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膀胱阴道瘘

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膀胱阴道瘘是女性较多见的疾病。历史上分娩损伤是膀胱阴道瘘的主要原因,常导致病人终生尿失禁。随着现代产科学的发展及普及,其发生才逐渐减少。发达国家,自1950年以来,子宫切除术成为膀胱阴道瘘的晟常见原因,而在许多发展中国家分娩损伤仍是其发生的重要原因。自从James等提出,在发生膀胱阴道瘘的病人中常规术后留置导尿管引流膀胱,并选择适当的手术时机进行修复,才使治愈这类病人成为可能。

膀胱阴道瘘,属于尿瘘的一种。尿瘘是指生殖器官与泌尿系统之间形成的异常通道,表现为漏尿。生殖器官瘘管是一种极为痛苦的损伤性疾病。由于尿不能自行控制,外阴部长期浸泡在尿液中,不仅给妇女带来肉体上痛苦,而且患者因害怕与群众接近,不能参加生产劳动,精神上的负担也很大。膀胱阴道瘘,瘘孔位于尿道内口及/或以上者,如瘘孔较大,尿液全部由阴道内漏出,而患者完全不能排尿。若瘘孔较小,而瘘孔周围有肉芽形成瓣状,患者往往能控制一部分尿液,而当膀胱过度充盈时,始有溢尿现象。膀胱阴道瘘多由于高位难产或剖腹产时并发子宫颈裂伤累及膀胱所致。

主要症状表现为在分娩后、特别是难产后、剖宫产后,妇科或其他盆腔手术后出现尿从阴道中不断流出。泌尿生殖道瘘可以在上述情况后立即出现,也可在1~2周或更长时间后发生。症状出现早晚与病因和致伤原因有关。子宫切除术后盆腔渗出增多,不易缓解的肠麻痹,术后过度的疼痛、血尿都可能是尿瘘形成的前兆。而每次排尿后阴道有“液性分泌物”,说明有小瘘孔存在。持续“尿失禁”,则预示存在较大的膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘。放疗形成的瘘可在放疗后数月或数年出现,同时还应考虑有肿瘤复发穿透膀胱的可能。

膀胱阴道瘘,属于尿瘘的一种。尿瘘是指生殖器官与泌尿系统之间形成的异常通道,表现为漏尿。生殖器官瘘管是一种极为痛苦的损伤性疾病。由于尿不能自行控制,外阴部长期浸泡在尿液中,不仅给妇女带来肉体上痛苦,而且患者因害怕与群众接近,不能参加生产劳动,精神上的负担也很大。膀胱阴道瘘,瘘孔位于尿道内口及/或以上者,如瘘孔较大,尿液全部由阴道内漏出,而患者完全不能排尿。若瘘孔较小,而瘘孔周围有肉芽形成瓣状,患者往往能控制一部分尿液,而当膀胱过度充盈时,始有溢尿现象。

临床上膀胱阴道瘘患者较常见 其可与皮肤 肠道 女性生殖器官相通 原发病往往是泌尿系统外疾病

常见病因有:

①原发肠道疾病,结肠癌,克隆氏病;

②原发的妇科疾病,难产引起的压迫性坏死,进展期宫颈癌;

③子宫切除术后,低位剖腹产或肿瘤放疗术后;

④损伤、结肠、小肠,阴道和宫颈的恶性肿瘤坏死糜烂,膀胱重度损伤引致膀胱周围脓肿的形成,可向会阴或腹腔破溃,在妇产科阴道手术时可能意外损伤膀胱另外膀胱切开取石术,前列腺摘除术后也可致经久不愈的瘘管形成。

膀胱阴道瘘病因概要:

膀胱阴道瘘的病因是:娩、难产时胎头过久压迫膀胱,造成组织坏死溃破成瘘;骨盆内手术或经阴道手术,所造成的损伤;膀胱肿瘤侵犯阴道,或子宫颈肿瘤浸润到膀胱;膀胱或子宫颈部肿瘤放射治疗所致的并发症;子宫托使用不当,长期压迫所致。

膀胱阴道瘘详细解析:

病因:

(1)分娩、难产时胎头过久压迫膀胱,造成组织坏死溃破成瘘。

(2)骨盆内手术或经阴道手术,所造成的损伤。

(3)膀胱肿瘤侵犯阴道,或子宫颈肿瘤浸润到膀胱。

(4)膀胱或子宫颈部肿瘤放射治疗所致的并发症。

(5)子宫托使用不当,长期压迫所致。

在发达国家,手术损伤,尤其是妇科的子宫切除术是导致膀胱阴道瘘的主要原因,其次为其他盆腔手术及盆腔、宫颈恶性肿瘤的放射治疗等。产伤导致的膀胱阴道瘘在发展中国家,仍是较常见的原因。但总体说来,产伤所致者有逐年下降的趋势。1956年,Everett和Mattingly报告r 149例膀胱阴道瘘,其中44%由妇科手术造成,32%与宫颈癌的放疗有关,20%因产科损伤以及4%因其他原因造成。1984年,Symmonds统计了Mayo医院30年来治疗的800例膀胱阴道瘘中,仅有5%源于产伤。而1985年Grady Memorial医院报告的1 50,000名产妇中,无一例尿瘘发生。目前在发达国家,大约75%的尿瘘是因妇科良性病变而施行子宫切除术时误伤所致,尤以经腹径路多见。与妇产科有关的其他原因还有:子宫下段剖宫产时的误伤、子宫内膜异位症手术、盆腔放疗、盆腔炎性疾病、长期使用子宫托以及产伤等。

我国1978~1981年五省的统计资料表明,共有分娩损伤导致尿瘘者5,140例,占全部尿瘘的90.7%。云南省1 981~1984年普查了1,148,027例产妇,发现尿瘘1,688例,其中因产伤所致者占93%。兰州军区总医院1962~1 989年治疗96例膀胱阴道瘘的报告中,手术损伤所致者1 6例,占16.7%,其发病率有所增加。尿路结核,宫颈癌、阴道腐蚀所致者1 5例,占15.6%,而产伤所致者65例.占67.7%,仍是多数。由此可以看出,80年代以前我国膀胱阴道瘘的病因,在农村或偏远省份仍以产伤为主。80年代后,随着医疗条件的改善和现代产科知识的普及,我国的膀胱阴道瘘病人已明显减少。近年来,国内未再见有大宗尿瘘病例报告,尿瘘的病因也在由产伤向手术损伤变化。解放军304医院10年来3000余例产妇,无一例膀胱阴道瘘发生。也与以上情况相符。

解剖部位:

一般可分为四类:

(1)高位:邻近子宫颈,瘘道开口于前穹窿或子宫腔内,输尿管开口多靠近其边缘。常发生于剖腹产、子宫切除术或放疗后。

(2)中位:多因产伤、阴道前壁修补等产生,其部位不损伤膀胱括约肌功能。

(3)低位:严重的胎头压迫或产钳损伤形成瘘管,多损及膀胱颈部及尿道近侧段,使膀胱括约肌功能受损,有时尿道也有很大缺损。

(4)巨大型:多为合并于上述几类,子宫颈前唇及阴道前壁的大部分均已缺失,修补困难。

诊断要点

(1)产伤后漏尿在分娩后即出现,手术所致多在5~7天后开始出现。

(2)尿液不断地自阴道内流出,外阴及腿部皮肤因长期尿液刺激而引起湿疹或糜烂。

(3)阴道内塞于纱布,然后膀胱内注入美蓝溶液,纱布有蓝染。

(4)膀胱镜检查,可见瘘口。

诊断检查:

根据病史和临床表现可以做出是否存在尿瘘的初步诊断,但如欲确诊,还应按以下步骤进行必要的和特殊的检查。

(一)阴道流出液的性质

流出液肌酐测定值与血清值相近者,为渗出液;明显高于血清值者为尿液。脓性液多为盆腔脓肿或有阴道感染,稀薄粘液可能有输卵管与阴道残端的意外相连。如子宫切除术后持续阴道流液而又无法鉴别时,可用以下方法:

(1)吡啶姆试验(Pyridium、盐酸苯偶氮二氨吡啶):100mg,3次/日,口服,阴道内放置棉塞。数小时后查看,如棉塞黄染,提示尿瘘存在。

(2)靛胭酯试验:静脉注射靛胭酯后,阴道置棉塞,半小时后,如棉塞蓝染,提示球瘘存在。

(3)美蓝试验:膀胱内注入美蓝溶液,如阴道内有蓝染,可汪实有瘘道存在。

(二)尿瘘还是尿失禁

重度尿失禁有可能误诊为尿瘘。可以通过充盈膀胱的方法来判明尿液是从尿道、还是从阴道溢出。从尿道溢出是尿失禁,反之则是尿瘘。也可辅以前述方法协助诊断,鉴别并无太大困难。

(三)其他检查

膀胱造影或排泄性膀胱尿道造影在判断膀胱阴道瘘、尿失禁和是否伴有阴道前壁膨出可能有益。少数情况下可能需要阴道造影,用一个人气囊的Foliey导管,阻塞阴道出口,注射造影剂,拍片。观察造影剂有无渗漏。

(四)病情程度

瘘道直径1cnl以下为小瘘孔;1~3cm中瘘孔;3~5cm为大瘘孔:超过5cm为巨大膀胱阴道瘘。手术损伤所致的瘘多在1cm以下。

鉴别诊断:

膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘的鉴别

(1)美蓝试验:膀胱内注入美监溶液,利用阴道棉塞检查。如果发现棉塞蓝染则为膀胱阴道瘘,而阴道内有持续性漏尿而棉塞无蓝染,则提示尿液源于输尿管。

(2)静脉肾盂造影:如显示上尿路部分或完全性梗阻样改变或有造影剂外溢,则提示为输尿管阴道瘘,此检查可同时评估上尿路的情况,因少数膀胱阴道瘘病人同时还合并有输尿管阴道瘘。

(3)逆行肾盂造影:对判断输尿管损伤部位及输尿管阴道瘘的位置更有帮助。损伤部位输尿管导管常难以通过,造影可显示病变部位。

(4)膀胱镜检查:可直接观察瘘道孔周围的情况,瘘的大小,与输尿管口的关系,还可取瘘道周缘活组织检查,以排除肿瘤。可在镜下行输尿管插管,避免术中误伤,以利手术修复。

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术后要保持外阴清洁,取俯卧位或侧卧位,术后五天给予流质及无渣半流质饮食,保持大便通畅。在第四天时可给液体石蜡或麻仁丸等促进排便。

手术3个月内禁止性生活和阴道检查。

膀胱阴道瘘的治疗概要:

膀胱阴道瘘留置导尿管持续引流尿液。经阴道或膀胱电凝术。修复膀胱阴道瘘的首次手术是成功的最好机会。经典的方法是广泛、充分的切除瘘管,术中术后注意各种事项。

膀胱阴道瘘的详细治疗:

治疗:

(一)保守治疗

膀胱阴道瘘一旦确诊,有条件者应先尝试保守治疗,产后不久发生瘘孔或瘘孔较小者,不需手术治疗,留置导尿管10天左右,可自愈。

1.留置导尿管持续引流尿液:虽然这种保守治疗的成功率还没有被文献充分证明,但瘘孔很小的病人有可能治愈。使用此方法时应加用抗生素以控制可能存在的感染,口服抗胆碱能药物以控制可能出现的膀胱痉挛。

2.经阴道或膀胱电凝术:电凝瘘道口边缘,结合留置导尿管持续引流尿液,对小的瘘孔可使其封闭。Stovsky(1994)报告了17例膀胱阴道瘘中,儿例瘘于L直径在1~3mm左右者(73%)用此法治愈。具体方法是采用小儿电极和最小的电凝电流,电凝瘘道周围上皮,电凝后留置Foley导尿管2周。使用此方法须小心,否则有可能反而扩大了瘘口。

(二)手术治疗

1.一般原则

修复膀胱阴道瘘的首次手术是成功的最好机会,对此应做好充分的准备。手术应当遵循基本的外科原则,它包括:瘘道局部组织应没有感染、过度的炎症和癌变;手术区域应保持充分的血供;能够无张力的分层缝合以及保证缝合时的良好对合;局部应使用可吸收且组织反应小的缝线;局部组织薄弱、成活有困难者,应采用有良好血供的移植物;术后需持续留置导尿,可采用耻骨上膀胱造瘘。手术能否成功还须考虑瘘的成因,瘘形成时间的长短,对修复瘘拟采用的组织质量以及手术医师的经验和训练程度等诸因素,这些因素均与手术成功密切相关。

2.术前准备

通过泌尿系有关检查,了解双肾及输尿管情况。包括静脉尿路造影了解上尿路形态与功能,膀胱镜检查直接观察输尿管口与瘘的关系。绝经后或子宫卵巢切除术后的病人,术前适当应用雌激素可以改善阴道组织的血供和活力,有助于阴道上皮组织的增生,有益于局部的愈合,故可考虑术前尽早应用。

3.手术时机

膀胱阴道瘘形成后何时修复,尚有争议。1980年以前,多认为应等待3~6个月,以待局部炎症减轻,疤痕软化,以利修复。如果瘘是经腹子宫切除术后形成,又拟采用经腹部径路行修复手术,此点尤为重要。其后,尤其是1 990年以来,有更多的外科医师认为不必硬性遵循这个“等待期”;。许多作者在损伤后2~3周,经阴道或经腹部径路修复,收到了良好的效果。与较长期等待的病人相比,没有增加特别的危险和并发症。这对尿瘘病人有明显的心理学和社会心理学的益处。当然选择的病人应相对年轻,较为健康。具体病例选择时,必须结合临床判定:根据病因,有无感染,是否继发于放射治疗,及局部缺损范围综合考虑而定。

4.手术径路

有经腹,经阴道和腹、阴道联合三种径路可供选择。选择何种径路与瘘的大小和部位有关,但在很大程度上取决于手术医师的习惯、经验和以往的训练。经阴道径路对手术医师来说,比较舒适,手术时间短,意外损伤机会少,术后愈合快是其显著的优点。然而对经阴道径路不太熟悉的外科医师可能更愿意选择经腹径路,选用此径路适合于需要同时行输尿管再植术或同时伴有小膀胱的瘘、需要同时行扩大膀胱术的病人.以及经阴道不能充分显露瘘管者。当腹部处理瘘管有困难时,可经阴道给予协助,采用联合径路手术,但此径路一般应用较少。

5.切除瘘管

经典的方法是广泛、充分的切除瘘管,露出新鲜的组织边缘,从而有利于组织的修复及愈合。这原适用于所有瘘的外科处理,但对此有作者仍行有疑问(Perski l 979)。他们经阴道早期修复65例膀胱阴道瘘而没有切除瘘管,并未出现任何不良结局。他们认为此方法最适于瘘道靠近输尿管口的病例,如果切除瘘道,再行修复,则容易伤及输尿管,迫不得已还需行开放手术,并行输尿管再植。如不切除瘘道,可手术前先行输尿管插管,再经阴道关闭瘘道,修复创面,这样可避免输尿管再植术,简化了手术。切除瘘道的缺点还有:扩大了创口的直径;切除瘘道疤痕组织后新鲜切缘会出血,加用电凝处理,则组织亦有损伤;关闭扩大了的创口时,增加了局部的张力;切除了瘘道疤痕环,术后膀胱痉挛的机会可能增加。这些因素均不利手术后恢复。

6.使用移植物

对多数不太复杂的膀胱阴道瘘,多层无张力的缝合,已可成功修复。而对复杂的病例,如曾行放疗,或曾经手术修复过,或局部组织条件差,则需需要蒂移植物填充。腹部径路首选大网膜,经过适当裁剪,长度不成问题。也可就近采用附着膀胱的返折腹膜脂肪垫或局部结肠、肠系膜的脂肪组织。经阴道径路可采用阴唇的纤维组织(Martius瓣);旋转的全厚阴唇,臀皮瓣或股薄肌瓣。

7.两种径路手术要点

(1)经阴道径路:取头低臀高膀胱截石位。留置导尿管,并穿刺膀胱造瘘。在阴道前壁做一个绕过瘘道的倒“J'’纵切口或U形切口,在瘘道的前方分别游离其下方的健康组织形成阴道瓣,小心游离膀胱.以便无张力缝合。不必切除或清创处理瘘的边缘,用3—0肠线或进口可吸收线(polyglycolic acid,PGA)缝合瘘道,并纵形缝合部分膀胱肌层覆盖。第二层仍用同样缝线间断横形缝合膀胱周围筋膜并与第一层缝线形成错位。其后将充分游离的阴道瓣移位缝合完全覆盖创面,阴道置一抗生素棉塞,结束手术。如瘘道口径大,病损范围广,瘘道关闭处组织太薄弱,可经过阴道侧壁切口在膀胱和阴道之间填入带蒂的移植物,最后用阴道壁瓣覆盖创面。如患者合并阴道前壁膨出,可一并修复。对不太复杂的膀胱阴道瘘,该术式结果令人满意。Raz(1992)有一组69例病人,其中42例(占60%)曾有过1~3次失败的修复,采用此法后,64例(93%)成功治愈。随访6个月一12年,无复发。经阴道径路有以下优点:暴露良好;无须开腹打开膀胱,减少腹部术后不适:出血甚少;可以多层缝合;如果需要,可以填入移植物,以促进愈合:可以同时纠正(如果存在j阴道前壁膨出所致的压力性尿失禁:住院时间短。

(2)经腹部径路:经典的方式是输尿管插管后,经腹暴露膀胱后壁至阴道末端,将膀胱在瘘的平面纵形剖开,将膀胱和阴道两端的瘘道切除,将膀胱从阴道上充分游离,分别用可吸收线关闭阴道和膀胱。可裁剪大网膜形成带蒂长条,末端填入钥道、膀胱问,用可吸收线固定。并将其固定于腹壁以防形成内疝。如需再植输尿管可同时施行。留置导尿管和膀胱造瘘。关闭切口结束手术。

8.术中术后注意事项:

1)术前要明确尿瘘的类型、瘘孔位置、大小及数目。然后决定体位、术式以及手术途径。途径有经阴道、经膀胱、经阴道膀胱联合和经耻骨上。

2)瘘孔周围瘢痕组织必须彻底切除,不必顾虑瘢痕组织切除后瘘孔增大,缝合应无张力,这是修补成功的关键。

3)修补后,有时造成尿失禁,因此,要注意加强括约肌作用,可将膀胱颈两侧折迭缝合两针使膀胱颈成一角度。

4)膀胱壁至少做两层缝合,一层用细肠线,尽可能不穿过黏膜,另一层可用细丝线,两层均做间断缝合。缝毕后,经导管注入染色溶液于膀胱内以鉴定有无渗漏。最后做阴道缝合。阴道与膀胱缝合方向最好不要重合而要十字相交。

5)瘘孔小者,术后一般给予置导尿管引流。瘘孔大者,做耻骨上膀胱造瘘术,暂时尿流改道。但靠近尿道的瘘管,术后不留置导尿管,防止瘘管创口受到导尿管摩擦而影响愈合,此外,也可用膀胱造瘘术。

6)术后注意引流通畅和控制感染。

7)术后半年内避免性生活。

9.并发症:与膀胱阴道瘘修复手术有关的并发症有:瘘的复发,阴道狭窄和输尿管损伤。瘘如复发,应先行充分的膀胱引流和观察,如不能愈合,待局部炎症得到控制,可再次行经阴道修复,多可成功。阴道狭窄严重者,需行阴道松解切开或中厚皮瓣移植以便增加阴道容量。输尿管损伤极少见,应行常规内窥镜下处理,或经皮或开放手术。

以手术为主,即使是因癌肿或结核所致者,也应先行病因治疗,待病情好转后于适当时间行手术修补。确诊后应根据具体情况制定处理方案,少数早期、较小的膀胱阴道瘘可安置导尿管,持续引流2周左右,瘘孔可能自行愈合。有报告对某些小的膀胱阴道瘘患者经阴道内瘘口用金属刮匙搔爬促进瘘口关闭 术后留置导尿3周,可取得较好疗效,也可行电灼治疗。

继发于产科或外科损伤引起的较大的膀胱阴道瘘可以经阴道或膀胱径路进行手术修复,因宫颈癌放疗引起的膀胱阴道瘘由于局部组织血运差,手术修复较困难。对于宫颈癌直接侵犯膀胱引起的膀胱阴道瘘手术修补是不可能的,因此上尿路往往需要尿流改道术,如输尿管乙状结肠吻合术。

修补手术时机,依瘘形成原因及发现时间而定,新鲜的创伤性瘘(妇科手术损伤、外伤、或24 h内确认的膀胱阴道瘘,均可立即进行修补,修补成功的关键在于:①充分术前准备:包括术前控制感染、给予适当支持治疗。

②明确损伤或瘘孔部位,恰当选择术式,瘘口距输尿管开口较近或伴输尿管瘘时,分离缝扎时应输尿管插管。

③瘘口完全切除,并充分游离瘘口周围组织,使膀胱阴道各层次分明。

④各层组织分层无张力缝合,各层尽可能在互相垂直方向缝合,避免缝合缝重叠;不留间隙,促进组织愈合。缝合阴道粘膜,膀胱黏膜时创沿对齐,避免内翻。

⑤充分膀胱引流,膀胱损伤修补后应留置导尿管引漏,必要时放置膀胱造瘘管,并保证引流道通畅。为防止尿路感染,应行间断膀胱冲洗。

⑥加强术后护理。

①不断提高产科质量,做好产前检查,早期发现骨盆狭窄及胎位不正。加强妇保工作管理,争取做到科学接生,防止滞产和第二产程延长,避免膀胱充盈。

②难产手术后常规进行阴道检查,疑有膀胱受压或损伤者,留置尿管,使膀胱空虚,改善局部血运,防止尿瘘形成。

③遇子宫破裂者,应检查输尿管、膀胱有无损伤, 及时处理。

④尿瘘修补术后。再孕需剖宫产术,已有子女者,建议绝育术,术后3个月禁止性生活及阴道检查。

⑤一般护理保持患者、居室的卫生,学会对体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征的观测,告知患者及家属疾病恶化或发生并发症的简单表现。

⑥饮水指导患者每天多饮开水,每日至少饮2 000 ml,使尿量增多、造瘘管通畅,达到生理冲洗目的,以防止感染或结石形成。

⑦加强膀胱造瘘管的观察及护理 保持造瘘管通畅,为防止尿碱沉积、造瘘管阻塞,指导家属每日用生理盐水50~100ml自造瘘口注入膀胱,行膀胱冲洗,如有阻塞,可用无菌注射器抽吸和挤捏,仍不通者经膀胱造瘘管注入无菌生理盐水20ml,先将阻塞物冲入膀胱,通畅后再被引流出来。如引流液浑浊且坏死脱落组织较多,说明有膀胱内感染,可用生理盐水500ml+庆大霉素24万U每日2次间断冲洗膀胱,直至尿液清澈。

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膀胱阴道瘘问答

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病情分析:你好,腹痛是有可能的,但是不知道你说的腹痛是哪种腹痛呢,是造瘘口痛呢,还是腹部其他地方的疼痛。一般来说不会出现疼痛难忍的情况。指导意见:如果有疼痛难忍的情况发生的话,就要警惕是否是腹腔感染,但是一般的疼痛是正常的,可以先观察为主。
指导意见:你好,你的情况考虑是局部感染了,可以去外科进行清创处理,并服用消炎药物.祝你健康.

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