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妊娠合并卵巢恶性肿瘤

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由于妊娠或排卵量的减少对卵巢癌的发生有保护作用,因此,妊娠合并卵巢恶性肿瘤非常少见,仅8000~10 000例分娩中有1例。近年随着生育年龄的推迟和促排卵药物的应用,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的发病率有所上升。组织学以上皮性癌最为多见,妊娠合并卵巢恶性肿瘤约占2/3,其余为生殖细胞癌,偶见间质细胞癌等。

【临床表现】

(一)主要症状

1.妊娠症状 停经史,早孕反应。

2.腹胀、消化道不适常为间歇性、含糊不清的下腹不适或腹部增大,患者常认为是早孕引起的症状以致延误诊断。

3.压迫症状 肿瘤增大时压迫胃肠道,可出现胃部不适、消化不良及轻微消化道功能失调;巨大肿瘤充满腹腔,使腹内压增加,可影响下肢静脉回流,导致双下肢水肿;严重时膈肌上移,影响呼吸,可引起呼吸困难、心悸等表现;膀胱受压导致尿频;肠道受压发生肛周坠胀、排便困难。

(二)次要症状

1.腹痛 隐约胀痛,或剧烈腹痛,肿瘤压迫邻近组织可产生炎症、水肿、缺血、坏死或内脏包膜膨胀,引起疼痛。肿瘤浸润周围神经及血管也可导致疼痛。肿瘤血供不足,细胞死亡,则是疼痛发生的根本原因。妊娠合并卵巢恶性肿瘤的表现为如肿瘤发生扭转、破裂、出血和(或)感染会出现腹痛甚至急腹症表现,如剧烈腹痛、腹膜激惹等。

2.腹水和胸腔积液 卵巢癌患者常伴腹水,患者腰围增粗、腹部胀痛,大量腹水可致呼吸困难。大量胸腔积液常表现为气急、胸痛或咳嗽。

3.恶病质 由于肿瘤大量消耗脂肪和蛋白质而导致患者严重消瘦、乏力、贫血、全身衰竭等,多在晚期出现。除肿瘤本身消耗外,肿瘤浸润导致肠梗阻也可致营养不良。

(三)体征

1.腹水和胸腔积液征 腹水少时无体征;中等量以上腹水即有明显体征,如腹围增加、腹部膨隆、移动性浊音阳性;大量腹水时压迫静脉和淋巴系统可出现下肢水肿。少量胸腔积液无体征,大量时呼吸急促、胸廓扩张受限、肋问隙饱满,触觉语颤降低,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或消失,单侧大量胸腔积液常有隔移位、器官偏移。

2.盆、腹部包块 妇科检查在孕早期时可以扪及盆腔包块,孕中、晚期时常因被增大的子宫阻挡而查不清包块。小的包块须经双合诊及三合诊才能扪及;包块超出盆腔,尤其是膀胱充盈时可在耻骨联合上方扪及,中等大小的包块,如无粘连、未侵犯周围组织可在附件区触及活动性包块,如已侵犯到邻近组织和器官,则表现为固定、不规则、边界不清的包块;可在阴道后穹隆触及盆腔内质硬的不规则结节,肿块多为双侧,实性或半实性,表面凹凸不平,活动度差,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的症状伴有或不伴有腹水。晚期可呈“冰冻骨盆”状。

3.区域淋巴可有肿大 有时可在腹股沟、腋下或锁骨上触及肿大的淋巴结。

卵巢肿瘤的存在可能影响受孕。但妊娠与卵巢肿瘤并存时,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的病因一般为先有卵巢肿瘤,继而受孕。妊娠时盆腔血流丰富,但迄今并无证据说明妊娠加速了肿瘤生长和播散。

【诊查】

(一)首要检查

1.B超检查 妊娠合并卵巢恶性肿瘤的检查可了解肿瘤大小、部位、形态,囊性或实性,囊内有无乳头和子宫的关系及有无腹水等。卵巢恶性肿瘤的B超声像图特点为:肿瘤为实性或囊实性;轮廓边缘不规则,壁厚、后壁不够清晰或有衰减,内部回声强弱不等,呈杂乱回声;肿瘤不规则;常伴有腹水。

2.彩色多普勒超声 彩超常能测定卵巢及新生组织血流变化,发现广泛的肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱,有助于诊断。卵巢恶性肿瘤的血流频谱特征为高速低阻型,阻力指数(Rl)<0.4,搏动指数(P1)<1.0,该血流的分布与周围组织相比,血流更丰富、不规则、更明亮。

3.肿瘤标志物检查 常有波动,在辅助鉴别是否合并卵巢恶性肿瘤或术后监测继续妊娠的病情变化仍有一定价值。

(1)CA125:正常值<35kU/L(酶免疫法)。停经10周时升高达高峰,达1250kU/L;妊娠早期开始下降并持续低于35kU/L,妊娠中晚期其血清浓度低于35kU/L,分娩发作时血浓度再次达高峰,产后1小时可再次短暂上升。故CA125在妊娠期对于判断卵巢肿瘤的良恶性无帮助,但可作为治疗卵巢癌之前的基线供参考。

(2)甲胎蛋白(AFP):正常值<20μg/L(放射免疫分析法)。妊娠期内胚窦瘤患者血清AFP水平是相应孕周均值的12~24倍,是开放性神经管畸形或其他胎儿畸形时的3~4倍。

(3)人绒毛膜促性腺激素(HCG):妊娠合并卵巢恶性肿瘤的诊断正常参考值为非孕时血清β-HCG<3.1μg/L(放射免疫分析法),尿HCG<312U/L(酶联免疫吸附分析法)。卵巢原发绒癌能分泌大量的HCG;含有绒癌成分的胚胎癌其HCG升高。

(二)次要检查

1.细胞学检查 经阴道后穹隆穿刺或经皮局部细针穿刺,查找癌细胞有助于诊断。目前认为以获得细胞块或腹水的细胞学涂片进行腹腔穿刺是没有必要且有害的,50%的卵巢癌的腹水标本中常不能发现肿瘤细胞,且穿刺有可能导致尚局限于囊肿内的恶性肿瘤细胞扩散。手术中应常规留腹水或腹腔冲洗液,经离心、浓缩、涂片、染色进行细胞学检查。

2.腹腔镜检查 集诊断与治疗为一体的方法。可用于盆腔肿块、腹水、腹胀的可疑卵巢恶性肿瘤患者的明确诊断,可直接观察肿块,对整个盆、腹腔、横膈进行观察,对可疑部位多点取材送检,抽吸腹腔液行细胞学检查;腹腔镜检查可明确诊断,进行初步的临床分期;取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查;取得活体组织,进行组织病理学诊断。还可用于良性卵巢肿瘤及早期卵巢癌的手术治疗。

3.剖腹探查 对于以上检查均不能明确诊断的患者妊娠合并卵巢恶性肿瘤的诊断应进行剖腹探查。另外孕前或孕期中发现的卵巢肿瘤者仅占50%左右,另有一半为剖宫产术中探查双侧附件时偶然发现。

4.MRI检查 卵巢癌MRI图像特点:①在T1WI上见囊壁和囊内隔形态不规则,肿块内坏死区域表现为低信号,增强扫描后囊壁及囊内隔见强化,肿块者造影无强化;②在T2WI上肿块显示为高信号或中信号,各肿块呈不同程度高信号;③MRI检查能发现腹水、腹膜种植灶、肿大的淋巴结及邻近脏器及直接侵犯。

(三)检查注意事项

1.妊娠期卵巢恶性肿瘤诊断较非孕期困难。其原因为:①妊娠期卵巢肿瘤常无症状,或症状无特异性,如腹胀、胃肠道不适等被妊娠反应所遮盖;②早期妊娠妇科检查有引起流产的可能,孕妇不愿接受妇科检查,医务人员亦不愿过多解释,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的诊断为避免麻烦迁就患者,因而遗漏了妊娠合并卵巢肿瘤的存在;③随妊娠进展,盆腹腔脏器随之改变,常影响检查结果;④增大的子宫使肿瘤不易被发现。

2.为及早正确发现妊娠合并卵巢肿瘤,妊娠早期常规妇科检查是最简单有效的方法。检查前应先做必要的解释工作,消除患者顾虑,检查时动作轻柔,并勿疏忽双侧附件情况,孕妇的积极配合是成功妇科检查的前提。据报道,孕早期盆腔检查发现70%卵巢肿瘤。

3.B超是诊断妊娠合并卵巢肿瘤极为重要的辅助手段,对辨别良恶性肿瘤亦有一定参考作用。但需注意,当卵巢肿瘤较小时,常被增大的子宫常遮挡,加上周围肠管内气体的干扰,即使妊娠早、中期也有漏诊的可能;而晚期妊娠,B超检查往往注重观察胎儿及其附属物,附件包块由于位置的改变,或是囊性包块受增大子宫的压迫而变形,均易造成漏诊。因此,做超声检查时应将全腹部作系统扫描,以免遗漏。

4.对位于盆腔深部的卵巢肿瘤,若超过8~10cm大小,可引起分娩梗阻,故应在产前及时作出诊断及定位。

5.妊娠期血清肿瘤标志物受到妊娠影响,其基础值与非孕期不同,但动态监测仍有一定的价值。CA125在早孕期升高,早孕期后开始下降,持续低于35U/L以下。早孕期以后对妊娠合并卵巢恶性肿瘤的诊断交界性或恶性肿瘤有意义。血AFP值孕期变化很大,对孕期诊断卵巢生殖细胞肿瘤有一定意义。

6.有关在非孕期的各种放射性检查:因X射线较易造成胚胎残废、胎儿畸形、脑部发育不良,以及儿童期的癌症几率增加,故妊娠期禁止行X线及CT检查。自MRI应用于孕妇的检查,对胎儿的有害影响至今尚未见报道。但强磁场和电离辐射对胎儿有一定的损害,故妊娠期通常不做MRI检查,而且各种造影剂可通过胎盘,孕妇最好不使用造影剂。

7.若肿瘤过大达脐耻中点以上、腹膜炎、肿块粘连于腹壁不宜进行腹腔镜检查。

【诊断依据】

1、主诉与病史

妊娠合并卵巢恶性肿瘤患者有停经史、腹胀、消化道不适或腹痛。

2、检查结果

【鉴别诊断】

1.卵巢非赘生性囊肿 亦可表现为附件区囊肿,单侧居多,肇薄,直径<6cm,一般持续至妊娠14周后消失。妊娠合并卵巢恶性肿瘤的诊断可借助超声检查动态观察肿块变化。

2.子宫肌瘤 浆膜下子宫肌瘤与子宫相连,突向子宫一侧,往往易误以为卵巢肿瘤。但浆膜下子宫肌瘤常无腹胀,妇科检查时肿瘤随宫体及宫颈移动,周界清晰,无腹水,肿瘤标志物均正常。若浆膜下肌瘤变性时可出现腹痛,肌瘤变软,B超可探及囊性区域,尤应注意与上皮性卵巢癌鉴别。另外,阔韧带肌瘤也易误诊为卵巢肿瘤,两者均可出现附件区包块,质地较硬,活动受限,但阔韧带肌瘤在B超下为低回声,肿瘤标志物均正常,患者一般状况好,无腹水。

3.转移性卵巢肿瘤 多为双侧性,肿块中等大小,肾形,活动度好,常为胃肠道肿瘤及乳腺癌转移的肿瘤。因已为晚期癌,患者常呈恶病质。

4.后腹膜肿瘤 畸胎瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤均少见,但具有显著的腰骶痛等临床症状,肿瘤固定不动,使直肠、子宫移位。超声检查有助于妊娠合并卵巢恶性肿瘤的诊断。

5.其他 盆腹腔包块 均有与卵巢肿瘤混淆的可能。如肾盂积水多有腰痛及排尿障碍,肠系膜囊肿位置较高,仅限于前后移动,叩诊时有鼓音带。须借助超声检查协助诊断,必要时腹腔镜检查或剖腹探查确诊。

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【治疗概要】

妊娠合并卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主,辅以化学治疗。根据肿瘤组织学类型及分期决定手术范围。妊娠合并卵集交界性肿瘤应立即终止妊娠并按照卵巢恶性肿瘤原则行全子宫+双附件切除+淋巴取样+大网膜切除+肿瘤细胞减灭术。治疗过程中要注意各种事项。

【治疗】

(一)治疗原则

与非妊娠期相同,以手术治疗为主,辅以化学治疗。卵巢肿瘤高度可疑恶性时应尽早行剖腹探查,明确诊断。根据肿瘤侵犯范围、妊娠周数、妊娠合并卵巢恶性肿瘤患者意愿决定是否继续保留妊娠,进而根据肿瘤组织学类型及分期决定手术范围。

(二)具体治疗方法

1.妊娠合并卵集交界性肿瘤

(1)对进展期交界性卵巢肿瘤原则上应立即终止妊娠并按照卵巢恶性肿瘤原则行全子宫+双附件切除+淋巴取样+大网膜切除+肿瘤细胞减灭术。

(2)妊娠早期者无生育要求时可终止妊娠并行全子宫切除+双附件切除;希望保留生育功能时具体处理包括早孕期行人工流产后再切除肿瘤,或人工流产和切除肿瘤同时进行。

(3)妊娠中期者至16~22周时作肿瘤切除后保胎治疗,或阴道引产后切除肿瘤。

(4)妊娠晚期者视胎儿成熟度评估有生存机会者妊娠合并卵巢恶性肿瘤的治疗可先行剖宫产术取出胎儿,再处理肿瘤。

(5)妊娠期出现扭转破裂等并发症者,均应及时开腹处理肿瘤,妊娠是否终止则根据孕周及患者对胎儿的关注程度而定。

2.妊娠合并卵集恶性肿瘤

(1)卵巢上皮性恶性肿瘤:ⅠA期G1上皮癌者,有生育要求者,可保留妊娠而行单侧附件切除及全面分期手术,分娩后6周开始行化疗;对超过ⅠA期的上皮性癌应行肿瘤细胞减灭术,术后立即进行腹腔或(和)静脉化疗。化疗方案同非妊娠期,可采用PC或TP方案。

(2)卵巢恶性生殖细胞肿瘤:即使病变已有种植转移,为保留生育能力,可行患侧附件切除,保留妊娠子宫及对侧附件,并从妊娠中期3个月开始化疗,采用PVB或PEB方案。

(三)治疗注意事项

1.妊娠合并卵巢交界性肿瘤处理时应完全切除肿瘤,如肿瘤为单侧可行附件切除或仔细剔除卵巢肿瘤,前提足仔细评估对侧卵巢,取盆腔液细胞学检查,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的治疗并行大网膜活检。

2.若为ⅠC期及Ⅱ期以上卵巢交界性肿瘤,妊娠期虽已作肿瘤切除而保留胎儿者,待分娩后宜再次按卵巢恶性肿瘤原则处理。

3.不论妊娠期和非妊娠期,保留生育功能手术和保守性处理手术是卵巢交界性肿瘤治疗发展的趋势和潮流。

4.局限于一侧的卵巢恶性肿瘤需作全面的手术分期,即使低度恶性肿瘤也需作全面手术分期,包括以下检查:①腹腔冲洗液细胞学检查;②膈下、盆腔腹膜、大网膜、肠道可疑处均需作多点活检,即刻送病理检查;③根据病情和患者情况,考虑行卵巢肿瘤减灭术及盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。

5.妊娠期化疗导致畸形发病率为12.7%~17%;低体重儿发病率为40%;正常妊娠的畸胎率为1%~3%。化疗对胎儿的毒副反应与接触时间及药物种类有关,几乎全部化疗药物都能通过胎盘,大多数毒副反应发生于早孕期,妊娠晚期少见。妊娠合并卵巢恶性肿瘤的治疗用抗代谢药(甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和阿糖胞苷)和烷化剂(环磷酰胺、苯丁酸氮芥,氮芥)是最主要的致畸药物;长春碱类和抗生素类药物影响较小;卡铂和顺铂相比,卡铂造成血小板减少的可能性大于顺铂,而且较容易通过胎盘;顺铂会导致胎儿生长受限和听力损害;依托泊苷可诱发全血细胞减少;联合化疗较单药化疗致畸率高。

【适宜饮食】

妊娠合并卵巢恶性肿瘤的饮食多吃叶酸食物,富含叶酸的食物有深绿叶蔬菜(如菠菜和甘蓝)、柑橘、橙、葡萄、坚果、豆类、强化营养面包、谷类。蛋白质对生殖功能、内分泌、激素相当重要,食物当中的牛奶、黄豆、鸡蛋、瘦肉都富含蛋白质。

【不宜饮食】

忌人工甜味饮料,如可乐、汽水等。

远离咖啡,忌酒,酒精。

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