配方:百合30克,荠菜50克,粳米150克,白糖30克。

制作:

1.将荠菜淘净,除去泥沙;百合洗净撕成瓣状。

2.粳米淘净,放人锅内,加水1500毫升,放人百合:

3.将锅置武火烧沸,改用文火煮35分钟,放入荠菜,放人白糖,烧沸即成。

食法:每日2次,当早晚餐服用。

功效:清热解毒,凉血利尿。

46、红枣薏米鱼翅汤

配方:莲子、薏米各30克,红枣10颗,鱼翅50克..

制作:

1.将鱼翅发透、洗净,撕成丝状;薏米洗净,莲子去心,红枣去核。

2.将莲子、薏米、红枣先炖,加水500毫升,炖30分钟左右,放入鱼翅,再炖20分钟即成。

食法:每日1次,单食。

功效:补益气血,通淋利尿。

【排石汤】

1.化瘀排石汤:三棱、莪术、赤芍各15克.穿山甲、皂角刺、川牛膝、青皮各9克.厚朴、乳香、没药各6克.金钱草30 克。加水500毫升煎至 200毫升.每日 1剂.分2次饭后服用具有活血化瘀.行气散结、利尿排石之功。适用于腰腹部胀痛的肾结石患者。

2.补肾消石汤:金钱草30克,石苇、王不留行、鸡内金各10克.川断、杜仲、滑石、牛膝各15克.琥珀3克(冲服)。水煎服.每日1剂.20日为1疗程。有清热利尿、行气活血之功效。适用于有腰部酸痛、周身乏力、排尿不畅、血尿等症状的肾结石患者。

3.温阳利水汤:肉桂、吴茱萸各3克,补骨脂、川断各9克.泽泻、车前草各30克。水煎2次,去渣取汁.分2次服用,每日1剂.15天为1个疗程。具温阳、利水、排石之功。适用于腰部冷痛、肢寒畏冷、排尿无力的肾结石患者。

4. 三金排石汤:鸡内金30克,金钱草30克,海金沙(包煎)20克,萹蓄15克,瞿麦15克,滑石15克,车前子(包煎)15克,丹参10克,王不留行10克,赤芍10克,陈皮12克,枳壳10克,芒硝(冲服)10克,牛膝15克,甘草6克。随证加减,血尿加小蓟、生地黄;刺痛加元胡、三七粉;发热加双花、公英、黄柏;肾虚加枸杞、山萸肉。此方适用于邪实而正未虚者。每日一剂,水煎500毫升左右,分两次服,服后大量饮温开水,并加强活动,6剂为一疗程,每服一疗程,休息3天。

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肾结石问答

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病情分析:1,治疗肾结石,.同时可以扩张输尿管并利尿,促进结石排出.吃些排石颗粒来治疗的指导意见:.适当使用解痉的药物松弛输尿管,适当使用抗炎的药物.但是一定要注意多喝水.如果很大的建议体外超声波碎石,很小的可以仅仅使用药物促进排出,另外非常严重的只有手术治疗.
病情分析:肾积水是由于尿路阻塞而引起的肾盂肾盏扩大伴有肾组织萎缩。指导意见: 肾积水是比较严重的疾病,如果不及时治疗有可能导致尿毒症等严重的后果。所以我建议应在医院密切观察,看是否需要手术。
好神经衰弱的症状治疗建议你平时积极参加文体活动,避免情绪过大的波动,可以口服地西泮5毫克,每日三次,或者是 多虑平25到50毫克,每日三次,也可以口服五味子颗粒,健脑补肾丸,安神补脑口服液中药进行治疗,对于疾病的恢复都有帮助,有什么不明白随时提问

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