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卵巢巧克力囊肿破裂

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盆腔子宫内膜异位症极易累及卵巢,异位的子宫内膜在卵巢组织中周期性出血使卵巢不断增大而形成巧克力囊肿。此囊肿常为双侧性,卵巢巧克力囊肿因多种因素而发生自发或在外力影响下的破裂,破裂可反复发生。破裂后陈旧性血液溢入腹腔,引起剧烈腹痛,恶心呕吐等,常须急诊处理。囊肿破裂多发生于经前期及月经期,卵巢巧克力囊肿破裂已属于妇科领域中一种新型急腹症,以往对它认识不足,常被忽视,现对其认识逐渐加深,故已引起重视。

1.症状

(1)发病多在月经前或月经周期后半期(黄体期),因月经期前后囊腔内反复出血囊内压急剧增高,易自发破裂或受重力挤压或妇科检查,而使囊肿破裂。

(2)无闭经或不规则阴道出血。

(3)突发下腹剧痛,开始于一侧,继之盆腔疼痛,伴恶心呕吐。

(4)偶可出现血压下降和休克症状。

2.体征

(1)腹部有明显腹膜刺激症状,有明显压痛、反跳痛及肌紧张。

(2)偶有移动性浊音。

(3)妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界不清的包块,包块常与子宫后壁相连,与子宫紧贴,不活动,有触痛。

凡在月经期出现急性腹痛,阴道后穹隆穿刺若抽出咖啡色或巧克力色液体可诊断本病。结合患者既往病史及体征以及影像学检查诊断多无困难。

(一)发病原因

卵巢子宫内膜异位囊肿在下列情况下可以发生破裂:

1.经前或经期反复出血,使囊内压增加。

2.妊娠期孕激素水平增高或使用外源性孕激素治疗时,孕激素使囊壁血管增生,充血水肿,组织软化而致破裂。

3.排卵口的存在也可致囊肿破裂。

4.因受外力挤压,性生活受压或妇科检查也可使囊肿破裂。

(二)发病机制

卵巢巧克力囊肿常为双侧性,囊肿早期表面光滑,囊壁较薄,随月经周期反复出血而发生纤维性增厚,粗糙,与阔韧带,子宫及附件发生粘连,囊壁即变为厚薄不均及质脆,当囊壁血管充血,组织软化或月经期出血,囊内压增高或同时受外力影响(如腹压增高)时,则易导致囊肿破裂。

卵巢巧克力囊肿破裂时,按囊液流出多寡,产生腹痛的轻重程度也不一,如破裂孔小,内容物流出不多,引起局部炎性反应和纤维组织增生,很快被周围组织包围粘连,溢入盆腔的陈旧血内如含有活的内膜,可继发种植于腹腔内,使病情进一步发展,卵巢子宫内膜异位囊肿裂口大,内容物流出多,则发生剧烈腹痛,形成急腹症。

一、实验室检查

1.CA125(卵巢癌相关抗原)值测定 CA125是一种存在于胚胎体腔上皮副中肾导管衍生物及其赘生物组织中的一种高分子糖蛋白,能与单克隆抗体OC-125发生特异性结合,作为一种肿瘤相关抗原,对卵巢上皮性癌有一定的诊断价值。但在子宫内膜异位症患者,CA125值可升高,且随内膜异位症期别的增加,阳性率也上升,其敏感性和特异性都很高,因此对于子宫内膜异位症的诊断有一定的帮助,同时可以检测子宫内膜异位症的疗效。

2.抗子宫内膜抗体(EMAb) 抗子宫内膜抗体是一种以子宫内膜为靶抗原,并引起一系列免疫病理反应的自身抗体,是子宫内膜异位症的标志抗体。Mather(1982)研究发现,子宫内膜异位症患者血液、宫颈黏液、阴道分泌物中和子宫内膜处有抗子宫内膜抗体,子宫内膜异位症患者抗子宫内膜抗体的检测率为70%~80%,因此血清EMAb的检测为子宫内膜异位症患者的诊断及疗效观察的有效检查方法。

二、辅助检查

1.B型超声检查 见附件区与子宫密切相连处有轮廓不规则囊腔,液性暗区中充满弥漫性杂乱细回声,或不均匀的片状回声,或直肠子宫陷凹有液性暗区。

2.阴道后穹隆穿刺 抽出咖啡色或巧克力色浑浊液,甚至有血性液体。

3.MRI检查 MRI的表现多变,根据所用脉冲序列不同及病灶内成分的不同而异。完全出血性病灶在T1、T2加权图像上为均一密度的高信号,T2加权图像上信号升高。

4.腹腔镜检查 为诊断子宫内膜异位症的最佳方法,是借助腹腔镜直接窥视盆腔,见到异位病灶或对可见之病灶进行活检确定诊断,并可根据镜检的情况决定盆腔子宫内膜异位症的临床分期及确定治疗方案。在腹腔镜下应注意观察子宫、输卵管、卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔腹膜等部位有否子宫内膜异位病灶。镜下异位灶的特点为:呈红色、青色、黑色、棕色、灰色、点状、小泡状、结节状或息肉样病灶。

凡在月经期出现急性腹痛,阴道后穹隆穿刺若抽出咖啡色或巧克力色液体可诊断本病,结合患者既往病史及体征以及影像学检查诊断多无困难。

1.异位妊娠破裂或流产 本病有急性腹痛、腹腔内出血体征及盆腔包块,与卵巢子宫内膜异位囊肿破裂相似。但既往无子宫内膜异位及痛经病史,有停经史。根据血、尿HCG检查及后穹隆穿刺可鉴别。

2.卵巢肿物蒂扭转 既往无痛经史,发生急性腹痛后无内出血体征,腹壁压痛及反跳痛不明显,无移动性浊音。妇科检查肿块周界清楚,肿块压痛,子宫直肠窝无结节,B超可鉴别。

3.急性阑尾炎 右侧卵巢子宫内膜异位囊肿破裂易与急性阑尾炎混淆。急性阑尾炎最明显的压痛点在腹壁阑尾麦氏点,且子宫直肠陷凹无结节,患者有发热,血白细胞升高,后穹隆穿刺也可辅助诊断,如为脓液,则为急性阑尾炎。

4.卵巢黄体破裂 本病多发生于月经前,无痛经史,腹部压痛、反跳痛不明显,子宫直肠陷窝无结节,后穹隆穿刺液为暗红色不凝血,而非咖啡色液。

预防:做好病因预防、早期诊断、及时治疗。

术前准备:心理护理 患者对此技术缺乏认识,担心治疗失败及复发,表现为焦虑、恐惧、食欲不振、失眠,我们与患者沟通、谈心,介绍治疗方法和效果,耐心讲解疾病的基本知识,术前术后的注意事项,增强患者的信心,消除其焦虑、恐心理,使其积极配合治疗和护理。

术前彩超确诊卵巢囊肿的大小、性质,排除恶性病变。详细询问患者有无乙醇过敏史,包括能否饮酒等。别精神过于紧张的患者,术前30min可给予镇静剂。测量体温,排空膀胱,常规消毒。

一.手术治疗

1.确诊后宜立即手术,因流出的囊液可引起盆腔粘连、不育或异位内膜的再次播散和种植。

2.年轻未生育者在吸引和彻底冲洗吸引溢入盆腔内的囊液后,做囊肿剥出术,尽量保存正常卵巢组织,对维持卵巢功能和内分泌功能有助,对日后增加孕育机会也有助。

3.双侧卵巢受累,原则上也尽量做囊肿剥出术,若囊肿与周围组织粘连紧密,强行剥出易损伤脏器时,则可用无水酒精涂在囊腔内,使囊腔内上皮层坏死,以免日后复发,术后仍宜用药物治疗。

4.对年龄较大且已有子女对侧卵巢正常、子宫无受累者为避免日后复发,也可考虑作患侧附件切除。

5.卵巢巧克力囊肿破裂者手术时宜彻底清洗腹腔,尽量切除病灶,松解粘连,术后关腹前,腹腔内放入庆大霉素8万U,地塞米松5mg,玻璃酸酶(透明质酸酶)1000U,生理盐水250ml,以防术后粘连。

6.术后一般仍宜服用治疗子宫内膜异位症的药物,以防止肉眼未能检出的病灶或囊液污染腹腔引起新的播散和种植病灶的产生。

二.药物治疗

(1)高效孕激素:单纯高效孕激素治疗可抑制子宫内膜增生,使异位的宫内膜萎缩,患者出现停经。一般采用甲羟孕酮(甲孕酮)、炔诺孕酮(18-甲基炔诺酮)等。治疗期间如出现突破性阴道出血,可加少量雌激素,如炔雌醇0.03mg/d或结合雌激素(倍美力)0.625mg/d。治疗后的妊娠率与假孕疗法相当,但副反应较轻,患者多能坚持治疗。

(2)达那唑(Danazol):是一种人工合成的17α-乙炔睾酮的衍生物,具有轻度雄激素活性。它通过抑制垂体促性腺激素的合成与分泌,以抑制卵泡的发育,使血浆雌激素水平降低;同时,它还可能与雌激素受体结合,导致子宫内膜和异位的子宫内膜萎缩,患者出现闭经,因而又称此种治疗为假绝经疗法。体外实验证明达那唑可抑制淋巴细胞增生和自身抗体的产生,具有免疫抑制作用。推测达那唑还可能通过净化盆腔内环境,减少自身抗体的产生等而提高受孕能力。常用剂量为400~600mg/d,分2~3次口服,于月经期第1天开始服药,连续6个月。症状缓解率达90%~100%,停药1~2个月内可恢复排卵。治疗后的妊娠率为30%~50%。若1年内未妊娠,其复发率为23%~30%。

达那唑的不良反应,除可出现痤疮,乳房变小、毛发增多,声调低沉及体重增加等轻度男性化表现外,少数可致肝脏损害,出现血清转氨酶升高,故治疗期间需定期检查肝功能,如发现异常应及时停药,一般在停药2~3周后肝功能可恢复正常。

(3)孕三烯酮(18-甲基三稀炔诺酮):为19-去甲睾酮的衍生物,作用机制与达那唑相似,但雄激素作用较弱。由于它在体内的半衰期较长,故不必每天服药。通常从月经期第1天开始服药,每次服2.5mg,每周服2次。治疗后的妊娠率与达那唑相近,但不良反应较轻,较少出现肝脏损害,停药后的复发率亦较高。有人报道停药1年的复发率为25%。

(4)促性腺激素释放激素动剂(GnRH-a):是人工合成的10肽类化合物,其作用与垂体促性腺激素释放激素(GnRH)相同,但其活性比GnRH强50~100倍。持续给予GnRH-a后,垂体的GnRH受体将被耗尽而呈现降调作用,使促性腺激素分泌减少,卵巢功能明显受抑制而闭经。体内雌激素水平极低,故一般称之为“药物性卵巢切除”。

GnRH-a有皮下注射和鼻腔喷雾两种剂型,GnRH-a乙酰胺喷雾剂为每次200~400µg,3次/d;皮下注射剂有每天注射和每月注射1次者,目前应用较多的是每月1次,如戈舍端林长效制剂(又名诺雷德),它是一种可生物降解,持续释放的GnRH-a,每针含GnRH-a 3.6mg,于月经期第1天腹壁皮下注射第1针,以后每4周注射1次,一般连续注射6次。大多数患者于开始治疗的8周内停经,末次注射后的2~3个月内月经复溯。GnRH-a治疗的不良反应为低雌激素血症引起的潮热、出汗、外阴及阴道干涩、性欲减退和骨质丢失,长期用药可致骨质疏松。为预防低雌激素血症和骨质疏松,可采用反加疗法,即在GnRH-a治疗期间,加小量雌激素。有报道血浆E2水平控制在110.1pmol/L~165.2pmol/L,既可防止骨质疏松,又不致影响GnRH-a的疗效。通常在给GnRH-a 2~3次后,应加孕三烯酮(倍美力)0.3~0.625mg/d及甲羟孕酮(安宫黄体酮)2mg/d,或服替勃龙(7-甲炔诺酮,利维爱),2.5mg/d。GnRH-a的疗效优于达那唑,且无男性化和肝脏损害,故更安全。

推荐饮食

1、出血卵巢巧克力囊肿:饮食宜吃羊血、螺狮、淡菜、乌贼、荠菜、藕、蘑菇、马兰头、石耳、榧子、柿饼。

2、卵巢巧克力囊肿:饮食宜多吃具有抗肿瘤作用的食物:鲎、海马、鳖、龙珠茶、山楂。

3、腹痛、腹胀宜吃猪腰、杨梅、山楂、橘饼、核桃、栗子。

4、感染卵巢巧克力囊肿:饮食宜吃鳗鱼、文蛤、水蛇、针鱼、鲤鱼、麒麟菜、芹菜、芝麻、荞麦、油菜、香椿、赤豆、绿豆。

5、巧克力囊肿的术后饮食宜清淡,饮食应富含足够的营养,纠正偏食及不正常的饮食习惯,不宜常食刺激性、海产品等。适宜食物:牛奶、菠菜、山药、白菜、油菜、香菇、瘦肉、鸡蛋、鲫鱼、苹果、鸭梨、大枣、花生、黑米等。

6、巧克力囊肿的术后饮食规则应该掌握,家禽家畜、蛋乳、鱼鲜一般均可食用,气血虚少者用以益气养血效果较好。

饮食禁忌

1.一定要控制烟、酒、咖啡、茶一类的的摄入。

2.要避免油腻食物的摄入,包括肥肉、煎炸类食物等,此外霉变和腌制要谨防,避免诱发病情加重。

3.不要食用刺激性的调味品,如葱、蒜、椒、桂皮等。

4.要避免温热食物的摄入,如狗肉、羊肉、韭菜、胡椒等。

1.巧克力囊肿的患者多数为育龄妇女,发病时间多在经期或行经前期(即月经周期的后半期)。

2.典型的表现为突发的剧烈下腹痛,逐渐延及全腹,可伴有低热或轻度白细胞升高,同时伴有明显的腹膜刺激征,即腹部肌肉紧张、压痛和反跳痛。

CA125,子宫内膜异位症患者的血清卵巢癌相关抗原(CA125),可以升高,与卵巢浆液性囊腺癌鉴别在于后者升高幅度远高于子宫内膜移位症患者。不孕,该病患者不孕率达到40%。

治疗,原则有生育要求者采用激素治疗,具体治疗由专业医师进行指导。

预后:如不能迅速止血或凝血块脱落等也可引起出血,重者可危及生命,但此很少见。保守性手术和卵巢功能保留性手术的患者,手术后的复发率较高。较少数有恶变。

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