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溃疡

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溃疡系上皮组织溃破脱落,而形成的表面呈凹陷性损害,并有覆痂。

(一)鼻部溃疡

1.Wegener氏肉芽肿

病变早期为坏死性丘疹、水疱,有时也发生硬块,红斑、皮下结节及坏死性脓皮病等,晚期时出现坏死溃破,多侵犯面部、四肢伸侧、肘、膝及臀部等处,呈对称性侵袭。

2.铬中毒

慢性中毒者能有明显的皮损表现,主要特征性改变为“铬疮”。铬疮是一种呈鸟眼样的圆形溃疡,可发生在手背上(多有数个),不易愈合(即使愈合也留有瘢痕)。此种皮损也可发生在面部,初看时似盘状红斑性狼疮,后因有鼻粘膜受侵,发生鼻中隔溃疡、穿孔,形成以鼻为中心的溃损病变。局部干燥、萎缩,无浸渍倾向。

3.马鼻疽

(1)急性型

感染后潜伏期约3~5天。起病初期于面、鼻、口及上胜等处发生有丘疹、疱疹及疖肿样的结节,易破溃而形成周边不整、基嚆污秽的青红色溃疡面,长期不愈,同时并有周围淋巴结肿大。急性型马鼻疽发病中有明显的全身症状,如低热、周身不适、疼痛、恶心及呕吐等。粘膜处也可出现类似皮损的病征,亦能溃破并向组织深处扩展。如果鼻腔内脓疱疹破溃,甚可致穿孔,以及并发肺炎。

(2)慢性型

皮损集中于口、鼻粘膜处,为一些结节及边缘不整齐,裸露软底的破损灶或溃疡灶。损害有时也见于他处及内脏组织,病程持续时间较长,甚达几年之久。

(二)生殖股部溃疡

1.软下疳

初发病灶为豌豆样大小的丘疹,随后于其中央形成脓疱,破溃后呈表浅的溃疡,境界清楚。溃疡呈圆形或椭圆形,边缘呈锯齿状,其下有潜蚀现象,周围有炎症性红晕,溃疡底部常附有灰黄色猪油状脓苔(脓性分泌物较多)。

2.硬下疳

此皮损通常是在梅毒感染3周(潜伏期)后,在梅毒螺旋体入侵的皮肤粘膜处出现一个特有的硬结,硬结约豌豆样大小,隆起于皮肤粘膜表面,似暗红色扁平丘疹样,不久即溃破,而形成边缘隆起,中央凹陷、表面呈樱桃红色的溃疡。分泌物不多,看上去似乎很沽净,触时很硬,此损害即硬下疳。下疳内含有梅毒螺旋体。男性多发生在阴茎包皮内板,冠状沟,尿系带,龟头及尿道口处,女性多发生在大小阴唇、后联合、阴道外日,甚至阴道壁及宫颈处等。缺乏自觉症状,无不适感觉。

3.性病淋巴肉芽肿

一般于感染后10~14夭,即可在外阴部发生类似疱疹样的糜烂损害,呈暗红色,无自觉症状或很轻,此为原发病灶,但常被忽略。在原发病灶出现的2周(此时疱疹已明显消退),又在其周围的淋巴腺出现肿胀(多为一侧,亦有双侧的),男性多在腹股沟淋巴腺(特别是浅在于内上方的淋巴腺),并可向盆腔淋巴腺侵犯,女性多侵及肛门直肠淋巴腺。

4.性病肉芽肿

本病通过性行为或接触感染后,在外阴部、会阴及肛周处,特别是多毛区,也可在宫颈、尿道、口唇或咽粘膜,少数病例在四肢躯干处,发生硬结、水疱及脓疱等,伴有剧痒,嗣后自破形成溃疡(亦可为搔破)。溃疡表面柔软,有黄色分泌物渗出,周围略红.伴恶臭气味。数个溃疡相融可使损害扩大,通常无自愈倾向。溃疡处也可逐渐形成块状,其底面组织有肉芽肿样增生,易出血。

溃疡可沿着皮肤皱襞扩大,或一面成疤另一面向外扩延,呈蛇行状。重症溃疡可能损坏阴道及肛门等组织。如果并发了混合感染,溃疡可深达膀胱和腹腔内,有部分女性病例可发生阴唇象皮病样肿大。

5.皮肤阿米巴病

皮损初起为弥漫性炎症,局部呈暗红色或褐红色肿胀,触之坚韧并有剧烈触痛。随后可由于组织崩溃,坏死,致局部发生不规则的溃疡,扩展较快。溃疡边缘隆起,其下方可挤出脓液,基底为肉芽增生组织,表面被有灰白色或褐色皮痂,有些皮损并伴有瘘道。

6.白塞氏病

发病期口腔粘膜损害以溃疡为主,溃疡较深较大,疼痛剧烈,生殖器的损害也以溃疡为主,尚可侵及会阴与肛周(损害与性交并无关系),伤面较大较深,可造成剧烈疼痛,愈合缓慢,眼部受损的主要表现是慢性结膜炎,也可侵犯巩膜、角膜,虹膜、视网膜等。此三种病征可同时发生,也可先后出现,反反复复,在病程中形成连环。

7.急性女阴溃疡

发病初期可有全身不适感觉,如疲倦、发热、白带增多,随即阴部出现灼热、瘙痒及溃疡等。溃疡边缘不整,呈锐利穿凿样,表面附有多量脓液或污黄覆盖物,除去后其基底柔软不平,损缺较大,剧痛,也可量圈形或椭圆形,深浅不一的溃疡,酷似软下疳状,边缘浸润明显,基底有脓性纤维苔,表面附着多置脓液,病灶可有1个或数个。呈帽针头大的溃疡亦可发现,一般症侯均较轻。损害部位以小阴唇内外,阴道前庭、尿道口周围及前后联合处为多,也可扩展至外阴其他部位。

(三)以肢端(包括小腿)为主的溃疡

1.并发于慢性脉管炎的缺血性溃疡

此种溃疡发生得较快,境界较清,但有侵蚀扩大倾向。溃疡出现之前,往往局部有大疱出血性疱疹,部位多在踝上小腿两侧。多见于成人,伴有疼痛(夜间尤显)。发生溃疡前的儿个月可能有间歇性跛行史。这种溃疡通常由下列诸病引起:

(1)动脉硬化和动脉粥样硬化。

(2)萎缩性苍白(Atrophie blanehe),这是一种由于局部静脉功能不全所引起的病症,除有溃疡外,尚伴有局部苍白硬化及斑点状毛细血管扩张,常发生在两侧小腿处。

(3)糖尿病。

(4)皮肤多动脉炎(Cutaneous polyarteritis),除小腿溃疡外,并伴有明显的网状紫斑。

(5)血栓闭塞性脉管炎(Buerger’s disease),男性成人居多(尤其嗜烟者),溃疡多在趾端处,溃破前有明显疼痛史。

(6)类风湿性脉管炎(Rheumatoid vasculitis),溃疡多发生在类风湿结节之处,其并发症——Felty氏综合征,约20%的病人有胫前溃疡。

2.与慢性脉管炎无关的局部溃疡

这类溃疡也是因血管异常而引起的,但缺乏慢性脉管炎的前提。溃疡发生前亦可有出血性大疱,溃疡表面多有黑痂。局部尚有瘀斑和坏死。多发生在肢体远端部位、耳、鼻等处,其紫癜常呈对称性(溃疡无对称性)。病原多来自血栓、硬皮病等。

(1)细菌栓(Bacterial emboli),发生在细菌性败血症时,先出现脓疱,后发生溃疡。

(2)胆固醇栓(Cholesterol emboli),在罹患动脉粥样硬化时或治疗某些疾病使用大量抗凝剂之后,往往产生此种栓塞与溃疡,多发生于腿部。

(3)系统性硬皮病(Systemic soleroderma),其溃疡为肢体末端皮肤的钙化部位,严重者甚至指端缺失。常伴有明显的雷诺氏病象及内脏受损改变(尤其食道吞咽减慢)。

(4)巨球蛋白血症与玲球蛋白血症(Macroglobuliaem—ia and Cryog10bulinemia),所致的踝部、手部和耳部溃疡,归咎于血液粘滞性增高及白细胞碎裂性脉管炎,常伴有紫癜。

(5)红细胞增多症(Polycythernia),以肢端红痛、腿部溃疡及热浴后皮肤瘙痒为主要临床特征。

(6)遗传性贫血病(Hereditary anemia),如镰状细胞贫血(Sickle cell disease)、地中海贫血(Thalassemia)及遗传性球形细胞增多症(Hereditary spherocytosis)等,均可伴发腿部溃疡,并且多见于青少年及小儿。

(7)郁滞性皮炎,多见中老年人,腿部皮损可逐渐发展成溃疡。

(8)渐进性类脂性坏死(Necrob10sis lipoidiea),是一种由皮肤萎缩斑块开始的继发性溃疡,多发生在胫前,头面及臀都处,呈对称出现。小儿或40岁以上的患者多伴有糖尿病,20-~40岁的病人多无糖尿病。有人认为此种溃疡归咎于局部微循环不良所致,皮损组织活检显示有血管壁增厚及炎性肉芽肿。

(9)皮肤钙化灶(Calcinosis cutis),在溃疡发生前,局部呈钙化结节,溃疡发生后有白色至黄色粉状物析出。多发生在指端、关节周围、臀部及躯干部。X线检查时可发现溃疡处有钙化灶。

(10)麻痹性溃疡(Anesthetlc ulcers),此种溃疡无疼,边缘规整,周围发平,溃疡底清洁,表面高低不平,可呈堆积状凸起。皮损及周围皮肤无任何感觉,但深都感觉往往存在。溃疡多见于手、脚,面及鼻翼等处。病原多来自脊髓痨(Tabes dotsalis)、脊髓空洞症(Syringomyelia)、麻风(Leprosy)及糖尿病等。

(11)坏疽性脓皮病(Pyoderma gangrensoum),其溃疡凸起于皮肤表面,有触痛,呈红紫色边缘,外观可呈挖掘样。溃疡基底污秽,不整齐,有脓性分泌物,此损害常与弥散性脓疱疹有关。多发生于下肢小腿处。

以上这些发生在四肢部位的溃疡,多数为某些疾病的并发症。故在治疗中应着重于治本,对溃疡局部可予对症处理,酌情掌握。

(四)化脓性溃疡

此种溃疡基底较脏,颜色可为黄色、褐色、白色或灰色;与皮损处可并有脓性分泌物、瘘道及丘疹等。

治疗 (包括阿米巴带包囊者在内)各种阿米巴均对灭滴灵类药物敏感。其他药如用卡巴肿口服或外用亦有效。

6.白塞氏病

白塞氏病(Behcet‘s disease)的病因不明,可能与自身免疫反应有关。有人认为是由结核菌所引起的一种变态反应疾病,(因不少患者在发病期给予抗痨治疗有效)。

发病期口腔粘膜损害以溃疡为主,溃疡较深较大,疼痛剧烈,生殖器的损害也以溃疡为主,尚可侵及会阴与肛周(损害与性交并无关系),伤面较大较深,可造成剧烈疼痛,愈合缓慢,眼部受损的主要表现是慢性结膜炎,也可侵犯巩膜、角膜,虹膜、视网膜等。此三种病征可同时发生,也可先后出现,反反复复,在病程中形成连环。病程中有一个表现即。针反应”比较特殊,在任何一针注部位可出现米粒大小之红丘疹,顶端可带有小脓疱(多发生在注射后的翌日),反应强烈者在丘疹周围有明显红晕,往往要持续一周。

另一个较特殊之皮损为,头、面、躯干上部、会阴和四肢等处发生基底面浸润较大的毛囊炎样损害,反复发作,逢夏天尤重,用抗生素治疗也无济于事,重者能留下肥厚性瘢痕。皮肤结节亦是本病常出现的皮征,但无特异性,往往只侵及小腿或上肢,偶见于躯干部,分布无规律,体积由黄豆样至核桃般大小,往往有数个,呈淡红色或肤色,质较硬,局部有疼感和压痛感。此种结节很少破溃,但结节周围有较宽的红晕带(较特殊)。舌的蕈状乳头萎缩,也为白塞氏病较特殊的一种体征,蕈状乳头呈大小不一,明显的萎缩。关节痛(逢阴冷天加重),消化、心血管及神经系症候的出现,意味着这些系统也受到损害,但无明显的特异性。

本病患者皮肤用二硝基氯苯试验检查多呈阳性。

在鉴别时须除外Fuchs氏综合征,此综合征与白塞氏病损害的范围有些相似,也侵犯眼,口和生殖器官等。但为急性发病,病势较重,这与本病的慢性特征截然不同。此外,本病还应与Reiter氏病相鉴别。

治疗

发病期可予以抗结核药物治疗,如果与皮质类固醇激素合用,可能效果更好。使用其他免疫抑制剂亦有效,如硫唑嘌呤,环磷酰胺等。此外,也可应用转移因子及胸腺肽等注射。局部的皮损要给予对症处理,如口腔溃疡,用银花、菊花冲水(一日多次含嗽),眼部滴用红霉素眼膏等,外阴损害可涂以1—2%硝酸银软膏等。

7.急性女阴溃疡

急性女阴溃疡(Ulcus vulvae acutum)为发生在年轻妇女、少女及幼女的一种阴部溃疡损害性疾患,并无传染性,发病较急,有反复倾向,病因未完全清楚。有人认为,可能与机体抵抗力低下时腐物寄生苗的机会感染有关(因为此病征多发生在一些急性传染病之后)。

发病初期可有全身不适感觉,如疲倦、发热、白带增多,随即阴部出现灼热、瘙痒及溃疡等。溃疡边缘不整,呈锐利穿凿样,表面附有多量脓液或污黄覆盖物,除去后其基底柔软不平,损缺较大,剧痛,也可量圈形或椭圆形,深浅不一的溃疡,酷似软下疳状,边缘浸润明显,基底有脓性纤维苔,表面附着多置脓液,病灶可有1个或数个。呈帽针头大的溃疡亦可发现,一般症侯均较轻。损害部位以小阴唇内外,阴道前庭、尿道口周围及前后联合处为多,也可扩展至外阴其他部位。

发病时可并发结节性红斑及滤泡性口腔炎等。在皮损分泌物中往往可查到一些杂菌。

本病确诊前额排除下述5种疾病。

(1)软下疳

此病为性传播疾病,有不洁性行为史,分泌物中可查见软下疳杆菌,愈合后不复发等。

(2)白塞氏病

除外阴溃疡外还有眼、口等构成连环的症候,此外尚有其皮损特异征如“针反应”及浸润较大的毛囊炎样损伤等。

(3)女阴炎

多为糜烂(不形成溃疡),少数有继发感染可并发溃疡,但疼痛不严重。

(4)外阴疱疹

多为疱疹及靡烂,痛感不严重。

(5)女阴白喉

溃疡表面伪膜牯附殊紧,揭除后易出血,分泌物可查见有白喉杆菌。

治疗

全身可以大量维生素B1、C、A口服,并注射广潜抗生素如氨苄青霉素。局部用l :6000pp溶液坐溶后外涂复方新霉素软膏,亦可用5%硝酸银涂布刨面,再贴复方硝酸银软膏,或者用5%石炭酸液涂溃疡面,再擞布碘仿粉,最后以温和软膏涂擦创面。生殖股部各种溃疡的比较见表6一14。

(三)以肢端(包括小腿)为主的溃疡

1.并发于慢性脉管炎的缺血性溃疡

此种溃疡发生得较快,境界较清,但有侵蚀扩大倾向。溃疡出现之前,往往局部有大疱出血性疱疹,部位多在踝上小腿两侧。多见于成人,伴有疼痛(夜间尤显)。发生溃疡前的儿个月可能有间歇性跛行史。这种溃疡通常由下列诸病引起:

(1)动脉硬化和动脉粥样硬化。

(2)萎缩性苍白(Atrophie blanehe),这是一种由于局部静脉功能不全所引起的病症,除有溃疡外,尚伴有局部苍白硬化及斑点状毛细血管扩张,常发生在两侧小腿处。

(3)糖尿病。

(4)皮肤多动脉炎(Cutaneous polyarteritis),除小腿溃疡外,并伴有明显的网状紫斑。

(5)血栓闭塞性脉管炎(Buerger’s disease),男性成人居多(尤其嗜烟者),溃疡多在趾端处,溃破前有明显疼痛史。

(6)类风湿性脉管炎(Rheumatoid vasculitis),溃疡多发生在类风湿结节之处,其并发症——Felty氏综合征,约20%的病人有胫前溃疡。

2.与慢性脉管炎无关的局部溃疡

这类溃疡也是因血管异常而引起的,但缺乏慢性脉管炎的前提。溃疡发生前亦可有出血性大疱,溃疡表面多有黑痂。局部尚有瘀斑和坏死。多发生在肢体远端部位、耳、鼻等处,其紫癜常呈对称性(溃疡无对称性)。病原多来自血栓、硬皮病等。

(1)细菌栓(Bacterial emboli),发生在细菌性败血症时,先出现脓疱,后发生溃疡。

(2)胆固醇栓(Cholesterol emboli),在罹患动脉粥样硬化时或治疗某些疾病使用大量抗凝剂之后,往往产生此种栓塞与溃疡,多发生于腿部。

(3)系统性硬皮病(Systemic soleroderma),其溃疡为肢体末端皮肤的钙化部位,严重者甚至指端缺失。常伴有明显的雷诺氏病象及内脏受损改变(尤其食道吞咽减慢)。

(4)巨球蛋白血症与玲球蛋白血症(Macroglobuliaem—ia and Cryog10bulinemia),所致的踝部、手部和耳部溃疡,归咎于血液粘滞性增高及白细胞碎裂性脉管炎,常伴有紫癜。

(5)红细胞增多症(Polycythernia),以肢端红痛、腿部溃疡及热浴后皮肤瘙痒为主要临床特征。

(6)遗传性贫血病(Hereditary anemia),如镰状细胞贫血(Sickle cell disease)、地中海贫血(Thalassemia)及遗传性球形细胞增多症(Hereditary spherocytosis)等,均可伴发腿部溃疡,并且多见于青少年及小儿。

(7)郁滞性皮炎,多见中老年人,腿部皮损可逐渐发展成溃疡。

(8)渐进性类脂性坏死(Necrob10sis lipoidiea),是一种由皮肤萎缩斑块开始的继发性溃疡,多发生在胫前,头面及臀都处,呈对称出现。小儿或40岁以上的患者多伴有糖尿病,20-~40岁的病人多无糖尿病。有人认为此种溃疡归咎于局部微循环不良所致,皮损组织活检显示有血管壁增厚及炎性肉芽肿。

(9)皮肤钙化灶(Calcinosis cutis),在溃疡发生前,局部呈钙化结节,溃疡发生后有白色至黄色粉状物析出。多发生在指端、关节周围、臀部及躯干部。X线检查时可发现溃疡处有钙化灶。

(10)麻痹性溃疡(Anesthetlc ulcers),此种溃疡无疼,边缘规整,周围发平,溃疡底清洁,表面高低不平,可呈堆积状凸起。皮损及周围皮肤无任何感觉,但深都感觉往往存在。溃疡多见于手、脚,面及鼻翼等处。病原多来自脊髓痨(Tabes dotsalis)、脊髓空洞症(Syringomyelia)、麻风(Leprosy)及糖尿病等。

(11)坏疽性脓皮病(Pyoderma gangrensoum),其溃疡凸起于皮肤表面,有触痛,呈红紫色边缘,外观可呈挖掘样。溃疡基底污秽,不整齐,有脓性分泌物,此损害常与弥散性脓疱疹有关。多发生于下肢小腿处。

以上这些发生在四肢部位的溃疡,多数为某些疾病的并发症。故在治疗中应着重于治本,对溃疡局部可予对症处理,酌情掌握。

(四)化脓性溃疡

此种溃疡基底较脏,颜色可为黄色、褐色、白色或灰色;与皮损处可并有脓性分泌物、瘘道及丘疹等。确诊时需做一系化验检查:

(1)革蓝氏染色,(2)霉菌染色,

(3)做需氧及厌氧的细菌培养,

(4)做抗酸杆菌的培养包括33℃下培养,

(5)霉菌培养。

具有此种溃疡的病人多伴有全身性疾病,应做全面地检查包括皮损组织活栓在内。化腋溃疡是否伴有腺病(如淋巴结肿大),如果伴有腺病是否有痛j此外,还要与热带或亚热带地区的特异性化脓溃疡相区分。现将这三种类型的化脓溃疡分剐汇集于表内做比较(表6一15,6—16,6—17)。

阿米巴病 白喉 软下疳 糖尿病 红细胞增多症 贫血 巨球蛋白血症 梅勒尼坏疽 手足慢性皮炎 坏疽性脓皮病 传染性湿疹样皮炎 三叉神经营养性损害 沙漠疮 动脉粥样硬化 大动脉炎 血栓闭塞性脉管炎 蔓状血管瘤 系统性硬皮病 肉芽肿 急性女阴溃疡 胃动脉硬化 牙髓钙化 藏毛窦和藏毛囊肿 脓窠疮 基底细胞瘤

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检查溃疡时,揭除其表面覆痂,观察其是否有脓性分泌物;同时,还要注意溃疡的形态。通常将溃疡分成五形:杓形、冲压形、坑道形、堆积形、图案形。

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溃疡问答

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你好,主要由金黄色葡萄球菌引起,也可分离出大肠杆菌、变形杆菌及其他双球菌。常发生于轻度外伤、虫咬、搔抓、脓皮病及湿疹之后,机体免疫功能低下及营养不良为其诱因。
你好:慢性乳头状溃疡性脓皮病的治疗应该改善全身情况,增加营养,局部及全身应用抗生素。亦可采用理疗如氦氖激光、紫外线等协助治疗。
慢性乳头状溃疡性脓皮病多见于60~70岁年老体弱的男性,往往先有外伤史,随之继发感染。开始局部呈湿疹样变化,继之出现毛囊炎或疖肿样的小结节损害,色鲜红,逐渐发展成紫红色浮肿性浸润。

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消化内科常见病与多发病的治疗
主任医师
擅长治疗各种痔疮、肛裂、肛乳头瘤、肛窦炎、肛瘘、各种肛周脓肿、便秘、溃疡性结肠炎、直肠息肉等肛肠疾病,尤其是治疗各种重度痔疮(如环状痔、嵌顿痔)、高位肛瘘、复杂性肛瘘、重度肛周脓肿、顽固性肛周瘙痒等肛肠疑难重症经验丰富,疗效满意。
主任医师
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副主任医师
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