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腹股沟部肿块

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腹股沟部一般泛指腹股沟及其上、下两个三角形区域。源于或位于此两个三角区的包块均可称为腹股沟部肿块,由于此区域内解剖的特点,比如有腹股沟管存在,淋巴结较多,引流区域较广泛,腹股沟韧带以上的淋巴结引流盆腔、会阴及臀部,腹股沟以下的淋巴结引流下肢。因此,腹股沟部肿块也有其特殊性。

腹股沟部肿块并不少见,体表肿物均可发生于此区域,但主要是腹股沟疝和淋巴结肿大,后者可以是炎症,也可能是恶性,特别是癌转移。此外,睾丸未降、精索鞘膜积液、圆韧带囊肿(女性),股动脉瘤,腰椎或骶髂关节结核形成的流注冷脓肿等,都可以表现为腹股沟部肿物。

结核病 腹主动脉瘤 非霍奇金淋巴瘤 恶性淋巴瘤 骨与关节结核 腹股沟疝 成人腹股沟斜疝 腹股沟滑动性疝

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【诊断】

(一)病史

(1)现病史:

1)如怀疑是淋巴结炎性肿大,应了解是急性增大还是慢性肿大。如果是急性增大,应询问有无急性感染的全身症状,肿块是否有疼痛,引流区有无感染灶。如果是慢性肿大,则需询问有无发热,发热的类型,是否伴有乏力、盗汗及消瘦。

2)如怀疑是恶性,应了解盆腔及大肠病变的各种症状。

3)如怀疑是动脉瘤,应询问局部外伤史,包括股动脉穿刺、置管的治疗史。

(2)既往史:

1)结核病史及患病的部位,治疗及转归。

2)腹股沟区手术或外伤史。

(二)体检

(1)全身情况:除一般生命体征指标外,注意全身浅表淋巴结有无肿大,肿大淋巴结的部位、数目、物理性质、有无压痛。还要注意身体姿势、脊柱曲线及活动度。

(2)局部检查:

1)确定肿块的层次及部位:是位于皮下、腹股沟韧带以上还是下方,是在隐静脉裂孔浅面还是深部。

2)肿块的物理性质:

①如为囊性,应注意表面皮肤的颜色,囊肿可否压缩,其大小、边界,特别是深层或基底是否清楚,能否移动,有无咳嗽冲动,有无压痛,有无搏动感及有无血管杂音。

②如为实性,应注意其大小、软硬度、数目、是否光滑、能否活动、有无融合以及有无压痛。

3)男性儿童应检查双侧睾丸。

(三)辅助检查

1.实验室检查血常规,包括血沉。如怀疑消化道问题,查大便常规及潜血。

2.影像学检查

(1)B超:了解肿块的数目、大小、囊实性。怀疑动脉瘤或静脉瘤以及海绵状血管瘤时,可行彩色超声多普勒检查。

(2)X线平片:了解胸部、脊柱有无病灶。

(3)CT:怀疑盆腔有肿瘤或其他病变者选用。

(4)钡灌肠:怀疑大肠有病变者选用。

(5)血管造影:怀疑动、静脉瘤时选用。

3.病理学检查

(1)肿块穿刺,细胞学检查。

(2)切取活体病理检查。其他部位。如颈部,如果摸到有意义的肿大淋巴结也应做病理检查。

(四)确定诊断

1.根据病史,临床表现及特点,在排除腹股沟疝以后,确诊或除外腹股沟区良性体表肿瘤或特有的肿块。如精索鞘膜积液、隐睾等。

2.急性发病,有明确的感染症状及引流区的感染灶,肿大淋巴结有红肿,压痛,可确诊为急性淋巴结炎。

3.慢性过程,有一个以上的淋巴结肿大,融合,甚至有窦道形成,有肺、颈淋巴结或腹腔等处的结核史,可确诊为结核。

4.排除其他良性疾病后,如怀疑恶性肿瘤,应行诊断性穿刺或取活体组织做病理检查,以明确诊断。转移癌应进一步寻找原发灶。

(五)鉴别诊断

1.腹股沟疝由于腹股沟疝最常见,应首先考虑,根据疝的临床特点,不难排除,但有时较小的股疝,疝囊未突出,在隐静脉裂孔摸到的肿物实为突出的腹膜外脂肪,易误认为是脂肪瘤。

2.常见的体表肿物脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、淋巴管癌等均可发生于腹股沟区。除纤维瘤外,都比较柔软,有其临床和物理诊断特点,不难鉴别。

3.股动脉瘤可以是真性,也可以是假性。前提是肿物有搏动性,常有局部外伤或股动脉穿刺史。影像学检查可确诊。

4.腹股沟区特有的肿物女性应除外圆韧带囊肿,圆韧带囊肿为椭圆形囊性肿物,沿腹股沟管走行。男性应除外精索鞘膜积液,若肿物无咳嗽冲击感,牵拉同侧睾丸时肿物可随之上下移动者判别为精索鞘膜积液。男性还应与隐睾鉴别。70%隐睾位于腹股沟管内,如同侧睾丸缺如即可诊断隐睾。此外,还需和隐静脉裂孔处瘤样静脉曲张鉴别。

5.寒性脓肿如为边界不清的柔软肿物,应予以鉴别。腰椎或骶髂关节结核形成的脓肿可流注于腹股沟区,形成肿物。平卧时可缩小,也可以有咳嗽冲击感,同可复性斜疝有相似之处。但肿块多位于腹股沟区外侧偏髂窝处,同皮下环及阴囊无关,病人有结核病史,腰骶疼痛,腰椎活动受限。脊椎x线片可肯定诊断。

6.肿大的淋巴结此为鉴别诊断的重点。

(1)某些疾病引起全身性淋巴结肿大的一部分。传染性单核细胞增多症、急性和慢性白血病、霍奇金病等,均有其特殊的临床表现,容易排除。

(2)急性炎症:局部有急性炎症表现,压痛明显。引流区域常有急性感染灶,腹股沟韧带以上淋巴结炎应考虑盆腔有无感染,韧带以下则应注意下肢有无疖及丹毒等。是否存在全身性感染的症状。

(3)慢性炎症:一般慢性非特异性炎症或淋巴结核很少累及腹股沟淋巴结。但仍有其本身的特点。前者病史较长,可反复增大和缩小,可能有急性淋巴结炎史。后者肿大的淋巴结不止一个,大小不一,可以彼此粘连或融合,甚至形成窦道。但多数情况下,需组织学检查以明确诊断。

7.恶性肿瘤

(1)是否是原发肿瘤:主要应鉴别恶性淋巴瘤,即非霍奇金淋巴瘤。该淋巴瘤呈无痛性、进行性淋巴结肿大,常先有颈部、锁骨上窝等处淋巴结肿大,以青壮年多见。最终靠病理检查才能确诊。

(2)是否是转移癌:首先应考虑直肠癌的腹股沟淋巴结转移。通过询问病史,直肠指诊,内镜和钡灌肠造影,可以确诊。女性患者应排除妇科肿瘤。下肢和足部黑色素瘤常有腹股沟淋巴结转移。病理检查是确诊的依据。

【治疗原则】

根据肿块的诊断做出选择。

1.腹股沟区一般的浅表良性肿瘤,可行局部切除。

2.真性或假性动脉瘤应手术治疗,修补、切除、结扎或重建,视血运情况而定。静脉瘤样曲张,行大隐静脉切除。

3.隐睾若为一岁以内的患儿,因睾丸仍有自行下降的可能,可暂时观察或给予内分泌治疗,已满一岁者宜行内分泌治疗.效果不满意时可在两岁左右做睾丸下降固定术,如年龄较大,睾丸萎缩、不能移入阴囊或疑有恶性变者,应行睾丸切除。

4.精索鞘膜积液和圆韧带囊肿,应行手术治疗。

5.急性淋巴结炎处理原发感染灶,抗感染治疗。对慢性淋巴结炎病史较长又无症状者,可观察而无须处理,不宜长期应用抗生素。

6.恶性淋巴瘤,行放射和(或)化疗,不宜手术治疗。

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