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孕妇头痛与视力减退

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头痛(headache)是指额、顶、颞及枕部的疼痛。疲劳、紧张可出现生理性头痛,休息后即好转。此外,颅内感染性疾病、占位性病变、颅脑外伤、心血管系统疾病、中毒、中暑等均可引起头痛。

妊娠中、晚期如出现持续性头痛,进行性加重,并伴有短期内视力减退,应警惕脑血管病变。

1.妊娠期高血压疾病子痫前期

妊娠期高血压疾病进一步恶化,患者脑血管自身调节功能紊乱,出现血管痉挛、通透性增加,视网膜水肿、出血、渗出,表现为头痛、眼花、恶心、上腹部疼痛及呕吐等一系列自觉症状,是为先兆子痫。头痛多发生在额部、枕部,为持续性胀痛或跳痛,屏气、俯头时疼痛加重。当发生脑血管意外时,头痛剧烈,可伴呕吐、意识障碍等。视力障碍可表现为复视、弱视,严重视网膜水肿及剥离时可发生视物模糊甚至失明。眼底检查视网膜动脉痉挛、动静脉比例为1:2或1:3以上,视网膜水肿、渗出,可有视网膜剥离。大部分病变可于产后恢复或好转。

2.慢性高血压并发子痫前期

妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90 mmHg,妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,是为妊娠合并原发性高血压。高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白(+);20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100×10^9/L是为慢性高血压并发子痫前期。患者可自觉头痛、头晕、头部下重感。其头痛多发生于额部、枕部、颞部,表现为持续性胀痛或跳痛,晨起时较重。急进型高血压时头痛明显,可伴视力减退。脑血管痉挛或意外可出现偏瘫、失语,引起脑水肿、颅内压升高,可致恶心、呕吐、昏迷。心电图、胸部x线检查可了解心肺情况,尿常规及肾功能检查可评估肾脏损害等。眼底检查早期出现视网膜动脉痉挛。当出现动脉硬化时表现为视网膜动脉变细,反光增强,有动、静脉交叉压迫。晚期有火焰状出血,絮状渗出,严重时有视乳头水肿。

3.妊娠合并糖尿病糖尿病视网膜病变较常见。表现为视力模糊、视力下降。如合并高血压、脑血管病变者可有头痛。检查包括空腹血、尿糖检查、OGTT试验等,严重者需进行酮体、电解质、血气分析等检查。眼底检查视乳头分界不清,视网膜血管色淡、怒张或弯曲,有微血管瘤,视网膜后极及黄斑周围有出血斑及渗出。

4.妊娠合并肾小球肾炎

其头痛症状主要由于继发性血压升高引起。

(1)病史:急性发病者,起病突然,发病前有上呼吸道或皮肤感染史。表现为浮肿、高血压,伴乏力、腰痛,有尿路刺激征。慢性肾小球肾炎尿、少尿及视力障碍。病史较长者,孕前或孕早期即有贫血、浮肿、头痛、心悸。

(2)体检:浮肿始于眼睑。可发展至全身。血压升高,肾区有叩痛及压痛。严重时心脏扩大,出现胸、腹水等。眼底检查视乳头及周围视网膜水肿,有火焰状出血,絮状渗出。

(3)辅助检查:尿常规示比重下降,可有血尿、蛋白尿,镜检见红细胞、白细胞、上皮细胞及管型。血常规示Hb降低,贫血进行性加重。血清肌酐、尿素氮升高,而尿酸正常。B超示肾脏缩小。

5.颅内占位性病变

(1)病史:起病缓,起初表现有精神、情感、认知等改变,可有癫痫样发作,逐渐发展为颅内高压症状,如头痛、呕吐等。头痛为阵发性并呈进行性加重,晨起及夜间较重,任何使颅内压增高的动作如咳嗽、低头等均致头痛加重。如病情进展较快,可出现短暂的视力模糊,久之则视力减退、视野缩小。

(2)体检:有颅内占位病变的压迫体征,当颅内高压时有视乳头水肿,可发现视盘发白,视力减退、视野缩小。

(3)辅助检查:头颅CT、MRI检查可明确诊断。

6.蛛网膜下腔出血 常见为颅内动脉瘤或血管破裂所致。

(1)病史:出血前多有局限性头痛、眼球运动及视觉障碍等。发病突然,表现为剧烈的局限性刀割样或钻顶样头痛。疼痛迅速扩散至整个头部、颈部、肩、腰背、四肢,同时伴寒战、发热、苍白、出汗、呕吐,甚至昏迷。当出血影响视神经时,出现视力及视野改变。

(2)体检:有颈项强直、Kemig征阳性等典型的脑膜刺激征,眼底检查可见玻璃体膜下出血。

(3)辅助检查:脑脊液为血性,脑血管造影可确诊。

7.偏头痛 是因血管舒缩功能障碍引起的发作性头痛。妊娠期偏头痛较少见,发作常减轻。如发作较频,应除外有无脑血管畸形或颅内占位性病变。当偏头痛合并有眼花、黑矇,应警惕先兆子痫的可能。

(1)病史:多见于年轻妇女。常由劳累、情绪不稳等诱发。头痛前常有与脑缺血有关的闪光幻觉、眩晕、感觉异常等前驱症状。头痛为发作性,常始于一侧眼眶或额颞部,扩展至一侧头部。头痛呈搏动性,伴苍白、恶心、呕吐、羞明等。可反复发作,有周期性,仅持续数小时。服用麦角胺、麦角碱、咖啡因可减轻、缓解。

(2)辅助检查:脑电图检查有阳性发现。

先兆子痫和子痫 妊娠合并糖尿病 妊娠期高血压疾病 妊娠合并肾小球肾炎 偏头痛 蛛网膜下腔出血

【一般体查】

1.一般项目: 包括体温、脉搏、血压、呼吸,神志、意识等。

2.头颈部检查: 包括眼、耳、鼻等头部器官及头部活动。如头部活动受限常见于颈椎疾病。

(1) 眼:单侧睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎等。眼险水肿常由肾炎等引起。检查眼球运动、视力及视野。颅内占位性病变、感染、血管病变致眼神经麻痹,可出现复视、斜视等。瞳孔缩小见于有机磷农药中毒等,颅内病变常致双侧瞳孔太小不等。眼底检查可了解视神经乳头、视网膜、视网膜血管及黄斑有无改变。

(2) 耳、鼻等头部器官:除外耳源性、鼻源性等头痛。如中耳炎、鼻窦炎、三叉神经痛等。

3.其他:有无水肿。

【重要辅助检查】

1.血、尿常规,肝肾功能检查

白细胞计数升高提示感染。子痫前期尿蛋白阳性。血糖、尿糖阳性提示糖尿病。

2.CT、MRI 除外颅内病变。

3.脑血管造影 对蛛网膜下腔出血的诊断有重要意义。

【诊断路径】

1.既往病史 有无高血压、动脉硬化及糖尿病史,有无长期发作性头痛史。

2.发病缓急 起病急,伴发热,提示感染;突发性头痛伴呕吐、意识障碍,提示颅内出血、蛛网膜下腔出血;头痛进行性加重,有颅内高压表现,提示颅内占位性病变。慢性复发性头痛则是偏头痛的特征。

3.头痛部位 疼痛常向病灶侧放射。感染性疾病可引起弥漫性头痛;痛位较浅,提示颅外病变,如眼、鼻、牙疾病等引起。

4.头痛性质与程度 搏动性头痛常见于高血压、发热性疾病;三叉神经痛在面部呈阵发性电击样剧痛,并沿三叉神经分布区放射;颅内占位性病变疼痛缓慢加重,可逐渐耐受。

5.头痛发生时间与持续时间

有规律的晨间头痛见于鼻窦炎;神经症性头痛病程长、有波动性与易变性;颅内占位性病变其头痛在晨间加重,而夜间发作多为丛集性头痛。

6.诱发与影响因素 偏头痛患者服用麦角胺后,头痛可迅速缓解;脑膜炎性头痛在头部活动、咳嗽时加重;颈肌炎性头痛可因颈部活动而加重,颈肌劳损性头痛则在制动后减轻。此外,腰穿后可引起头痛,并在直立时加重,而丛集性头痛则在直立时减轻。

7.伴随症状 头痛伴呕吐见于颅内高压;头痛伴眩晕见于小脑病变;急性头痛伴精神症状者见于感染性疾病或蛛网膜下腔出血;短期内视力下降可见于椎—基底动脉供血不足或偏头痛发作之初。此外,头痛可伴有脑膜刺激征、癫痫发作、神志异常等等。

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