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葡萄胎

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葡萄胎,是组成胎盘的绒毛发生水肿变性,形成很多大小不等的水泡,好像串串的葡萄。葡萄胎的发生率约占妊娠总数的千分之一,最常发生在40岁以后妊娠的妇女,尤其是更年期妇女

葡萄胎(hydatidiform mole)为绒毛基质微血管消失,从而绒毛基质积液,形成大小不等泡,形似葡萄。有完全性部分性之分,大多数为完全性葡萄胎。临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言;部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胎儿者,则冠以部分性葡萄胎。在自然流产的组织中发现40%病人有一定的水泡样变性,但不诊断为葡萄胎。

一、临床表现:

1.停经后阴道流血

是葡萄胎最早和最常见的症状,发生率一般在98%以上。多数患者在停经2~4个月后发生不规则阴道流血,多为持续少量,以后逐渐增多,反复发作,或连绵不断,患者有贫血现象。偶可在流出的血中发现水泡状物。若葡萄胎组织从蜕膜剥离,母体大血管破裂,可造成大出血(常在孕4个月左右),导致休克,甚至死亡。

2.腹痛

(1)葡萄胎增长迅速,子宫快速过度扩张,常出现阵发性下腹痛,一般不剧烈,能忍受,多发生于阴道流血之前。

(2)常为葡萄胎流产的先兆,当葡萄胎将自行排出之前可能因子宫收缩而有阵发性剧烈腹痛,常伴有出血增多现象。若腹痛突然发作,呈现严重腹腔内出血现象,应考虑为葡萄胎子宫穿孔破裂(实际上已为侵蚀性葡萄胎)。

(3)个别尚可因黄素囊肿扭转或破裂而致腹痛,其腹痛因扭转程度而异。

3.子宫异常增大、变软由于绒毛水肿及宫腔积血,子宫常比正常妊娠时增大,质地极软,但也有少数小于停经月份者,可能因水泡退行性变,停止发育之故。检查时子宫较正常妊娠时柔软,触不到胎体。子宫已超过5个月妊娠,仍听不到胎心。

4.妊娠呕吐与妊高征征象

约半数患者停经早期呕吐严重,占10%-20%出现时间一般较正常妊娠早。症状严重且持续时间长。未及时纠正时可导致水、电解质紊乱。葡萄胎在妊娠中期的开始阶段即可发生高血压、水肿、蛋白尿等征象。

5.卵巢黄素囊肿

由于卵巢内形成黄素囊肿,在子宫两侧可扪到增大的卵巢,偶有急性扭转而致急性腹痛。清除胎块后HCG水平下降,囊肿可自趋势消退。

6.贫血与感染

葡萄胎组织有时可自行排出。但排出之前和排出时常伴有大量流血。反复出血引起贫血,贫血者抵抗力下降,易发生感染。

7.甲状腺功能亢进征象

个别情况下(约7%)患者出现轻度甲状腺功能亢进表现,如心动过速、皮肤潮湿和震颤,但突眼少见。化验检查发现T3、T4升高,HCG水平异常增高。

8.部分性葡萄胎

可有完全性葡萄胎的大多数症状,但程度较轻。

9.无胎动感

孕5个月大小时孕妇无胎动感。

二、葡萄胎的分类:

1.完全性葡萄胎:胎盘绒毛全部受累,无胎儿及其附属物,宫腔内充满水泡;

2.部分性葡萄胎:仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性,宫腔内尚有存活或已死的胚胎。临床表现:

1)腹痛 由于子宫迅速增大而胀痛,或宫内出血,刺激子宫收缩而疼痛,可轻可重。

2).阴道流血 为严重症状,是葡萄胎自然流产的表现。一般开始于闭经的2~3个月,多为断续性少量出血,但其间可有反复多次大流血,如仔细检查,有时可在出血中发现水泡状物。阴道流血显然来自子宫,除自阴道流出外,部分蓄积于子宫内;也可能一时完全蓄积于子宫内,从而闭经时间延长。反复出血而未及时治疗,必然导致贫血?其相关症状,个别甚至可因出血而死亡。反复出血容易招致感染,如阴道操作不洁或在流血期间性交,更易促使感染发生。感染可局限于子宫及附件,可导致败血症。

3)妊娠中毒症状 约半数患者在停经后可出现严重呕吐,较晚时可出现高血压、浮肿及蛋白尿。

4)其他。多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫,不少患者即因触及下腹包块(胀大子宫或黄素囊肿)而来就诊,但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者;部分患者出现卵巢黄素化囊肿,可经双合诊发现或更易经B超检查发现;部分患者可能有咯血或痰带血丝,医生应主动询问有无此症状。

葡萄胎的真正发病原因不明。按照分类:

1.完全性葡萄胎。营养状况、社会经济及年龄等有可能是发完全性葡萄胎的因素。

遗传学特点:完全性葡萄胎的染色体基因组是父系来源,即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情况下和精原核结合后发育形成。染色体核型为二倍体,其中90%为46,XX,由一个空卵(无基因物质卵)与一个单倍体精子(23,X)受精,经自身复制恢复为二倍体(46,XX),再生长发育而成,称为空卵受精。其少数核型为46,XY,这是两个性染色体不同的精子(23,X及23,Y)同时便空卵受精,称为双精子受精。

2.部分性葡萄胎。孕妇年龄无关。

遗传学特点:部分性葡萄胎核型常是三倍体,80%为69,XXY,其余是69,XXX或69,XYY,来自一个正常卵子与双精子受精,由此带来一套多余的父方染色体成分;也可由于一个正常的单倍体卵子(或精子)与减数分裂失败的二倍体配子结合所致。

病理变化

1.胎盘绒毛高度水肿,形成透明或半透明的薄壁水泡,内含清亮液体,有蒂相连,形似葡萄。肉眼观,病变局限于宫腔内,不侵入肌层。若所有绒毛均呈葡萄状,称之为完全性葡萄胎;部分绒毛呈葡萄状。

2.绒毛因间质高度水肿而增大;间质内血管消失,或见少量无功能的毛细血管,内无红细胞;滋养层细胞有不同程度增生,增生的细胞包括合体细胞滋养层细胞(syncytiotrophblast)和细胞滋养层细胞(cytotrophoblast),两者以不同比例混合存在,并有轻度异型性。滋养层细胞增生为葡萄胎的最重要特征。正常绒毛在妊娠3个月后,滋养层细胞仅剩合体滋养层细胞,而葡萄胎时这两种细胞皆持续存在,并活跃增生,失去正常排列,呈多层或成片聚集。

辅助检查

1.绒毛膜促性腺激素(HCG)测定

因滋养细胞高度增生,产生大量HCG。定量HCG测定,其值通常高于相应孕周的正常妊娠值。葡萄胎时血β-HCG多在100 kU/L以上,常超过l 000 kU/L,且在孕12周后仍不下降。少数葡萄胎尤其部分性葡萄胎因绒毛退行性变,HCG升高不明显。

2.超声检查

(1)经腹超声:完全性葡萄胎典型B超图像显示子宫明显大于相应孕周,无妊娠囊或胎心搏动,宫腔内充满不均质密集状或短条状回声,呈“落雪状”;若水疱较大而形成大小不等的无回声区,呈“蜂窝状”。一般在孕15—16周可做出诊断,早在孕8周左右宫腔内无正常孕囊声像图而见到以高回声为主的不均匀回声时应想到早期葡萄胎可能。部分性葡萄胎时,除可以观察到葡萄胎的特征性声像图改变外。往往还可见胎儿及附属物的存在,胎儿多已死亡或畸形,少数胎儿仍存活。约50%患者可见两侧或一侧卵巢多房囊肿,囊壁薄,边界清晰,内分隔纤细呈放射状,提示卵巢黄素囊肿。

(2)经阴道超声:近年采用阴道探头,结合HCG等检查约在孕8周即可做出诊断,可见宫腔内充满雪花状回声或呈蜂窝状图像。

(3)彩色多普勒超声:子宫肌壁内血流信号较非妊娠期丰富,子宫动脉舒张期血流增加,阻力指数RT<0.80;宫腔内蜂窝状液性暗区儿乎无血流信号。卵巢黄素囊肿囊壁间隔可见细条状血流信号,RI为0.40~0.50 。

3.胎心测定

葡萄胎时以多普勒超声检查无胎心音,仅能听到子宫血流杂音。

4.病理检查

完全性葡萄胎在显微镜下的特点主要为:①绒毛细胞增生:合体细胞和细胞滋养细胞均有不同程度增生;②绒毛间质水肿、体积增大;③绒毛间质内血管消失。部分性葡萄胎在水肿间质可见血管及红细胞,这是胎儿存在的重要证据。

5.X线检查

子宫虽已超过5个月妊娠大小,腹部X线摄片未见胎儿骨骼显影。目前已很少作此检查。

诊断

临床表现有闭经,多数在闭经二三个月时或个别更迟些时,出现阴道流血。血可多可少,呈间断性,多数情况下子宫大于停经月份也是可能的。子宫达四五个月妊娠大小时,不仅孕妇感觉不到胎动,触不到胎块,也听不到胎心。仔细检查阴道流血中,如发现有水泡状胎块,则可确诊。

1.羊水过多症 多发生在妊娠晚季期,急性羊水过多症或可发生在妊娠中季期,可出现呼吸困难,无阴道流血。而葡萄胎鲜有呼吸困难,但有反复阴道流血。B超检查可各自查出自己的特征,不难鉴别。

2.流产 葡萄胎患者虽亦常表现流产现象,但其子宫往往大于同期的妊娠;且妊娠试验阳性,滴定度较高,故不难鉴别。但葡萄胎患者的子宫亦有不特别增大者或当其早期,则往往易与先兆流产混淆。先兆流产是指在妊娠早期出现的阴道少量出血,时下时止,伴有轻微下腹痛和腰酸的一种疾病。但阳性妊娠试验滴定度在葡萄胎终较高于先兆流产。B超检查即可分辨。

3.子宫体肌瘤合并妊娠 子宫肌瘤在孕前查出者,不难鉴别。肌瘤合并妊娠较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血、组织水肿、平滑肌细胞肥大,肌瘤明显增大,分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变,出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热、白细胞计数升高。一般无阴道流血。双合诊时有可能查到肌瘤存在宫体某部分。B超检查可以鉴别。

4.双胎妊娠 双胎妊娠一般早孕反应较重,容易发生缺铁性贫血,还容易并发妊高征、羊水过多,胎儿畸形和前置胎盘。并有羊水过多及先兆流产时与葡萄胎鉴别最为困难。不但临床表现二者极相似,妊娠试验滴定度亦高于正常,常导致误诊。双胎妊娠一般无阴道流血,而葡萄胎常有,超声检查可确诊。

随访:

1.随访的重要意义

葡萄胎排出后,仍有恶变的可能,故应定期随访,至少2年。

2.随访的时间及内容

葡萄胎清除后,每周查血或尿HCG1次,阴性后每2周复查1次,然后每月1次持续半年,半年后改为3个月1次,第2年起改为每半年1次,共随访2年。随访内容除每次必须监测HCG外,应注意有无阴道异常流血、咳血,子宫是否恢复到正常大小,黄素囊肿是否消退,每隔3~6个月胸透一次;必要时摄胸片。随访期间应嘱患者使用阴茎套或阴道隔膜避孕。

预防:

1)保持良好的心境与情绪,提高抗病能力。

2)避免重体力劳动,适当活动。患者出院后可根据自己的体质进行一些肢体活动,如散步、慢跑、打太极拳等,并做一些力所能及的家务活,以不觉劳累为宜,并保证充足的睡眠。

3)一个月内禁同房、洗盆浴。 葡萄胎后鼓励正常的性生活,同时要求认真做好避孕,坚持避孕2年,以免再次妊娠与恶变鉴别困难。避孕方法宜选用阴茎套及阴道隔膜。

4)定期随诊。所有葡萄胎患者皆应嘱告定期随诊,最好长期与医院取得联系,更重要是在2内定期复查目的在于早期发现恶变,但有时也可能有残存的水泡状胎块。妊娠试验在随诊中非常重要葡萄胎完全清除后,约60%以上患者30天内妊娠试验转阴性。超过40天仍为阳性者应高度怀疑恶变或仍残存水泡状胎块。

5)复查时除询问月经是否正常外还应注意有无上述症状。检查时应注意子宫是否复理良好,阴道外阴有无紫蓝色结节,胸透(最好胸部拍片)有阴影存在。

一、药物治疗:

天花粉肌肉注射引产:目前已较少使用。用药前须做皮试,按常规应用。对于肝、肾功能不全及心脏病患者则禁止使用。天花粉是从中药栝蒌的根中提炼取出来的一种核糖体失活蛋白,它能专一杀伤合体滋养叶细胞,使滋养叶细胞性、坏死,导致胚胎死亡。制成针剂用于早孕及中期妊娠引产。

用法与用量:肌肉注射 将含1.2mg天花粉蛋白质结晶,用4ml生理盐水稀释后臀部肌肉注射(不作深部肌肉注射)。同时肌注地塞米松5mg,每日2次,共2日。

二、手术治疗:

1.清宫 因葡萄胎随时有大出血可能,故诊断确定后,应及时清除子宫内容物,一般采用吸宫术。在内容物吸出的过程中,子宫体逐渐缩小,变硬。吸出物中虽含血量较多,但大部为宫腔原有积血,故患者脉搏、血压一般变动不大。如需要切除子宫,可在吸宫后立即进行。剖宫取葡萄胎反致胡使葡萄胎种植、转移可能。无吸宫设备者,可在扩张宫颈后,钳夹葡萄胎。

第一次清宫不必过于追求完全,以致损伤较软的宫壁。可于1周左右,再做第二次刮宫术。

往往患者经过清宫治疗,仍有子宫出血而就诊者,可根据当时情况处理。疑为葡萄胎不全流产(吸刮不全或有新的水泡状物产生),可慎重进行全面刮宫,如仍出血者,应考虑病变侵入宫壁,详见恶性葡萄胎及绒癌。葡萄胎自然流产者亦应清宫。清宫时是否静脉滴注子宫收缩剂,有不同的看法。因此,在手术过程中,如子宫收缩良好,即不必常规应用宫缩剂,只有在出血较多而子宫收缩不良时应用。

2.子宫切除 年龄在40岁以上,或经产妇子宫长大较速者,应劝告切除子宫,年轻的可考虑保留卵巢。

三、其他疗法:

1.输血 贫血较重者应给予少量多次缓慢输血,并严密观察病人有无活动出血,待情况改善到一定程度后再施行清宫术。遇有活动出血时,应在清宫的同时,予以输血。

2.纠正电解质紊乱 长期流血、食欲不振者往往有脱水、电解质紊乱,应检查纠正。

3.控制感染 子宫长期出血,或经过反复不洁操作者,容易引起感染,表现为局部(子宫或附件)感染或败血症。应予足量抗炎药物;并积极纠正贫血和电解质紊乱。

流产患者宜

蛋白质是抗体的重要组成成分,如摄入不足。则机体抵抗力降低。流产后半个月之内,每日补充蛋白质约l00~150克。因此,可多吃些鸡肉、猪瘦肉、蛋类、奶类、豆类、豆类制品等。

流产后由于身体较虚弱,常易出汗,要多补充水分;汗液中排出水溶性维生素较多,应多吃新鲜蔬菜、水果以补充维生素。

流产患者忌

适当限制脂肪

流产后,在正常饮食的基础上限制脂肪,一星期内脂肪控制在每日80克左右。

葡萄胎的易感人群:

下面3种类型较易怀有葡萄胎。

孕妇年龄:孕妈咪的年纪若是小于20岁,或大于40岁,因卵子不够成熟或不够健康,容易形成「空包蛋」,也就容易造成葡萄胎。

营养不佳:落后地区的孕妇,怀孕时本来就比较容易有问题,可能因为营养不良,或是无法准时产检,也较一般孕妇更容易怀有葡萄胎。

曾经罹患:曾经得病的孕妇,下次怀孕时,亦为高危险群。葡萄胎中有0.5~2.6%为反复发作者,且日后也易患有侵袭性葡萄胎及绒毛癌。

一种奇怪的现象是,葡萄胎的病情较常发生在东方国家的女性身上,特别是在东南亚及台湾区。根据台湾医学会所做的研究报告指出,台湾地区发生率平均约千分之三,是欧美国家的3~5倍之多,但究竟为何会如此,原因不明。

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本病的辨证,当抓住停经数月后阴道流血,并见有虾蟆子样物之特点,结合腹大异常,恶心呕吐严重等症状进行辨证。一般形体憔悴,面目瘦黑多属阳虚血瘀;胸闷恶心、发热、大便溏者,多为湿热秽浊所致。本症如在阴道流血中见有虾蟆子样物则诊断明确。

1、阳虚血瘀

主证:停经2~3个月或更长时间,阴道流血,色暗红,或有虾蟆子样物,恶心呕吐,腹痛,形体消瘦,面色萎黄或晦暗。舌紫暗,苔薄白,脉沉迟而涩。

分析:脏腑真气不足,阳气虚弱,以致孕后胎不成形,精血凝于胞中、阻于冲任使新血难安,故见停经后阴道流血,色暗红或有虾蟆子样物;阳气不足,脏腑及四肢失于温煦,故见腹痛、形瘦,面晦等;舌脉亦为阳虚血瘀之象。

2、瘀热互结

主证;停经2~3个月或更长时间,阴道流血,色暗红,或有虾蟆子样物,伴低热,胸闷,恶心呕吐,口苦而腻,大便溏泻。舌质淡红,苔黄腻,脉濡数。

分析:湿热秽浊之邪于受孕之时侵入胞宫,蕴结于冲任,阻滞气血运行,瘀热互结,损伤胎元,故见停经后胎元不健而阴道流血;湿热瘀阻于内,故见低热,胸闷,恶心口苦而腻;湿热下注则大便溏薄。舌脉为湿热之象。

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1,中医疗法:

一、辨证选方

l)阳虚血瘀

治法:温肾扶阳,活血行瘀。

方药:少腹逐瘀汤加减。当归 15g,赤芍15g,川芎10g,小茴10g,肉桂10g,蒲黄15g,牛膝15g,益母草30g,白花蛇舌草30g,红花15g。血瘀重者,可加三棱15g,莪术15g;恶心呕吐甚者,可加姜竹茹15g,姜半夏15g;伴气血虚弱者,可加党参20g,黄芪25g,白术15g;腹痛者,可加白芍20g。

2)瘀热互结

治法:清热除湿,解毒化瘀。

方药:公英败酱汤加减。蒲公英30g,败酱20g,黄柏15g,白花蛇舌草30g,红花15g,红藤30g,丹皮15g,丹参15g,茯苓15g。低热、胸闷者,可加黄芩15g,柴胡10g;恶心呕吐重者,加姜竹茹15g,姜半夏15g;大便溏泻、周身乏力者,可加党参15g,白术20g,山药20g。

二、其它疗法

1)大黄蛰虫丸:具有祛瘀生新的作用,主治五劳虚极羸瘦、腹胀腹痛、内有干血等。可用于治疗葡萄胎。每次1丸,每日3次,口服。

2)桂技茯苓丸:具有活血化瘀、缓消?块的作用,主治妇人小腹宿有?块、停经腹胀痛等。可用于治疗葡萄胎。每次1丸,每日3次,口服。

针灸 体针:曲池穴直刺1~1.2寸,三阴交穴从内向外直刺0.5~1.0寸。每日1次。

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