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小儿李斯特菌病

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李斯特菌病(Listeriosis),是由单核细胞增多性李斯特菌(Listeria monocytogenes)引起的感染,多见于新生儿或免疫缺陷者。单核细胞增多性李斯特菌(简称李斯特菌)的命名是因该菌能使受感染的动物血中单核细胞增多,人感染该菌则少有单核细胞增多。

【临床表现】

(一)新生儿李斯特菌病

可分为早发型和晚发型。

1.早发型

在生后1周内发病,多数在生后第2 d出现症状,早产儿多见。主要表现为呼吸窘迫、气促、发绀、尖叫和抽搐等,体温不升,可有黄疸、出血性皮疹、化脓性结膜炎、肝脾肿大和新生儿败血症性肉芽肿病(granulomatosis of neonatal septi-eum type)。新生儿败血症性肉芽肿的主要特征为多发性弥漫性粟粒样脓肿,病变可累及肝、脾、肺、肾、肾上腺、脑等脏器。此型的母亲在分娩前1~3个月内多患有“流感样”病症,如发冷发热、咽痛、背痛,或伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状,母亲本身病情多较轻,但菌血症可累及胎盘、羊水和宫腔,导致早产、死胎和新生儿早发型感染。母亲分娩时可有发热,羊水可被染成绿色或棕色。

2.晚发型

在生后1~3周发病,多见于足月儿。临床主要表现为脑膜炎,多有发热、拒奶、烦躁不安或易激惹,常发生抽搐和昏迷,脑膜刺激征阳性。多由胎儿在通过产道时或产后感染所致。在新生儿败血症(neonatal septicemia)及脑膜炎(men-ingitis)的病因中,李斯特菌占第3位,约占6.8%,仅次于结肠埃希杆菌和B组链球菌。

(二)儿童李斯特菌病

多发生在免疫功能缺陷者,尤其多发生于恶性肿瘤、白血病、结缔组织病、肝硬化、糖尿病、器官移植及长期使用糖皮质激素和细胞毒药物者。最常见的临床表现为败血症和中枢神经系统感染。

1.李斯特菌败血症

多找不到原发病灶,主要表现为高热和全身中毒症状,可伴感染性休克。血培养阳性率高,约75%。

2.李斯特菌脑膜炎占李斯特菌病的50%~60%,癌症患者细菌性脑膜炎中由李斯特菌引起者占20%,而在急性细菌性脑膜炎中由李斯特菌引起者仅占1%。临床表现与其他细菌性脑膜炎相似,多同时有败血症。脑脊液检查白细胞增高至100×10^6/L~lO 000×10^6/L,多为多形核白细胞,少见单核细胞;蛋白增高,为500~3 000 mg/L;糖正常或减少;涂片染色约25%可找到革兰阳性杆菌;培养阳性率约40%。血培养阳性率约6l%。

其他感染可有化脓性腹膜炎、肝脓肿和肝炎、肺炎、心内膜炎、骨髓炎、化脓性皮肤炎或结膜炎等。

小儿李斯特菌病病因概要:

小儿李斯特菌病的病因概要主要有三个方面:李斯特菌为一短小的革兰阳性杆菌,产生外毒素;健康带菌者和患者为李斯特菌的传染源,可经消化道、呼吸道等途径传播;李斯特菌经胃进入肠道,在肠上皮细胞内生存,其发病取决于机体的免疫状况和细菌的毒力。

小儿李斯特菌病详细解析:

【病因】

李斯特菌为一短小的革兰阳性杆菌,约(0.4~0.6)μm×(0.5~2.0)μm,无芽胞和荚膜,有鞭毛和动力,微需氧或兼性厌氧。对温度的适应性很强,1~45℃均可生长繁殖,最适宜生长温度为30~37℃。在普通营养平板上生长缓慢,在血琼脂平板上生长良好。在血平板上出现圆形、光滑、狭小的溶血环。抵抗力较强,在土壤、粪便、青贮饲料和干草内能长期存活。60~70℃经5~20 min,70%酒精5 min可杀死。

根据菌体和鞭毛抗原的不同,李斯特菌可分为16个血清型,对人有致病作用的多为l/2A、l/2B和4B型。该菌产生外毒素,不产生内毒素。

【流行病学】

李斯特菌广泛存在于自然界,可以从水、尘埃、土壤、腐烂物中及家禽、鱼、动物体内分离出病菌。发病有季节性,动物发病多在1一5月,人类则在7~8月,两者无相关关系。

(一)传染源

健康带菌者和患者。正常人粪便李斯特菌的检出率为l%~5%,个别高达50%~60%,这些带菌者是人类感染的主要传染源。

(二)传播途径

1.消化道传染

是最常见而重要的传播途径,食入被污染的水和食物后感染。被污染的食物可有:①牛奶和乳制品,巴氏消毒法不能杀死李斯特菌;②凉拌蔬菜,如卷心菜、生菜、青瓜、萝卜等被污染的蔬菜生吃;③肉类食品,如猪肉、牛肉、羊肉、鱼等被污染后,未煮熟就吃。

2.呼吸道传染

吸入含菌的尘土而感染。

3.直接接触

接触带菌的动物和食品等,病菌从眼、破损皮肤、黏膜入侵。

4.垂直传播

孕妇感染后可经胎盘或产道传给胎儿及新生儿。

(三)易感人群新生儿和免疫缺陷者。

【发病机制与病理】

李斯特菌经胃进入肠道,在肠上皮细胞内生存。是否发病取决于机体的免疫状况和细菌的毒力。免疫缺陷者和新生儿易受侵发病,胃酸缺乏和胃肠功能异常者发病机会增加。人体抵抗李斯特菌主要靠细胞免疫,在T细胞的参与下,激活巨噬细胞,杀灭细菌。体液免疫对该菌无免疫保护作用=恶性肿瘤患者本身的免疫功能低下,加上使用细胞毒药物,抵抗力进一步下降,长期使用激素者及新生儿免疫功能均较低,易发生菌血症,引起临床感染。通常情况下,不溶血和不能分型的菌株无毒力,不会引起临床感染。

李斯特菌引起的脑膜炎表现为化脓性脑膜炎和室管膜炎,还可引致肝、脾、肺等感染灶。病灶周围粒细胞增加,形成播散性小脓肿,在T细胞的调节下,形成肉芽肿,呈粟粒状。肉芽肿由巨噬细胞堆积形成,周围有一些淋巴细胞。严重感染者,各脏器可有播散性针头大小黄白色小脓肿,以肝脏最显著。

【实验室检查】

(一)血常规

白细胞计数及中性粒细胞明显升高。

(二)病原学检查

1.涂片取脓性分泌物、穿刺液、脑脊液、胎盘、胎粪、羊水等涂片,可见革兰阳性短小杆菌。应注意的是该菌可呈球状,如排列成对易误诊为肺炎链球菌;有时脱色过度或着色不匀而误认为流感嗜血杆菌或其他革兰阴性杆菌;该菌与类白喉杆菌相似,易误认为是污染菌。

2.细菌培养

血液培养阳性率较高;脑脊液培养需脑脊液量较多,最好有10 ml,以提高阳性率。

3.动物接种

该菌接种于兔或豚鼠结膜囊,1~5 d后可发生结膜炎(Anton试验);注入兔静脉3~6 d可见单核细胞增多;注入小鼠腹腔1~3 d后可发生肝脓肿。

【诊断】

新生儿、免疫功能缺陷者及少数正常人发生原因不明发热时,应考虑李斯特菌病的可能,病原学检查阳性可确诊。

【鉴别诊断】

(一)新生儿李斯特菌病的鉴别

1.乙型链球菌感染

经宫内感染引起的新生儿肺炎或败血症,临床表现为呼吸困难进行性加重,发绀,反应迟钝,鼻翼扇动,四肢肌张力下降,体温不升或发热,黄疸,肝脾肿大,皮肤淤点、淤斑,也可有深部脓肿、脑膜炎等,母亲孕晚期有感染史或分娩前有胎膜早破史,血培养可鉴别。

2.先天性梅毒(congenital syphilis)

母亲为梅毒患者,多在出生2~3周后出现多器官损害表现。患儿躁动不安、营养不良、体重不增;皮肤松弛,可有水疱、大疱型皮损;肝脾肿大;鼻炎、咽峡炎;骨损害。3个月后出现中枢神经系统症状,如惊厥、昏迷、前囟凸起、颈强直、角弓反张、脑积水等。仅稍发热。梅毒血清学检查阳性或病变部位标本暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体可确诊。

3.先天性弓形虫病(congenital toxoplasmosis)

母亲有弓形虫感染史,患儿可有黄疸、肝脾肿大、视网膜脉络膜炎、脑膜脑炎及先天畸形等。取患者的血液、体液等涂片染色,找到弓形虫滋养体或做免疫学检查进行诊断。

(二)儿童李斯特菌病的鉴别

与其他细菌引起的败血症及脑膜炎临床症状难以鉴别,主要靠病原学检查相互鉴别。

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【预后】

孕妇患李斯特菌病可致流产、早产、死产,经胎盘感染的胎儿病死率近100%,分娩时经产道感染的足月儿病死率在50%以上。新生儿早发型的病死率约30%,晚发型约10%。儿童李斯特菌病因多有致免疫功能缺陷的基础疾病,预后较差。

【治疗】

目前临床上仍首选氨苄青霉素(ampicillin)或青霉素联合氨基苷类抗生素如庆大霉素治疗本病。氨苄青霉素每日150~300 mg/kg,分6次静脉滴注;青霉素每日20万~40万U/kg,分6次静脉滴注;庆大霉素每日2.5 mg/kg,分3次静脉滴注:6岁以下小儿不宜用庆大霉素,可选用乙基西援霉素每日6~9mg/kg,分2~3次静脉滴注。疗程至少2周、重症者如败血症或脑膜炎,疗程4~6周。

对青霉素过敏者,可用复方磺胺甲基异嗯唑(SMZ-TMP),每日25~50 mg/kg,分3次静脉滴注,肾功能不全者减量。

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