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脑损伤

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脑损伤,可分为原发性与继发性两类。原发性脑损伤是指脑组织受到外力作用的当时发生的损伤,损伤以后立刻出现相应的临床症状和体征,如脑震荡、脑挫裂伤和原发性脑干损伤等。继发性脑损伤是指脑组织受到外力作用以后,经过一段时间,由于脑的出血、水肿或血肿造成的临床症状和体征。根据损伤时脑组织是否与外界相通,又可分为闭合性和开放性两种。

临床表现:

(1)脑震荡头部受暴力作用后,立即出现短暂的大脑功能障碍,但无明显的器质性脑组织损伤者,称为脑震荡。此乃脑损伤中最轻的一种。

脑震荡的临床特点是头部受伤后立即发生短暂的意识丧失,多在数分钟后清醒,一般不超过30分钟。在意识丧失的同时,常伴有面色苍白、四肢松弛和生理反射迟钝或消失等表现,但在清醒后即可恢复正常。病人清醒后,对受伤经过和受伤前后一段时间的事物不能记忆,而对于远事仍能追述,称为逆行性遗忘。伤后数日内,可有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状,亦可有失眠、心悸、情绪不稳、记忆力减退等表现。神经系统检查无阳性特征。颅内压正常,脑脊液化验无异常发现。

(2)脑挫裂伤脑挫裂伤是头部外伤后脑组织发生的器质性损伤。挫裂伤可以发生在头部外伤直接着力处,称为冲击伤,也可以发生在着力点的对侧,称为对冲性损伤,还可以由旋转暴力引起颅内结构移动,使脑表面血管发生破裂或脑干扭曲等,称为旋转损伤。

脑挫裂伤的严重程度不同,临床表现也不尽一致。伤后常立即发生意识障碍,其程度和持续时间与损伤的程度和部位有关。轻者持续数小时,重者可达数日、数周或更长时间,头痛(意识恢复前,多表现为躁动)、恶心、呕吐是脑损伤后常见的症状;病人可立即出现受伤皮质区相应的神经系统症状和体征,如肢体单瘫或偏瘫,失语症等;重伤病例因脑水肿或继发颅内血肿致急性颅内压增高或脑疝时,除体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征变化外,瞳孔可呈进行性散大,光反应消失,并可出现偏瘫或使原有瘫痪加重;腰椎穿刺检查可发现脑脊液压力增高,呈血性。

脑干损伤者,昏迷多深而持久,可有高热以及脉搏、呼吸等生命体征明显改变。此外,尚可出现两侧瞳孔大小不等,变化不定,以及去大脑强直等。

(3)颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤的继发性病变。颅脑损伤伴发颅内出血时,血液积聚于颅腔内某一部位,体积增大到一定程度,占据了颅内空间,造成急性脑受压和颅内压增高,并可导致脑疝而危及生命。

血肿可发生在硬脑膜外、硬脑膜下或脑实质内,其中以硬脑膜下血肿发生率较高。

①硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜外层之间。多因颅骨骨折或受伤瞬间颅骨局部暂时变形,造成板障静脉、硬脑膜表面小血管或脑膜中动脉撕裂出血所致。血肿多发生在头部直接损伤的部位。

因硬脑膜外血肿可继发于各种类型颅脑损伤以后,由于原发损伤的程度及血肿发生的部位不同,其临床表现亦不尽相同。常见的表现有:

意识改变:硬脑膜外血肿的典型意识变化是有“中间清醒期”。受伤当时.因脑震荡、轻度脑挫裂伤,曾出现短暂的意识障碍,称为原发性昏迷。后由于颅内出血、血肿形成等原因导致急性颅内压增高,使患者再度出现昏迷,称为继发性昏迷。两次昏迷之间的意识恢复时间,称为“中间清醒期”,其过程可归纳为:原发性昏迷-中间清醒期-继发性昏迷。

重症原发性脑损伤,可无中间清醒期,而由原发性昏迷径直进入继发性昏迷,脑损伤较轻者可无原发性昏迷,到血肿形成后才出现迟发性昏迷。上述两种情况均易误诊,应予注意。

头痛、呕吐:患者多有头痛、头晕,且呈进行性加剧,并伴发频繁呕吐。昏迷者可表现为躁动。

瞳孔变化:硬脑膜外血肿早期,因动眼神经受到刺激,伤侧瞳孔缩小,但为时短暂,常不易发觉。随着血肿的增大及颅内压增高,瞳孔逐渐散大、光反应也随之消失。瞳孑L变化一般发生在血肿的同侧,故有定位意义。晚期则可表现为双侧瞳孔散大,眼球固定。

神经系统症状:由于血肿不断增大,颅内压持续增高,致使颞叶钩回疝入小脑幕孔,形成小脑幕孔疝。此时,除上述瞳孔变化外,还可发生对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进等。如继续发展,则可出现四肢强直,呈现大脑强直状态。

生命体征变化:因颅内压增高及脑疝形成,使血压、脉搏、呼吸等生命体征发生变化。先是出现血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸加深等代偿表现;至失代偿时,则相继出现血压下降、脉搏细速、潮式呼吸。最终可因呼吸心跳停止而死亡。

②硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜下腔,其发生率高于硬脑膜外血肿。多为裂伤灶出血,以及颅骨骨折累及颅内静脉窦或颅底大血管破裂所致。此外,头部轻微损伤,造成进入上矢状窦的桥静脉破裂出血,亦可形成硬脑膜下血肿,但出血速度缓慢,多呈慢性过程。

硬脑膜下血肿的临床表现有急性、亚急性和慢性三种类型。

急性硬脑膜下血肿:表现为原发脑挫裂伤症状进行性恶化,迅速出现急性颅内压增高及脑疝的症状。因系继发于脑挫裂伤后,多已有严重意识障碍,故一般并无“中间清醒期”。腰椎穿刺检查,脑脊液压力增高,且含有血液。

亚急性硬脑膜下血肿:较少见。其血肿形成的机制与急性硬脑膜下血肿相似,只是出血速度较慢,临床症状出现较迟而且较轻。

慢性硬脑膜下血肿:病人多为年龄较大者,且近期内曾有较轻的颅脑外伤史。头部受外力作用,脑与颅骨之间发生不同速度的相对运动,致使进入上矢状窦的桥静脉被撕裂而出血。由于出血缓慢,血肿形成的时间较长,故伤后早期无明显症状,迁延2~3周,血肿逐渐形成,周围为纤维素膜包绕,其中的血凝块分解溶化,使包膜内形成高渗,脑脊液中的水分不断渗入包膜内,血肿体积不断增大,颅内压也随之逐渐增高,引起头痛、呕吐、视神经乳头水肿等慢性颅内压增高征象。

③脑内血肿脑内血肿较少见。出血多来自脑挫裂伤伤灶,好发于颞叶和额叶的深部或其他挫伤部位。浅部血肿主要由于皮质浅血管破裂出血所致。多发生在脑挫裂伤伤灶及其附近,血液可渗入蛛网膜下腔和硬脑膜下腔,并可伴发硬脑膜下血肿。深部血肿多为脑深部血管破裂所致。

脑损伤可分为原发性与继发性两类。原发性脑损伤是指脑组织受到外力作用的当时发生的损伤,损伤以后立刻出现相应的临床症状和体征,如脑震荡、脑挫裂伤和原发性脑干损伤等。继发性脑损伤是指脑组织受到外力作用以后,经过一段时间,由于脑的出血、水肿或血肿造成的临床症状和体征。根据损伤时脑组织是否与外界相通,又可分为闭合性和开放性两种。

诊断检查:

头颅摄片可见颅骨骨折征象,如骨折线通过脑膜中动脉沟或颅内静脉窦,则提示发生硬脑膜外血肿的可能性甚大,头部CT检查可显示血肿所在的部位和范围。超声波探测可见中线向对侧偏移。腰椎穿刺可出现脑脊液压力增高,镜检可见红细胞。但对疑有脑疝者,应禁忌腰椎穿刺,以防突然死亡。

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治疗:

(1)脑震荡脑震荡病人须卧床休息1~2周,并给予镇静、止痛等对症治疗,应密切观察病情变化,注意有无颅内压增高征象出现,警惕脑挫裂伤或颅内血肿的发生。

(2)脑挫裂伤卧床休息并密切观察病情变化;对脑水肿明显者,应及时使用脱水疗法,亦可采用冬眠低温疗法,并早期使用肾上腺皮质激素;常规应用抗生素以防治感染;重症脑挫裂伤病人,经非手术疗法无效或出现脑疝征象时,应及时手术治疗,清除血块和破碎的脑组织,减低颅内压和解除脑疝。

(3)颅内血肿确诊后皆需手术,急性者,颅内压迅速增高,易发生脑疝,病情危急,一经确诊,即应紧急施行手术治疗。手术旨在清除血肿,解除脑受压,以挽救生命。术前有明显颅内压增高或脑疝者,应先使用脱水剂降低颅内压。

可配合饮食疗法,如川芎白芷煲鱼头汤、田七煲瘦肉汤、杞子淮山兔肉汤、天麻炖猪脑等以辅助治疗,以加强祛风化瘀、健脑止痛的作用。

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脑损伤问答

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建议咨询一下中国干细胞移植中心或北京天坛普华医院,治疗效果也得根据病情的。
病情分析:你好,从你的描述来看,患者1个多月前出现颅脑外伤,受伤当时意识清醒,但3小时后出现昏迷,考虑应该是迟发性脑脑血肿形成。当时马上进行开颅手术清除血肿,治疗方法是正确得当的,但因为颅脑损伤病情变化迅速,脑组织耐受损伤的能力差,所以虽然进行了手术,但考虑脑组织还是受到了比较严重的损伤和压迫,所以目前患者虽然意识清醒,但脑的某些功能受到了损害,导致目前的表现。经过积极的治疗和康复训练,患者的脑功能是能得到一定程度的恢复的,但具体能恢复到什么程度,与患者脑组织损伤的程度、对治疗的反应性等有关,目前还不好估计,但可能不能完全恢复到受伤前的水平,会留下一定程度的后遗症。指导意见:现在患者颅内已经没有血肿,但仍有少量积水,对脑组织还有轻微的压迫,所以考虑还是要继续用药脱水降颅压治疗。营养神经的药物,如醒脑净、神经节苷酯也应该继续使用,并配合针灸治疗,促进脑组织恢复。建议从现在开始就进行康复训练,如多与患者谈话、交流,鼓励患者自己开口说话,并对患者的肢体进行被动运动(前提是患者肢体没有受伤),防止出现肢体挛缩。医生询问:
指导意见:这个真的很难醒,不死就万幸了。

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