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新生儿呼吸困难

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呼吸困难(dyspnea)指各种原因引起的呼吸频率、强弱、节律、深浅度、呼吸型、吸/呼气相比例发生政变.同时伴有代偿性辅助肌参加呼吸运动。实际上呼吸困难既是一组症状,又是一组体征。对所有新生儿,应在出生即刻应用Apgar评分对窒息情况进行评估以提示呼吸窘迫程度,并对所有初生儿应定时检查呼吸频率,以便及时识别呼吸困难,给予积极处理,避免其发展为呼吸衰竭。

【病因】

全身各个器官系统如神经系统(呼吸中枢、神经、肌肉等)、呼吸系统(鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡等)、循环系统(包括心脏、血液成分等)、机体代谢(如体温调节、血糖调节、水电解质平衡维持等)均参与呼吸过程的完成,其中任何一个环节出现异常,均可导致呼吸困难发生。

(一)神经系统一肌肉疾病

早产儿呼吸中枢发育不健全、缺氧缺血性脑病、颅内出血、中枢神经系统感染、核黄疸、母产前应用大量呼吸抑制药物(吗啡、硫酸镁)、破伤风、先天性肌弛缓、重症肌无力、膈神经麻痹、先天性膈疝、膈膨升等。

(二)呼吸系统疾病

1.阻塞性疾病

(1)畸形:后鼻孔闭锁、巨舌、先天性声门狭窄、先天性喉软骨软化症、先天性喉蹼、先天性甲状舌管囊肿、小颌腭裂综合征、支气管狭窄或闭锁、血管环、甲状腺肿、迷走甲状腺、异位或巨大胸腺等。

(2)感染:喉支气管炎、会厌炎、咽后壁脓肿等。

(3)肿瘤性:舌根囊肿、甲状舌管囊肿、腮裂囊肿、肺囊肿等。

(4)吸入:羊水、胎粪、奶汁(支气管食管瘘)、呕吐物等。

2.限制性疾病

(1)肺部病变:新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)、羊水吸入性肺炎、胎粪吸入综合征(MAS)、湿肺、肺炎、气胸、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺气肿、肺不张、肺出血,先天性肺发育不全、先天性肺囊肿、支气管肺发育不良、Wilson—Mikity综合征、先天性肺淋巴管扩张症等。

(2)其他:气胸、胸腔积被、纵隔肿瘤(如淋巴管瘤、血管瘤、畸胎瘤、囊肿)、纵隔脓肿、漏斗胸、鸡胸、脊椎畸形、肋骨骨折、腹胀、脐膨出、重度硬肿症等。

(三)循环系统疾病

1.心血管畸形 左心发育不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、完全性大血管转位、肺静脉异位引流、三尖辨狭窄、右位主动脉弓、双主动脉弓、冠状动脉起源异常、动静脉瘘、肺动脉吊带等。

2.其他 心功能不全、原发性肺动脉高压、胎儿循环持续状态、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心包炎、休克等。

(四)血液系统疾病

重度贫血、Rh溶血、红细胞增多症、高铁血红蛋白血症等。

(五)代谢紊乱

低体温、发热、代谢性酸中毒,代谢性碱中毒、低血糖、低血钙、低血钾、低血钠、低血磷、低血镁、高血钾等。

【机制】

新生儿容易发生呼吸困难,与其解剖生理特点有关:呼吸中枢发育不完善,呼吸运动调节能力差。鼻腔内缺乏鼻毛,对空气中的尘埃及微生物阻挡能力差;黏液腺发育不良,管腔黏膜相对干燥,纤毛运动力差,清除微生物能力弱,容易发生呼吸道感染。鼻腔相对狭小,喉头及气管呈漏斗状,管腔细,软骨软弱,弹力组织不发达,黏膜柔嫩,血管丰富,轻度炎症即可发生气道阻塞。支气管和肺泡数目少,含气量少,肺储备能力差。胸膜层固定不牢,容易移动及伸展,纵隔周围组织松弛,当胸腔有积液时,易引起纵隔器官移位及血液循环障碍。呼吸肌不发达,肋骨与脊柱成直角,肋骨排列接近水平位置,相当于成人深叹气状态,加之新生儿的纵隔、心脏、腹内器官相对较大,肺容积相对小,膈肌运动只能使胸腔上下伸展,而不能使其向左右、前后伸展,故呼吸量较低。新生儿代谢旺盛,需氧量相对较多,易发生呼吸困难。

低血糖症 代谢性碱中毒 静脉阻塞性疾病 肺不张 急性呼吸窘迫综合征 肺出血肾炎综合征 慢性肺部病变 先天性肺囊肿 气管先天性疾病 支气管肺发育不良 心内膜弹力纤维增生症 气胸 肺气肿 鸡胸 肋骨骨折 漏斗胸 心包炎 原发性纵隔肿瘤 先天性肺部囊性腺瘤样畸形 红细胞增多症 贫血 高铁血红蛋白血症 心肌炎 小儿心功能不全 原发性肺动脉高压综合征 休克 器质性腹胀 老年人水电解质及酸碱平衡紊乱 神经-肌肉接头疾病 脐膨出-巨舌-巨躯综合征 迪格奥尔格综合征

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【诊断】

呼吸困难的发生有时是渐进的。有时是突然发生且危及生命的,特别是对于新生儿,各器官系统发育尚不成熟,并发症多,极易发生呼吸窘迫,因此在短期内迅速作出诊断并给予及时的治疗对改善预后是极为重要的。诊断依靠详细的病史、全面细致的体格检查和辅以适当的实验室、影像学检查。

(一)母妊娠史

了解母孕早期有无感染、接受射线、化学试剂等,注意患儿是否存在呼吸道先天畸形、先天性心脏病等引起呼吸困难的病因。了解孕母疾病及用药业,如孕母患妊娠高血压综合征,患儿易发生HIE,MAS、红细胞增多症,孕母出现先兆子痫/子痫、产前应用硫酸镁者注意中枢性呼吸抑制;孕母患糖尿病患儿易发生RDS、低血糖;孕母其他疾病如心脏病、贫血、孕期营养不良,高龄初产如等可造成胎儿宫内发育迟缓、宫内窘迫,引起新生儿出生后呼吸困难。孕母有子宫畸形,脐带、胎盘异常者需注意肺脏发育不成熟;产前发热、胎膜早破、反复接受产道检查、急产者需注意宫内感染性肺炎。

(二)出生史

首先要了解患儿的胎龄,早产儿与足月儿生理特点不尽相同,引起呼吸困难的病因有其各自特点。早产儿多考虑RDS、肺发育不全、肺出血、肺炎。同时,早产儿本身呼吸中枢发育不成熟、常存在动脉导管及卵圆孔未闭,均为呼吸困难的常见诱因。过期产儿或足月小样儿,MAS、气胸、低血糖症、低血钙症、HIE多见;过期产巨大儿,易发生产伤,注意有无膈神经损伤致呼吸困难。其次,了解分娩方式,较足月或足月剖宫产儿生后出现呼吸困难注意湿肺;难产和产钳者,HIE、颅内出血、膈肌麻痹多见。另外,还应了解产前有无胎动减少、胎心增快及减慢等宫内窘迫征象;了解是否多胎,有无脐带过长或绕颈、脐带脱出、羊水过多或过少、产程过长等引起出生窒息的情况,分娩时羊水有无胎粪污染,Apgar评分是否<7分,甚至<3分。如有窒息者注意MAS、气胸、HIE、代谢紊乱;肺发育不全羊水过少,食管闭锁羊水过多,羊水混浊或有胎便需往意MAS、胎儿肺炎、败血症。

(三)临床表现

实际上呼吸困难既是一组症状,又是一组体征。应详细洵问现病史,并仔细体格检查,以了解呼吸困难出现的时间、类型、伴随症状及体征等,这对于明确呼吸困难的病因及其严重度很有帮助。新生儿一次查体常得不到准确结论,应反复检查及动态观察,除了要注意呼吸系统状况,还应注意心脏、神经系统、腹部及代谢状况等。

l,呼吸困难出现的时间

生后立即出现呼吸困难:肺内疾病见于羊水吸入综合征、MAS、气漏疗、肺发育不全、宫内肺炎;肺外因素见于严重室息后呼吸障碍、宫内出血性休克、用大剂量镇静剂或产前使用硫酸镁,出生后可无呼吸或呼吸不规则;先天性畸形如喉头闭锁或喉蹼、巨舌症、小颌症、大型膈疝、严重先天性心脏病,生后亦可立即出现呼吸困难。

生后1日内出现呼吸困难:湿肺者呼吸困难出现在生后1~2小时;肺透明膜病在生后6小时内出现症状;自发性气胸、纵隔气肿、大叶肺不张可在出生后数小时突然出现呼吸困难;持续肺动脉高压、宫内感染性肺炎也可在生后1日内出现呼吸困难。先天性畸形如先天性心脏病、先天性鼻后孔闭锁、膈疝、先天性气管支气管狭窄、喉蹼、先天性会厌囊肿、食管气管瘘等,可在出生后不久出现呼吸困难。可在生后1 日内引起呼吸用难的肺外疾病有颅内出血、低血糖、低血钙、代谢性酸中毒、严重贫血等。早产或过期产儿生后12小时出现气急,伴有惊厥、面色苍白,其母有糖尿病史,应考虑低血糖之可能;生后24小时内出现呼吸不匀,有难产史,前囟门饱满。可能为颅内出血。

生后l 日至l周内出现呼吸困难:见于肺出血、乳汁吸入、气漏症、肺炎、先心病、破伤风等。宫内感染性肺炎多在生后3天内出现呼吸困难并逐渐加重。

l周后出现呼吸困难:见于肺炎、败血症、脓胸、化脑、乳汁吸入、膈肌麻痹、支气管肺发育不良、Mikity-Wilson综合征等。早产婴新生时尚好,没有呼吸窘迫综合征的病史,但在生后一周逐渐出现呼吸窘迫,发绀反复发作,考虑Mikity-Wilslon综合征的可能。

2.常见的呼吸困难形式

(1)呼吸急促

新生儿呼吸次数大于60次/分称为呼吸急促,严重时呼吸频率可增至80~l00次/分或以上,各种呼吸系统、循环系统疾病及发热均可引起呼吸频率增快。需要指出的是健康新生儿呼吸频率变化较大,安静时为40次/分,哭闹时可达80次/分,故观察呼吸频率需连续观察数分钟后才可判定。

(2)呼吸减慢

呼吸次数小于20次/分称为呼吸碱慢,是呼吸中枢受抑制的表现,常见于呼吸抑制剂及镇静药中毒、颅内出血、缺氧缺血性脑病及严重呼吸衰竭晚期。呼吸频率由增快转为减慢是严重呼吸衰竭的表现,提示病情凶险。

(3)呼吸暂停

指呼吸在短时间内完全停止,其严重程度视每次呼吸停止的时间长短和频率而定。早产儿因呼吸中枢发育不成熟,呼吸暂停多见,且胎龄越小越易发生。其他可影响呼吸中枢产生呼吸暂停的常见因素有缺氧缺血性脑病、高胆红素血症、低血糖、低血钙、代谢性酸中毒及严重肺音疾患导致的低氧血症等。(4)吸气凹陷和呼气呻吟

吸气性凹陷或伴鼻翼扇动是吸气性呼吸困难的表现,见于上呼吸道梗阻如喉炎、喉或气管狭窄,但新生儿由于呼吸肌发育不成熟,吸凹可不典型。呼气性呻吟及呼气延长是呼气性呼吸困难的表现,其作用是在声门半关闭情况下呼气,使呼气未气道压力增加,防止肺泡萎陷,有利于气体交换,见于小气道梗阻和肺扩张不均匀,如RDS、病毒性肺炎、喘息性支气管炎、吸入性肺炎,混合性呼吸困难见于肺炎、胸胖积液或气胸,心包积液及中枢神经系统疾患。

(5)喘鸣

高调吸气喉喘呜提示喉部疾病,不伴有嘶哑,常见于先天性喉喘鸣;伴声音嘶哑、无音,应考虑喉返神经麻痹、不全喉蹼、喉头狭窄或肿瘤压迫喉头。呼气性喘鸣多见于喘息性支气管炎。吸气及呼气均伴有低音调喘鸣,提示气管受压。

(6)其他表现

体状和日龄大的新生儿,还可出现抬肩及点头样呼吸困难动作,另外,由于新生儿呼吸中枢发育未成熟,呼吸调节机能不完善,迷走神经系统兴奋性增强,因此,在健康新生儿尤其是早产儿中可见到呼吸节律不整,呼气与吸气间歇不平均,深呼吸与浅呼吸相交替。对新生儿上述呼吸特点必须了解,以识别新生儿呼吸困难。

3,伴随症状和体征

一些有意义的伴随症状和体征,对于明确呼吸困难的病因是很有帮助的,因此,采集病史和查体时应注意这些信息的收集。新生儿出生时皮肤指甲黄染、脐带黄绿色或黄色,同时皮肤脱屑提示为过期产儿,注意MAS发生的可能;生后出现呼吸困难伴持续性发绀,应考虑先天性心脏病、肺淋巴管扩张,而新生儿哭后发绀减轻考虑肺不张、鼻腔闭锁可能;伴鼻口流出棕色黏液物或带鲜血应考虑肺出血;伴惊厥、肺性尖叫,囟门饱满,考虑颅内出血或脑膜炎的可能;伴水肿,应考虑先天性肾病、严重贫血;伴黄疸,见于败血症、核黄疸;伴发热,多见于感染。生后口鼻腔泡沫状分泌物增多者注意食管闭锁,或进奶后出现呼吸困难并伴呛咳或发绀者见于气管食管瘘、食管闭锁或吸入性肺炎;喂奶时出现呼吸困难伴发绀、喘鸣,同时头易向后仰,应考虑血管环;喂奶时出现牙关紧闭,伴强直性惊厥及苦笑面容,则为破伤风的典型表现。

一些引起呼吸困难的疾病如巨舌症、小下颌畸形、颈部包块、胸廓畸形等,通过望诊即可确诊,胸廓膨隆提示肺气肿或膈疝。触诊时注意前囟压力,气管位置,心尖搏动位置,腹部有无包块,肝脾是否肿大等。前囟饱满提示颅内高压;心尖搏动移位应注意胸膜炎;肝大及心脏有杂音。提示先天性心脏病合并心力衰竭。叩诊一侧反响增强,提示肺气肿、气胸、肺囊肿、肺大泡等;一侧叩诊呈浊音对侧过清音考虑肺不张;下胸部叩诊呈浊音多为胸腔积液,并可出现移动性浊音。新生儿鼻孔前听不到呼吸则为后鼻孔闭锁;肺部有啰音提示RDS、ARDS、肺炎、湿肺、肺出血;腹部较凹陷,并在胸部听到肠鸣音,为膈疝的特征;心音遥远较难听到,提示纵隔气肿、心包炎。

(四)辅助检查

1.实验室检查

(1)血气分析

是了解通气/换气功能及酸碱紊乱类型的重要检查,对于呼吸困难程度的判定、呼衰时类型的鉴别及机械通气指征的掌握、疗效的评估具有指导意义。通气不足者(如严重气道阻塞、严重肺炎、呼吸肌麻痹及呼吸中枢抑制)常有PaCO2明显升高,而气体交换障碍者(如各种肺疾患)则主要表现为PaO2下降。

(2)其他实验室位查

血常规可提示感染、贫血。血钾、钠、氯、钙、血糖检测可明确有无代谢紊乱。气道分泌物、血培养、脑脊液检查及血清TORCH抗体检查等有助于病原学诊断。

2.影像学检查

(1)X线检查:胸片对呼吸困难的病因诊断,发现心肺疾患是十分必要的,应强调早期摄片、动态观察。RDS、MAS、湿肺、肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、异物、肺囊肿、肺发育不良、膈疝等在胸片上均有特征性表现。RDS可见肺透亮度进行性降低,甚至出现白肺;湿肺的X线特点相反。随着肺部液体逐渐清除,胸片中的叶间积液及片状阴影逐渐消失。吸入综合征尤其MAS胸片除可见斑片状或大片状阴影外,常伴有肺气肿、肺不张、气胸。膈疝患儿可在X线胸片上呈现肠管充气影。肺炎胸片可见不对称的斑点状或片状阴影。某些先天性心脏病如法洛四联症、大血管转位等的胸片也有特征性表现。另外,X线检查对一些头颈部先天畸形的诊断也有参考价值。

(2)CT:头颅CT有助于发现中枢性呼吸困难。头面部、颈部、胸部横断扫描可清楚地观察鼻咽、口咽、喉和气管及其周围解剖结构,确定狭窄原因,区别肺、纵隔或胸膜病,另外胸部CT对慢性肺弥漫性病变的诊断是×线胸片所不能比拟的。

(3)造影检查:疑有食管气管漏或食管闭锁时,应行食管气管造影;疑先天性心脏血管畸形时,可行心血管造影。

(4)超声波检查:有助于胸腔积液、肿囊肿或肿瘤的诊断。心超对于先天性心脏病的诊断有重要价值。

(5)心电图检查:疑有心肌炎、心律失常或先天性心脏病时,可做心电图检查。

(6)其他:支气管镜检查,有助于了解喉头、气管、支气管病变。疑有肿瘤时,可做肺组织活组织检查。

1.病因诊断

当发现有呼吸困难后,应根据病史、症状、体征主要特点,辅以检查,及时作出病因诊断,以便给予合理的治疗。首先须鉴别是呼吸系统疾病还是呼吸系统以外的疾病。如果以呼吸急促、呻吟、吸凹为突出表现,不伴其他系统明显表现者。首先考虑呼吸系统疾病,根据母妊娠史、出生史、呼吸困难出现时间及临床证候进一步鉴别是气道阻塞、肺实质病变、胸腔疾患还是呼吸肌病变。先天性畸形是新生儿疾病的常见原因,鉴别诊断时需注意。如果排除呼吸系统疾病,其他系统引起呼吸困难的常见疾病需考虑:有无中枢神经系统病变、有无分娩过程中使用药物的影响等所致的中枢性呼吸困难;有无先天性心血管畸形、心功能不全、休克等;有无体液代谢因素包括体温、电解质和酸碱平衡紊乱;有无重度贫血等血液系统疾病。

2.判断呼吸困难程度

明确呼吸困难的严重程度可帮助指导治疗。仅见呼吸频率加快或伴节律稍有不整,不伴青紫,意识清楚,为轻度。如果不仅呼吸频率明显加速、节律不整,并伴有明显代偿性辅助呼吸动作,伴口周、指趾末端发绀,反应差或烦躁不安,吸氧有效,为中度。呼吸明显急促或变慢,呼吸深浅不一,或有呼吸暂停,伴明显发绀,反应差,单纯吸氧效果不佳,为重度。呼吸困难严重程度的判断,有助于早期发现呼吸衰竭,及时作出处理。注意了解是否伴有其他系统的功能不全或衰竭。

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