小儿腹泻的治疗概要:
小儿腹泻预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,加强护理,预防并发症。纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。控制感染、迁延性和慢性腹泻治疗、药物治疗等。
小儿腹泻的详细治疗:
【治疗】
原则为:预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,加强护理,预防并发症。不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重,急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染;迁延性及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法。
1.急性腹泻的治疗
(1)饮食疗法:腹泻时进食和吸收减少,而营养需要量增加,如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良,以致病情迁延不愈影响生长发育。故应强调继续饮食,满足生理需要,补充疾病消耗,以缩短腹泻后的康复时间,应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。以母乳喂养的婴儿继续哺乳,暂停辅食;人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品,由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。有严重呕吐者可暂时禁食4~6小时(不禁水),待好转后继续喂食,由少到多,由稀到稠。病毒性肠炎多有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏,对疑似病例可暂停乳类喂养,改为豆制代乳品,或发酵奶,或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻,缩短病程。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食,并每日加餐一次,共2周。
(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。
1)口服补液:ORS可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水口服液量约50~80ml/kg,中度脱水约80~100ml/kg,于8~12小时内将累积损失量补足。脱水纠正后,可将ORS用等量水稀释按病情需要随意口服。
2)静脉补液:适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。输用溶液的成分、量和滴注持续时间必须根据不同的脱水程度和性质决定,同时要注意个体化,结合年龄、营养状况、自身调节功能而灵活掌握。
第1天补液:
①总量:包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量,一般轻度脱水约为90~120ml/kg,中度脱水约为120~150ml/kg.重度脱水约为150~180ml/kg,对少数合并营养不良、肺炎、心、肾功能不全的患儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算。
②溶液种类:溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用,一般等渗性脱水用1/2张含钠液,低渗性脱水用2/3张含钠液,高渗性脱水用1/3张含钠液。若临床判断脱水性质有困难时,可先按等渗性脱水处理。
③输液速度:主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度,对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容,20ml/kg等渗含钠液(2份生理盐水:1份1.4%碳酸氢钠),30~60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8~12小时内补完,约每小时8~lOml/kgo脱水纠正后,补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢,于12~16小时内补完,约每小时5ml/kg。若吐泻缓解,可酌情减少补液量或改为口服补液。
④纠正酸中毒:轻、中度酸中毒无需另行纠正,因为输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液,经过输液后随着循环和肾功能改善,酸中毒即可纠正。重度酸中毒可另用碱性溶液纠正。
⑤纠正低血钾:有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾;浓度不应超过0.3%;每日静脉补钾时间,不应少于8小时;切忌将钾盐静脉推入,否则导致高钾血症,危及生命。细胞内的钾浓度恢复正常要有一个过程,因此纠正低钾血症需要有一定时间,一般静脉补钾要持续4~6天。能口服时可改为口服补充。
⑥纠正低钙及低镁血症:出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙(每次1~2ml/kg,最大量≤10ml)加葡萄糖稀释后静注。低镁者用25%硫酸镁按每次0.1mg/kg深部肌内注射,每6小时一次,每日3~4次,症状缓解后停用。
第2天及以后的补液:经第1天补液后,脱水和电解质紊乱已基本纠正,第2天及以后主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量,继续补钾,供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者,仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算,并供给足够的生理需要量,用1/3~1/5张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多少”、“随时丢随时补”的原则,用1/2~1/3张含钠溶液补充。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。
(3)药物治疗
1)控制感染:
①水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致,一般不用抗生素,合理使用液体疗法后多数会自愈,可选用微生态制剂和黏膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者,应选用抗生奈治疗。
②黏液、脓血便患者(约占30%)多为侵袭性细菌感染,应根据临床特点,针对病原经验性选用抗菌药物,再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄西林、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方磺胺甲嗯唑等。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素,根据病原可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。婴幼儿选用氨基糖苷类及其他副作用较为明显的抗生素时应慎重。
2)微生态疗法:有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡,抑制病原菌定植和侵袭,控制腹泻。微生态制剂如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌等。
3)肠黏膜保护剂:能吸附病原体和毒素,维持肠细胞的吸收和分泌功能,与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能,阻止病原微生物的攻击,如蒙脱石粉。
4)抗分泌治疗:脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲,通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水电解质的分泌,治疗分泌性腹泻,如肠毒素性腹泻。
5)补锌治疗:急性腹泻补锌可以加快肠黏膜修复,缩短病程,减少慢性腹泻发生。WHO建议腹泻儿童补锌10~14天,年龄<6个月补元素锌10mg/d,年龄>6个月补元素锌20mg/d。
6)避免用止泻剂:如洛哌丁醇,因为它抑制胃肠动力的作用,增加细菌繁殖和毒素的吸收,对于感染性腹泻有时是很危险的。
2.迁延性和慢性腹泻治疗
因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症,病情较为复杂,必须采取综合治疗措施。
(1)积极寻找引起病程迁延的原因,针对病因进行治疗,切忌滥用抗生素,避免顽固的肠道菌群失调。
(2)预防和治疗脱水,纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
(3)营养治疗:此类患儿多有营养障碍,继续喂养对促进疾病恢复、肠黏膜损伤的修复是有益的。
1)继续母乳喂养,人工喂养儿应调整饮食。
2)双糖不耐受患儿,食用含双糖(包括蔗糖、乳糖、麦芽糖)的饮食可使腹泻加重,其中以乳糖不耐受最多见.治疗宜采用去双糖饮食,可采用豆浆(每l00ml鲜豆浆加5~l0g葡萄糖)、酸奶或去乳糖配方奶粉。
3)过敏性腹泻:患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时,需考虑对蛋白质过敏(如对牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性,应改用其他饮食。
4)要素饮食:是肠黏膜受损伤患儿最理想的食物,系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成。即使在严重黏膜损害和胰消化酶、胆盐缺乏情况下仍能吸收与耐受,应用时的浓度和量视患儿临床状态而定。
5)静脉营养:少数严重患儿不能耐受口服营养物质者,可采用静脉高能营养。
(4)药物治疗:
1)抗生素:仅用于分离出特异病原的感染患儿,并根据药物敏感试验结果选用。
2)补充微量元素和维生素:如锌、铁、烟酸、维生素A、C和B族维生素等,有助于肠黏膜的修复。
3)应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂。
(5)中医辨证论治有良好疗效,并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。
【诊断】
(一)病史
详细询问病史如出生以来有否腹泻,喂养情况,添加辅食情况,有无受凉,有无不洁饮食史等,以及伴随症状如腹痛、呕吐、呕血、便血、里急后重、发热等。
(二)大便的性状
了解大便的性状有助判断腹污的原因,如黄稀便、稀水便、蛋花汤样便提示为非侵袭性腹泻;黏液便,黏液脓血便提示为侵袭性腹泻。
(三)体格检查
认真进行体格检查对诊断有很大的帮助。判断有无脱水及脱水程度,有无营养不良,生长发育情况。腹部体征,有无舟状或隆起,压痛,反跳疼,肝脾大小,包块及特征,移动性浊音,肠鸣音亢进或减低。症状性腹泻在儿科中较常见,应该认真发现这些疾病相应的体征,如呼吸系统感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、急性阑尾炎并穿孔、败血症、白血病、肝炎等。
(四)实验室检查
相关的实验室检查,常常可以提供诊断线索。如出生即出现腹泻,提示可能有乳糖不耐受现象,大便乳糖一般阳性。
1.便常规检查 如仅仅只有脂肪球提示为消化不良、非侵袭性腹泻病、病毒性腹泻病、症状性腹泻病等;如有黏液、白细胞和少量红细胞提示为侵袭性腹泻病或炎症性肠病;如有较多红细胞提示出血性腹泻病、坏死性肠炎、肠套叠、阿米巴肠炎、肠息肉等。
2.便乳糖检查阳性提示原发性或继发性乳糖酶缺乏。
3.培养可以应用各种不同的方法培养出不同的致腹泻细菌。
4,病毒检查 PCR、ELISA等可检查病毒抗原如轮状病毒、腺病毒、冠状病毒等,也可直接电镜柃查。
5.其他检查如找寄生虫卵、阿米巴滋养体、隐孢子虫、原孢于虫等。
6,白细胞增高提示细菌感染,或是侵袭性腹霄病,或是症状性腹泻病。白细胞正常或降低提示非侵袭性腹泻病或病毒性腹泻病。
7.蛋白 降低提示贫血,可能是迁延性和慢性腹泻病所致,也可是症状性腹泻病的另一表现。
(五)辅助检查
1.肠镜检查 可发现结肠炎症改变和息肉等。
2.镜检查
腹泻是儿科最常见的临床症状之一.尤其婴幼儿以腹泻来就诊的占门诊患儿10%左右。大多数为急性腹泻病,对这些患儿的临床诊断都无多大问题,往往预后较好。而其余1%~2%左右的腹泻患儿,病因复杂,容易误诊,特别是小婴儿,尤其要引起注意。
急性腹泻病程≤14天,但大部分急性腹泻的病程在3~7天之内。一般最先考虑到的是感染腹泻,这可通过认真询问喂养史和不洁饮食史了解到大致情况,也可通过在秋季腹泻的流行季节的特点而得到诊断。感染性腹泻可分为侵袭性腹泻和非侵袭性腹泻.这可通过大便性状、大便常规及中毒症状来加以鉴别。侵袭性腹肖大便为黏液脓血便,有黏液、白细胞和红细胞,大多数伴有发热等全身中毒症状。非侵袭性腹泻大便为黄色稀水便或蛋花汤样便,偶有发热,较少有全身中毒症状。但出现反常现象要引起注意,有少数婴儿明显的脓血便,大便常规见大量白细胞和红细胞,甚至可看见吞噬细胞,而无发热等中毒症状,最后却可能屉一例特殊表现的肠套叠或结肠息肉。也有明显发热的患儿,血象高,而腹泻大便则是稀水便,大便常规仅见少量中性脂肪球,最后印可能是急性阑尾炎,由于婴幼儿腹部体征不典型,而且又不合作,容易漏诊和误诊。类似这样的反常现象和症状眭腹泻临床上并不少见,需认真的检查和分析,用一元论的方法来解释。
迁延性腹泻和慢性腹泻病(病程2周~2个月和>2个月)相对急性腹泻病在儿科较少见。非侵袭性腹泻病,较常见的有“生理性腹泻”,母乳喂养,甚至从新生儿期即开始出现腹泻、乳糖不耐受症、巨细胞病毒感染性腹泻、药物性腹泻、牛奶蛋白质过敏等。侵袭性腹泻病有炎症性肠病、过敏性结肠炎、肠道息肉(破溃并感染)等。
(一)饮食治疗
1、继续母乳喂养,鼓励进食。
2、人工喂养儿年龄6个月者给予平日习惯的日常饮食(如粥、面条、烂饭等,可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾),避免不易消化食物。
3、腹泻严重或呕吐严重者,可暂禁食4~6h,但不应禁水。禁食时间≤6h,应尽早恢复饮食。
(二)液体治疗
1、预防脱水:从患儿腹泻开始,就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养,并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间;混合喂养的婴儿,应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水;人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体(<6个月者,50ml;6个月-2岁者,100 ml;2-10岁者,150 ml;10岁以上的患儿能喝多少给多少)直到腹泻停止。
2、轻中度脱水可给予口服补液盐(ORS),用量(m1)=体重(kg)×(50-75)。4 h内服完;密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS液。
以下情况提示口服补液可能失败:①持续、频繁、大量腹泻[>10-20 ml/(kg·h)],②ORS液服用量不足,③频繁、严重呕吐;如果临近4 h,患儿仍有脱水表现,要调整补液方案。
4h后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案。
3、中重度脱水需要住院给予静脉补液。头24小时补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分。
补充累积损失量
(1)液体量:根据脱水的程度,轻度30~50 ml/kg;中度50~100 m1/kg;重度100~120 m1/kg。
(2)液体种类:根据脱水的性质,等渗性补1/3~1/2张,低渗性补2/3张,高渗性补l/3~1/5张。
(3)具体方案:轻度脱水和中度脱水不伴循环障碍者如吐泻严重则必须静脉补液,输液速度应于8~12小时内补入。中度脱水伴循环障碍和重度脱水者应分两步骤:①扩容阶段给予2?1等张液,按20 ml/kg,于30~60分钟内快速滴入,适用于任何脱水性质的患儿。②补充累积损失量,扩容后根据脱水的性质选用不同的液体,并扣除扩容量后静脉滴注,7~11小时内补入。
补充继续损失量:根据腹泻或呕吐中丢失水分的量补充,原则是丢多少补多少,一般是每日10~40 ml/kg。给1/2~1/3张液体,在12~16小时内补入。
补充生理维持量:液体为每日60~80 ml/kg。尽量口服,如不够,则给予1/5张生理维持液静脉输入。在12~16小时内补入。
4、纠正酸中毒:轻、中度酸中毒无须另行纠正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脱水程度可按血气BE值或CO2CP纠正,计算公式:所需5%碳酸氢钠的mmol数=(BE-3)×0.3×体重(kg)或(22-CO2CP)×0.5×体重(kg)。5%碳酸钠1 ml=0.6 mmol。稀释3.5倍成等张液后静点;如无条件查血气或CO2CP,可按5%碳酸氢钠5 ml/kg提高CO2CP 5 mmol给予。
5、补钾:每日需要量3~5 mmol/kg。应见尿补钾,静脉滴注浓度<0.3%, 24小时均匀输入,营养不良儿、长期腹泻儿及重度脱水儿尤其应注意补钾。
6、低钙和低镁的纠正:一般无须常规补充,但合并营养不良及佝偻病时应给予注意,补液中如出现抽搐可给予10%葡萄酸钙每次5~10 ml加等量葡萄糖静脉缓注,每日2~3次,如无效应考虑低镁的可能,可给25%硫酸镁每次0.1ml/kg,深部肌肉注射,每日3~4次。症状缓解后停用。
7、第二天的补液:主要补充继续损失量,生理维持量,补钾和供给热量,尽量口服,不足者可静脉补液。