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咳嗽

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咳嗽(cough)是临床常见症状,是身体的一种保护性生理反射,有利于排除误入呼吸道的异物,清除呼吸道的分泌物和有害因子,促使痰液或气道异物排出的。咳嗽也有不利的一面,剧烈咳嗽可导致呼吸道出血,如长期,频繁,剧烈咳嗽影响工作,休息,甚至引起喉痛,音哑和呼吸肌痛,则属病理现象。

引起咳嗽的常见疾病有上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、急性喉炎、肺脏疾病、肿瘤等等。

来自呼吸道黏膜的刺激通过迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传人至延髓咳嗽中枢,由喉下神经、膈神经和脊神经传出,将冲动传到咽肌、声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽动作。但频繁或剧烈的咳嗽和咳多量或黏稠的痰则属病态。过强烈或长时间的咳嗽有时反而会造成患者呼吸、睡眠及生活上的严重干扰,引起呼吸道内的感染扩散、呼吸道出血、肺泡破裂及气胸、胸内压改变而影响心血管功能。

咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一。通过咳嗽时呼气冲击性动作,能将呼吸道内分泌物或异物排出体外,其有清除呼吸道内刺激因子,抵御感染的作用,它是人体的一种保护性神经反射动作。

咳嗽分为:①急性咳嗽,指咳嗽一般持续时间不超过3周; ② 慢性咳嗽,指咳嗽持续3周以上。

咳嗽的临床表现:

咳嗽特征:首先要把急性咳嗽和慢性咳嗽区分开。急性咳嗽通常与感染、吸入刺激性物质、误吸、慢性或基础肺部疾病(如COPD和哮喘)的急性加重或复发有关。

慢性咳嗽的时间定义,在不同的文献中表述各异,一般将病程3~8周以上的咳嗽称为慢性咳嗽。

慢性咳嗽需要进行鉴别诊断的疾病谱很广。了解咳嗽与某些活动之间的关系有助于某些疾病的诊断,如体育活动时的咳嗽(运动诱发哮喘),进食时诱发的咳嗽(误吸或神经系统疾病),与季节相关的咳嗽(如哮喘),与环境因素相关的咳嗽(工作场地、居室或有猫的房间),伴有胃灼热感的咳嗽(胃食管反流相关性咳嗽)。清嗓子样的咳嗽通常是上气道受到刺激的症状,咳嗽伴有咳痰常提示感染和气道炎症。夜间咳嗽可能与鼻后滴漏综合征、胃食管反流以及哮喘有关。对于已经确诊的哮喘患者,出现持续性的夜间咳嗽是一个提示哮喘病情未完全控制的可靠指标。咳嗽同时出现急性或慢性咯血的患者,应高度警惕恶性肿瘤或肺组织的破坏性病变的可能(如肺脓肿或肺结核)。吸烟可使疾病的生态学发生改变,也使吸烟者增加罹患COPD和肿瘤的可能。

咳嗽的分类:

目前通常按时间分为三类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。一般急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。

1.急性咳嗽

急性咳嗽最常见的病因是普通感冒,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。

2.亚急性咳嗽

最常见原因足感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。

3.慢性咳嗽

慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为x线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。这类患者大都首诊于呼吸科,但疾病可能涉及除呼吸科以外的多个科室,如消化科、心血管科、耳鼻喉、头颈外科等。一般慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs,目前也被称为上气道咳嗽综合征)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因可有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、药物所致咳嗽(ACE1)、变应性咳嗽、心因性咳嗽等。

咳嗽原因检索:

咳嗽的病因主要有4个方面:1.呼吸系统疾病,2.纵隔及胸膜疾病,3.心血管疾病,4.其他原因。

咳嗽机理有三个方面的因素影响:炎性、机械性、化学性等各种刺激引起。炎性刺激指呼吸道黏膜水肿、充血和渗出的激惹; 机械性刺激指气道受阻和对气道组成结构的加压或牵引,多由肺及气管内外肿瘤、肉芽肿等引起;化学因素则指吸入刺激烟雾或各种过敏疾病如过敏性鼻炎、支气管哮喘等所致。

咳嗽病因与原理详解:

咳嗽可因炎性、机械性、化学性等各种刺激引起。炎性刺激指呼吸道黏膜水肿、充血和渗出的激惹;机械性刺激指气道受阻和对气道组成结构的加压或牵引,多由肺及气管内外肿瘤、肉芽肿等引起;化学因素则指吸入刺激烟雾或各种过敏疾病如过敏性鼻炎、支气管哮喘等所致。

1.呼吸系统疾病

从上呼吸道到肺泡的炎症、结核、感染、寄生虫、肿瘤、出血等均可引起咳嗽。此外,支气管哮喘、肺栓塞、肺血管炎以及肺间质性疾病、支气管异物等均可引起咳嗽。

2.纵隔及胸膜疾病

纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、胸膜炎、胸腔积液、气胸等。

3.心血管疾病

左心功能不全引起的肺淤血、肺水肿等。

4.其他

胃食管反流、血管紧张素转换酶抑制剂的应用、气道高反应性(变异性哮喘)、膈下及外耳道疾病、习惯性咳嗽、中枢性因素和精神因素等。

机制:

咳嗽的发生大多是由于咳嗽中枢受到逃走神经传入刺激而驱动。分布于咽喉、支气管、肺、胸膜的受体受刺激后,通过逃走神经传入咳嗽中枢,然后发出冲动,作用于相应肌群如呼吸肌、膈肌和气管平滑肌等而产生系列的收缩运动,使胸内产生一个14~40kPa(105~300mmHg)的正压,当声门开放时骤然释放出来,气管气流线速率明显提高,将黏膜表面的分泌物驱逐出去。

病理生理:

呼吸系统缺乏对外界刺激和自身不适的表述方式。气道和肺实质表面有一些受体,而咳嗽是肺对有害物质刺激的主要反应。位于呼吸道表面的感受体受到刺激时可引发咳嗽,即通过努力咳嗽来清除进入呼吸道的有害物质。只有刺激到有迷走神经分布的组织结构时,才能诱发患者出现非自主的咳嗽,这些结构包括喉部、气管支气管树、口咽后壁和中耳部位,用任何方法刺激这些结构都可以促发咳嗽。ACE咳嗽的产生是由于前列腺素和缓激肽的积聚,导致咳嗽刺激性受体的敏感性增强所致。间质性肺病的咳嗽是因为毛细支气管受到刺激,而不是肺泡受到刺激所产生的咳嗽。机体也可以有自主咳嗽,如清嗓子或更深一些的咳嗽。咳嗽的机制是对关闭的声门用力呼气,使关闭的声门突然开放,同时产生高速的气流通过气道,并将气道内的有害物质一并带出。

【病因机制】

l.病因及疾病分类

干性咳嗽的常见常见疾病:

(1) 上呼吸道疾病:如急性咽炎、急性喉炎、过敏性鼻炎、喉结核、喉癌等。

(2) 支气管疾病:如急性气管炎或支气管炎、(早期)支气管扩张、支气管内膜结核、变应性哮喘、肺癌等。

(3) 肺部疾病:如肺结核(早期)、支原体肺炎、变态反应性曲霉病等。

(4) 胸膜疾病:如胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸等。

(5) 纵隔疾病。

(6) 其他:如气道异物,吸入刺激性气体等。

2.咳嗽的发病机制

咳嗽是由延髓咳嗽中枢受刺激引起。其刺激大部分来自呼吸道内黏膜、肺泡、胸膜病变。少部分为呼吸系统以外的器官病变(如脑、耳、内脏)。以上的不良刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经与皮肤的感觉神经纤维传入咳嗽中枢.然后经喉下种经、膈神经与脊神经分别传到咽肌,声门、膈与其他呼吸肌,引起咳嗽动作。咳嗽时可将呼吸道内的分泌物(痰液)或异物随之排出。

咳嗽无痰或痰量甚少,称干性咳嗽。

咳嗽时伴有痰液,称湿性咳嗽或咳痰。

咳嗽是日常生活中很常见的一种现象,它有可能是疾病,也有可能只是不小心导致。咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状,咳嗽的形成和反复发病,常是许多复杂因素综合作用的结果。

1.吸入物吸入物分为特异性和非特异性两种。前者如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等;非特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。职业性咳嗽的特异性吸入物如甲苯二异氰酸酯、邻苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等,此外,非特异性的尚有甲醛、甲酸等。

2.感染咳嗽的形成和发作与反复呼吸道感染有关。在咳嗽患者中,可存在有细菌、病毒、支原体等的特异性IgE,如果吸入相应的抗原则可激发咳嗽。在病毒感染后,可直接损害呼吸道上皮,致使呼吸道反应性增高。呼吸道病毒感染后,表现咳嗽症状者也甚多。

3.食物由于饮食关系而引起咳嗽发作的现象在咳嗽病人中常可见到,尤其是婴幼儿容易对食物过敏,但随年龄的增长而逐渐减少。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。

4.气候改变当气温、温度、气压和空气中离子等改变时可诱发咳嗽,故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。

5.精神因素病人情绪激动、紧张不安、怨怒等,都会促使咳嗽发作,一般认为它是通过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。

6.运动约有70%~80%的咳嗽患者在剧烈运动后诱发咳嗽,称为运动诱发性咳嗽,或称运动性咳嗽。临床表现有咳嗽、胸闷、气急、喘鸣,听诊可闻及哮鸣音。有些病人运动后虽无典型的哮喘表现,但运动前后的肺功能测定能发现有支气管痉挛。

7.咳嗽与药物有些药物可引起咳嗽发作,如心得安等因阻断β2-肾上腺素能受体而引起咳嗽。

咳嗽可分为外感、内伤两大类。外感者,因外感六淫侵袭肺系所致,其中以风、寒、热(火)、燥为主;内伤者,由脏腑功能失调引起,与肝、脾、胃、肾有关。不论邪从外入,或自内而发,均可引起肺气上逆、肺失宣肃,而发生咳嗽。一般而言,外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证,均属实证,内伤咳嗽,病程长,常反复发作,伴有其他脏腑虚实见证,可表现为虚证和虚实夹杂证候。

咳嗽检查与诊断:

几乎所有的呼吸系统疾病病人都有不同程度的咳嗽症状,特异性不强。因此,对咳嗽的病人作诊断时,应注意咳嗽的性质、咳痰的性状及痰量、伴随症状、病程、所用的药物及治疗反应等。

1.病史采集

(1) 起病的缓急,持续时间的长短:①急性咳嗽:发病少于3周;②慢性咳嗽:持续3周以上。急性咳嗽最常见于感冒,偶见于肺栓塞、肺炎、充血性心力衰竭。急性咳嗽可转为慢性。慢性咳嗽的定又为咳嗽持续3周以上;咳嗽是现有的唯一症状;不伴咯血;否认咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病;胸片x线难以确诊;有痰或无痰。最常见的原因为鼻后滴流综合征、哮喘和食管反流性疾病。

(2) 咳嗽性质:干咳或刺激性咳嗽多见于急性咽喉炎、慢性喉炎、大气道受压(肿大的淋巴结或肿瘤压迫),气管或支气管肿瘤、支气管哮喘、早期肺炎、肺纤维化等;高音调金属音咳嗽多见于点气管癌、主动脉瘤、纵隔淋巴结肿大或肿瘤压迫气道;咳嗽声音低微多见于声带麻痹或全身极度衰弱者。

(3) 咳嗽音色:短促的轻咳、咳而不爽见于胸膜炎、大叶性肺炎和手术后。干咳伴金属音多为支气管肺癌。犬吠样咳嗽多见于喉头和气管疾患。嘶哑性咳嗽见于声带疾患。

(4) 咳嗽节律:阵发性咳嗽见于气道异物、百日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。连续性咳嗽见于支气管炎、肺炎。

(5) 咳嗽时间:晨起咳嗽见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张。夜间咳嗽多见于肺结核、心力衰竭、支气管哮喘和胃食管反流病。慢性支气管炎在冬季加重,咳嗽变异性哮喘春秋或夏季明显。

(6) 伴随症状:咳嗽伴发热多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、肺结核、胸膜炎等;伴胸痛者多见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸等;伴呼吸困难者多见于慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、肺水肿、肺淤血、大量胸腔积液等;伴咯血者多见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等;伴哮鸣音者多见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管或支气管异物等;伴杵状指多见于支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、脓胸等。

(7) 职业与环境:从事说话较多的职业者、吸烟者多由慢性支气管炎引起;长期接触粉尘者久咳不愈,应考虑肺尘埃沉着病的可能;初到高原地区发生剧烈咳嗽者应警惕高原性肺水肿;吸入花粉引起的咳嗽可能为支气管哮喘。生活环境中有螨虫滋生者,应考虑螨虫寄生件气管炎的可能。

(8) 年龄、性别:小儿呛咳见于异物吸入、支气管淋巴结肿大。青年女性应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。

(9) 其他病史:个人史、用药史及过敏史。

2.体格检查

体检时要注意有无颈部气管的移位,这可提示是否有肺不张或较多量的胸腔积液;触及锁骨上淋巴结的肿大要当心支气管肺癌;闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断;如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核;一侧肺湿性罗音,可能为肺炎;心界扩大、瓣膜区闻及杂音须注意是否为心脏疾病。

3.常用的辅助检查

(1) 胸部影像学检查:x线胸片能大致确定肺部病变的部位、范围与形态,可得出初步诊断。但容易漏诊肺部较小的病变;由于胸部CT的逐步普及,且其检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物,提高诊断的阳性率,故目前已逐步替代x线胸片成为首选的检查手段,使用高分辨率CT则更有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

(2) 诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高;行细胞学检查嗜酸性粒细胞是否增高是诊断EB的主要指标。

(3) 肺功能检查:通气功能测定有助于诊断慢性阻塞性肺病;支气管舒张试验可帮助诊断哮喘;弥散功能测定有助于早期间质性肺病的诊断;常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。

(4) 纤维支气管镜检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、支气管内膜结核等。

(5) 食管24 h pH监测:能确定有无胃食管反流(GERc),是目前诊断GERC最为有效的方法。

(6) 咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。

(7) 其他检查:外周血嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病;皮肤过敏原皮试阳性提示过敏性疾病。

4.常见疾病

(1) 急性咳嗽:病因相对简单,最常见的病因为普通感冒,鉴别诊断并不复杂,但突然加重的咳嗽须注意是否吸入异物或支气管哮喘的急性加重。

(2) 慢性咳嗽:病因较多,相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。故应给予合理的鉴别诊断,由于咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)等疾病占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%,故重点给予介绍:

1) 咳嗽变异型哮喘:患者常常具有过敏性疾病或哮喘家族史或同时患有过敏性鼻炎,咳嗽是其惟一或主要临床表现,主要表现为刺激性下咳,夜间咳嗽为其重要特征;患者大都无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性,感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。肺通气功能和支气管激发试验检查是诊断CVA的关键方法。诊断标准一般符合以下几点:多伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%;支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。

2) 鼻后滴流综合征:许多疾病可导致后鼻孔滴流,包括季节性过敏性鼻炎、常年过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎、慢性鼻炎、鼻息肉、急慢性鼻窦炎等。鼻腔或鼻窦的分泌物滴入咽喉造成机械性刺激引起咳嗽。临床表现为咳嗽、咳痰、口咽黏液附着感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。诊断标准符合以下几点:发作性或持续性咳嗽,以白天为主,入睡后较少咳嗽;鼻后滴流或咽后壁黏液附着感;有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;检查发现叫后壁有黏液附着、鹅卵石样观;经针对性治疗后咳嗽缓解。

3) 嗜酸粒细胞性支气管炎:约占慢性咳嗽的15%,特征为气道被嗜酸粒细胞浸润。主要症状为慢性刺激性咳嗽,一般为干咳,白天或夜间均有咳嗽,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。支气管激发试验阴性,诱导痰细胞学检查可见嗜酸粒细胞比例明显增多。诊断的标准:慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰;x线胸片正常;肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性;痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03;排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病;口服或吸入糖皮质激素有效。

4) 冒食管反流性咳嗽:典型的表现为胸骨后烧灼感、反酸、暖气、胸闷等,其中10%~20%可表现为呼吸道症状,咳嗽可以是胃食管反洗的惟一症状;咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰,进食或饱食后容易发生;动态监测食管远端和近端pH的变化(24 h食管pH)是目前诊断GERC最为有效的方法。诊断标准;慢性咳嗽,以白天为主;24 h食管pH监测呈阳性表现;排除CVA、EB、PNDs等疾病;抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

咳嗽病因复杂,宜找专业医生诊治。以下是常见的不同咳嗽类型,可参考相关条文:

咳嗽,持续性咳嗽,咳嗽伴胸痛,咳嗽伴哮鸣音,干性咳嗽,

变应性咳嗽, 连续性咳嗽,痉挛性咳嗽,亚急性咳嗽,

急性咳嗽,慢性咳嗽,湿性咳嗽,肺热咳嗽,寒饮咳嗽,虚寒咳嗽,痰热咳嗽,

咳嗽性哮喘,咳嗽晕厥综合征,咳嗽性晕厥,外感咳嗽,常规治疗无效的慢性咳嗽,无明显原因咳嗽,药物性咳嗽,精神性咳嗽, 发作性咳嗽,咽痒咳嗽,非排痰性咳嗽,心血管性咳嗽, 咳嗽伴呼吸困难,老人剧烈咳嗽,咳嗽伴无汗怕风,咳嗽伴口鼻气热,咳嗽反复痰多黏腻,

儿童咳嗽,小儿咳嗽,小儿剧烈咳嗽,

妊娠咳嗽气短,妊娠咳嗽, 妊娠咳嗽少痰咽干,妊娠咳嗽黄黏痰,妇女咳嗽性遗尿,

鉴别诊断:

引起急性咳嗽的疾病并不是很多,常见有支气管炎、肺炎、哮喘急性发作、COPD急性加重,吸入异物也可以引起急性咳嗽,但发生率很低。充血性心力衰竭和肺栓塞的患者经常出现咳嗽症状,但这些患者很少以咳嗽为唯一症状出现,多伴有其他症状。慢性咳嗽的鉴别诊断通常包括:胃食管反流、鼻后滴漏综合征、某些药物(如ACE)、气道疾病、耳鼻喉的疾病、肺实质疾病和恶性肿瘤。初始的鉴别诊断依赖于患者的相关病史(如是否存在耳鼻喉的疾病、是否有胃食管反流症状、咳嗽是否伴有呼吸困难、是否伴有咳痰或喘鸣以及用药情况);体格检查(如肺部是否闻及哮鸣音、干湿啰音,口咽后壁是否有黏性分泌物附着、鼻腔有无充血等);以及胸部X线片检查。

【辨病要点】

1.呼吸道疾病:呼吸道各部位,如咽、喉、气管、支气管和肺等吸人刺激性气体,或受到异物、炎症、肿瘤、出血等刺激均可引起咳嗽。

2.胸膜疾病:如胸膜炎或胸膜受到刺激(如自发性气胸)时,都会引起咳嗽症状的发生。

3.心脏疾病:如二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全引起的肺淤血与肺水肿,都可引起咳嗽。当右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时,也可出现咳嗽与咯血。

4.中枢性因素引起:咳嗽也可起源于大脑皮质(随意性咳嗽),这时冲动从大脑皮质发出传至延髓咳嗽中枢,引起咳嗽动作。

从咳嗽的性质来看,咳嗽而无痰或痰量甚少的医学上叫做干性咳嗽,常见于急性咽喉炎与急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核;如果咳嗽伴有痰液时医学上叫做湿性咳嗽,常见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿与空洞型肺结核等。

从咳嗽出现的时间与节律来看,骤然发生的咳嗽多由于急性上呼吸道炎症,特別是刺激性气体吸入人体所致,以及气管或支气管异物引起;长期的慢性咳嗽,多见于慢性呼吸道疾病,如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型肺结核等;发作性咳嗽可见于百日咳、支气管淋巴结结核或癌瘤压迫气管分叉处等情况;清晨起床或夜间卧下时,即改变体位时咳嗽加剧,并继而咯痰者可能是慢性支气管扩张或肺脓肿。

从咳嗽的音色来看,咳嗽声音嘶哑是声带发炎或肿瘤所致,可见于喉炎、喉结核、喉癌等;咳嗽呈犬吠样的多见于会厌、喉头疾患或气管受压;咳嗽声音低微,可见于极度衰弱或声带麻痹的患者;咳嗽呈金厲音调可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等到直接压迫所致。

从咳嗽伴随症状来看,如咳嗽伴发热者,常由于呼吸道感染、支气管扩张并发感染、胸膜炎症等所致;咳嗽伴胸痛者,可见于肺炎、胸膜炎、支气管癌、自发性气胸等;咳嗽伴体重减轻者,须注意肺结核、支气管癌源发性肺癌)等;咳嗽伴呼吸困难者,常见于重症心、肺疾病,或大量胸腔积液、自发性气胸等;咳嗽伴哮鸣音者,可见于支气管哮喘、痉挛性支气管炎、心原性哮喘、气管内异物等;咳嗽伴杵状指者,可见于支气管扩张、慢性肺脓肿等。

【保健护理】

1.用药 祛痰、止咳药饭后服,服药后勿立即进食水。

2.饮食 饮食宜清淡,易消化、富有营养的食物t鼓励多饮水,忌辛辣刺激、过成、过甜、油腻食物。

3.运动 缓解期鼓励患者坚持锻炼,如散步、慢跑、打太极拳等,以增强体质,改善卫外功能。

4.生活起居 保持空气新鲜,戒烟,消除烟尘及有害气体的污染,慎起居、避风寒,防止外感时邪。

5.情志指导 患者选择聊天、听音乐、散步等方法自我调理。特别是久病体虚的患者要帮助其树立治疗信心。

6.定期复诊 遵医嘱复诊,对于持续时间长于2周的咳嗽,干咳无痰、痰中带血的患者,宜尽早就诊,明确诊断。

【咳嗽可能疾病】

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光气中毒, 过敏性肺泡炎, 汉坦病毒肺综合征, 滑石尘肺, 金属烟热, 抗肿瘤药物的肺损伤, 类风湿性肺病, 淋巴细胞性间质性肺炎, 铝尘肺, 慢性哮喘性嗜酸性粒细胞性肺浸润, 棉尘病, 气道阻塞, 石棉肺, 石墨尘肺, 水痘性肺炎, 水泥尘肺, 脱屑性间质性肺炎(DIP), 炭黑尘肺, 陶工尘肺, 特发性肺含铁血黄素沉着症, 耶氏肺孢子菌肺炎,

硬皮病性肺病, 娱乐性及非法滥用药物与肺损伤, 原发性气管肿瘤, 云母尘肺, 细菌性肺炎, 职业性变态反应性肺泡炎, 职业性哮喘, 铸工尘肺, 自发性气胸(呼吸内科), 寻常型间质性肺炎(UIP), 药源性肺病, H1N1新型流感, HIV合并肺感染, HIV相关呼吸道感染, 绿脓杆菌肺炎, 急性肺栓塞, 变形杆菌肺炎, 甲型H1N1流感, 哮喘性肺嗜酸粒细胞浸润症,

肺泡微石症, 单纯性肺嗜酸粒细胞浸润症, 非结核分枝杆菌性肺病, 肺淋巴管平滑肌瘤病, 肺气压伤, 肺血管栓塞, 肺炎性假瘤, 硅酸盐肺, 急性狼疮性肺炎, 卡氏肺囊虫肺炎, 克雷伯杆菌肺炎, 老年肺癌, 老年肺结核, 老年肺气肿, 老年肺栓塞, 老年肺炎, 老年慢性支气管炎, 迁延性肺嗜酸粒细胞浸润症, 生物坏死结节, 先天性肺囊肿,

先天性支气管囊肿, 支气管乳头状瘤, 支气管腺瘤, 间质性肺病, 咳嗽, 上呼吸道感染, 弥漫性肺泡出血综合征, 厌氧菌感染肺炎, 塑型性支气管炎, 消失肺, 肺右中叶综合征, 脑型肺吸虫病, 单纯疱疹病毒肺炎, 病毒性支气管炎, 巴斯德菌肺炎, 老年人吸入性肺炎, 米氏链球菌肺炎, 免疫缺陷者肺炎, 摩根菌肺炎, 奈瑟卡他球菌肺炎,

老年人终末期肺炎, 妊娠合并肺栓塞, 乳汁吸入性肺炎, 沙雷菌肺炎, 喉癌, 会厌炎, 耵聍栓塞, 急性鼻窦炎, 慢性鼻窦炎, 儿童鼻窦炎, 喉切伤, 刺伤及火器伤, 喉烫伤及烧灼伤, 急性喉炎, 喉感觉神经性疾病, 喉麻痹, 癔症性失声, 喉异物, 喉气囊肿, 喉黏液囊肿, 喉狭窄, 慢性咽炎, 慢性扁桃体炎, 咽感觉减退或缺失,

咽部灼伤, 耳鼻咽喉结核, 急性感染性喉炎, 鼻病毒感染, 喉部恶性肿瘤, 喉浆细胞瘤, 喉结核, 喉痉挛, 喉梅毒, 喉囊肿, 喉真菌病, 会厌囊肿, 气管插管喉损伤, 急性化脓性鼻窦炎, 环咽肌功能异常, 咽喉结核, 咽喉灼伤, 喉感觉过敏及感觉异常, 神经根疾病, 短暂性抽动障碍, 脑膜炎球菌脑膜炎, 进行性延髓麻痹, 季节性变应性鼻炎,

外耳道异物, 过敏反应, 淋巴癌, 组织细胞增多症x, 狼疮急症, 瘰疬性皮肤结核, 多发性肌炎, 贝赫切特综合征, 慢性心包炎, 低血压, 梅毒性心血管病, 老年人心力衰竭, 急性心力衰竭, 急性左心功能衰竭, 限制型心肌病, 小儿心功能不全, 心源性休克, 心源性哮喘综合征, 单侧肺静脉狭窄, 高原性心脏病, 老年心力衰竭, 起搏器综合征,

职业性心血管系统疾病, 慢性心力衰竭, 左心衰竭, 病毒性心包炎, 妇产科静脉血栓病, 老年人乳头肌功能不全和断裂, 老年上腔静脉综合征, 胸主动脉瘤, 血管炎, 上腔静脉综合征, 变应性肉芽肿血管炎, 下肢深静脉血栓, 显微镜下多血管炎, 硅沉着病, 黑肺病, 石棉沉着病, 铍中毒, 粉尘性上呼吸道职业病, 化学性上呼吸道职业病, 矽肺, 煤矿工人尘肺,

胸膜炎, 动脉导管未闭, 充血性心力衰竭, 心肌梗死, 自发性气胸, 原发性气胸, 继发性气胸, 月经性气胸, 肺血管瘤, 老年人肺源性心脏病, 老年人慢性肺源性心脏病, 老年人胸腔积液, 肺乳头状瘤, 肺大泡, 肺囊肿, 肺隔离症, 肺内异物, 肺气肿, 冠状动脉起源异常, 肋骨骨折, 慢性肺脓肿, 漏斗胸, 脓胸及脓气胸, 气管、支气管损伤,

气管狭窄, 气管支气管异物, 气管肿瘤, 心包囊肿, 胸壁肿瘤, 胸肺肿瘤, 胸骨骨折, 胸膜腔纤维化, 原发性纵隔肿瘤, 支气管胸膜瘘, 纵隔非精原细胞性生殖细胞肿瘤, 纵隔精原细胞瘤, 纵隔良性生殖细胞肿瘤, 纵隔淋巴瘤, 纵隔神经源性肿瘤, 纵隔生殖细胞肿瘤, 纵隔肿瘤, 穿透性气管、支气管损伤, 创伤性假性肺囊肿, 创伤性湿肺,

急性肺心病, 闭合性气管、支气管损伤, 非心原性胸痛, 肺心病, 术后脓胸, 先天性主动脉窦动脉瘤, 心包心肌损伤后综合征, 胸部创伤, 胸部创伤后呼吸功能衰竭, 主动脉瘤, 自发性血胸, 左冠状动脉畸形综合征, 左冠状动脉起源于肺动脉, 急性脓胸, 肺炎旁积液, 先天性肺动脉瘤, 心包疾病 胸腺瘤, 纵隔脓肿, 经膈肌肋间疝,

百日咳, 小儿麻痹症, 腐蚀性物质中毒, 烃类中毒, 高原病, 锌中毒, 大咯血, 氨中毒, 苯中毒, 氮氧化物中毒, 硫化氢中毒, 氯气中毒, 锰中毒, 镍中毒, 砷中毒, 锑中毒, 职业中毒, 硒中毒, 急性大咯血, 气体中毒, 氧中毒, 百草枯中毒, 二氯乙烷中毒, 磷化氢中毒, 镍及其化合物中毒, 汽油、煤油及液化气中毒,

失火烟雾中毒, 高锰酸钾中毒, 可拉明、山梗菜碱中毒, 乙醚中毒, 贲门失弛缓症, 急性胰腺炎, 惠普尔病, 钩虫病, 丁型病毒性肝炎, 胆汁反流性食管炎, 反流食管炎, 先天性气管食管瘘, 先天性食管闭锁, 先天性食管闭锁和气管食管瘘, 结膜下出血, 角膜软化症, 胎膜早破, 妊娠合并心脏病, 妊娠合并支气管哮喘, 妊娠末期或产后心肌病,

围生期心肌病, 妊娠合并心力衰竭, 妊娠合并动脉导管未闭, 妊娠合并肺炎, 妊娠合并心室间隔缺损, 颈部急、慢性淋巴结炎, 颈部开放性气管损伤, 骨与关节结核, 肩关节结核, 肺性肥大性骨关节病, 急性肾小球肾炎, 小儿肾母细胞瘤, 尿毒症性肺水肿, 肾母细胞癌, 肝结核, 肝性胸水, 老年人肺结核, 老年人肺癌, 老年人慢性支气管炎,

老年人自发性气胸, 自发性气胸(中医), 支气管哮喘(中医), 胸膜肿瘤(中医), 痈与瘘(中医), 暑湿感冒, 风热感冒, 风寒感冒, 妇女咳嗽性遗尿, 热伤风, 蓐劳, 三焦咳, 血液病并发急性感染(中医), 慢性嗜酸性粒细胞白血病/高嗜酸性粒细胞综合征, 输血相关性急性肺损伤, 特发性酸性粒细胞增多综合征, 幼年型粒-单核细胞白血病,

成人T细胞白血病/淋巴瘤, 感染性紫癜, 坏死性结节病样肉芽肿病, 侵蚀性葡萄胎, 子宫卒中综合征, 经前期水肿, 原发性卵巢上皮癌, 食管化学性烧伤, 吸入性损伤, 食管穿孔, 脐疝, 胃平滑肌瘤和平滑肌肉瘤, 新生儿衣原体感染, 癌症所致的感染, 恶性胸腔积液, 癌症所致的心包积液, 肿瘤, 恶性心包积液, 恶性胸水, 生殖细胞肿瘤,

弥漫性恶性间皮瘤, 腭垂过长症, 内痔, 奴卡菌病, 背痈, 肺部爆震伤, 颈部开放性损伤, 乳腺肺吸虫病, 乳房肺吸虫病, 晚期乳腺癌, 脑型血吸虫病, 脑结核瘤, 脑水肿与颅内高压, 颈椎结核, 小儿睾丸肿瘤, 肝肿瘤, 淋巴瘤样肉芽肿病, 糖尿病合并肺结核, 糖尿病性胃轻瘫, 胸腺癌, 慢性纤维性甲状腺炎, 小儿艾滋病, 小儿急性有机磷中毒, 瘰疬, 痧子肺,

肺痈 肺痨 风温肺热病 顿呛 伤风鼻塞

咳嗽治疗的基本原则:

咳嗽治疗,以治疗原发病为主,同时可给予对症治疗。

在明确诊断的前提下,轻度咳嗽者无需用镇咳剂。咳嗽较重者可酌情选用非成瘾性镇咳剂。

咳嗽的详细治疗:

根本的治疗有赖于明确的病因诊断,但若咳嗽剧烈频繁对患者的正常生活工作产生危害时则可给予对症治疗。

1、病因治疗:包括去除诱因(戒烟、停用ACEI制剂、避免接触过敏原等)。轻度咳嗽者无需用镇咳剂。捶胸、拍背、体位引流可使痰液易排出而减轻咳嗽。咳嗽较重者可酌情选用非成瘾性镇咳剂。成瘾性镇咳药往往仅用于肿瘤、肺梗死、急性左心衰竭引起的咳嗽。

2、镇咳治疗:首先要确定和处理导致咳嗽的基础疾病。对没有明确诊断的咳嗽患者不要强力镇咳,也就是说,只有诊断明确的患者,在进行积极有效的对因治疗同时才给予镇咳治疗,短时间应用镇咳药物对控制症状很有帮助,或原发病是不可治愈的疾病时,为了缓解患者症状也可短期应用镇咳剂,通常情况下,不要长期使用镇咳药物来辅助镇咳治疗。右美沙芬可有效镇咳并且无镇静安眠作用,麻醉类镇咳药的镇咳效果好,但有导致成瘾的危险。麻醉类镇咳药物有一定镇静作用,老年患者服用后可出现头晕、身体摇晃不稳,活动时容易摔伤自己。还有一些少见情况,如有二氧化碳潴留的患者或未治疗的睡眠呼吸暂停患者,应用麻醉类镇咳药镇咳后可能引发呼吸衰竭。值得注意的是,不管是急性或慢性咳嗽,都仍然可能由一些严重的疾病所引发,例如肺炎、肺癌、肺栓塞、异物吸入及肺结核等。故对慢性咳嗽或咳嗽剧烈者,应提高警惕,给予必要的检查以避免漏诊和延误治疗的时机。

【诊断检查】

1.询问病史

(1) 询问发病时间(病程)、咳嗽时间长短和节律(骤然咳嗽、发作性咳嗽、夜间咳嗽、慢性咳嗽、清晨或体位改变咳嗽等)、咳嗽程度(单声微咳、短促轻咳或咳而不爽,阵发性痉挛性咳嗽等)、本次发病的可能诱发因素。

(2) 咳嗽的性质:干性咳嗽是指咳嗽时无痰或痰量甚少。湿性咳嗽是指咳嗽伴有痰液。

(3) 咳嗽的音色:指咳嗽声音的色彩和特点。例如:①咳嗽时声音嘶哑;②金属音调咳嗽;③阵发性连续性剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽);④咳嗽声音低微或无声等。

(4) 痰液的性状和痰量;痰液的性状可有黏液性、浆液性、黏液脓性、脓性、浆液血性(粉红色泡沫痰)、血性、铁锈样痰、黄绿色或翠绿色痰、粉红色乳状痰、灰绿色或红砖色痰、咖啡色痰等。痰液有无特殊气味(如腥臭味)。痰液量多少,每日多少毫升;静置后是否有分层等。

(5) 咳嗽的缓解或加重因素,与季节气候有无关系。

(6) 咳嗽时的伴随症状:有助于病变的定位与病因定性的判断,如咳嗽伴发热、胸痛、咯血、呼吸困难、喘鸣、体重减轻,盗汗等。

(7) 咳嗽的诊疗经过与结果。

(8) 既往身体健康状况:有无呼吸道慢性疾病、传染病、其他系统疾病(心血管疾病等).遗传病等以及家族史有何特殊情况。

(9) 职业与工作、生活卫生环境及个人嗜好等。

2.体格检查

(1) 一般状况:发育与营养、体温、呼吸、血压、脉搏、精神状态、病容、体位等。

(2) 咽部及扁桃体、口腔黏膜有异常。

(3) 气管位置与颈部、锁骨上窝浅表淋巴结有无肿大等。

(4) 胸部检查是重点:包括视、触、叩、听的内容。应注意有无呼吸音的改变或异常呼吸音。

(5) 腹部与脊椎四肢,神经与反射等,如有无腹水、肝脾肾有无肿大、有无肥大性关节病、杵状指(趾)等。

3.相关检查(实验室及辅助检查)

(1) 血常规。

(2) 痰液检查应送涂片染色,细菌、真菌培养、药敏、病理学检查。

(3) 必要时应做血糖、电解质及血气分析。

(4) 胸部X线正侧位照片是常规必须检查,并根据照片影像学改变,决定是否需要或选择哪种CT扫描检查。

(5) 根据病情诊断需要决定是否行纤支镜检查,包括支气管一肺泡灌洗液检查、活检与刷检送病理学检查等。

(6) 肺功能检查是常规,是否行支气管激发试验或舒张试验依据诊断与鉴别诊断的需要决定。

(7) 心电图对中老年者应常规检查。

(8) 著疑有胸膜病变应行胸部B超检查。

(9) 若疑有上呼吸道疾病,应行纤维喉镜及耳鼻咽喉科硷查。

(10) PPD皮试、结核抗体等是常规检查之一。

【治疗】

(1) 一般处理:忌刺激性及生冷食物,注意休息。

(2) 对凼治疗:针对原发疾病进行治疗。如肺部感染则予抗感染治疗;心功能不全则予减轻心脏负荷治疗;心律失常则予纠正心律失常处理;气道异物予清除异物;哮喘予解痉平喘治疗;过敏性咳嗽予抗过敏治疗;气胸则予排气治疗等。

(3) 对症治疗:针对不同咳嗽采取不同的治疗措施。

1) 干性咳嗽:采用中枢性止咳药物如可待因等。

2) 过敏性咳嗽:运用异丙嗪止咳糖浆或苯海拉明糖浆。

3) 湿性咳嗽:运用化痰药物如氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸、氨溴索等,中药有枇杷膏、蜜炼川贝等。而痰液特别黏稠的应用鲜竹沥、溴己新、桃金娘油以及糜蛋白酶或激素雾化治疗。

4) 止喘治疗:应用甲氧那明、沙丁胺醇、倍氯米松、氨荼碱、糖皮质激素、硫酸特布他林、特布他林等进行解痉平喘治疗。

(4) 必要时转人病房进一步治疗。

按中医理论,把咳嗽分为热咳、寒咳、伤风咳嗽和内伤咳嗽,选用中药止咳糖浆时,因药性不同,也有寒、热、温、凉之分,须对症服用。

蛇胆川贝液具有驱风镇咳、除痰散结之功效,主治风热咳嗽、咳嗽多痰等症,对于风寒引起的咳嗽、咯白稀痰、夜重日轻者切勿使用。

复方枇杷膏,具有清肺、止咳、化痰之功效,适用于风热咳嗽、咽喉干燥、咳嗽不爽等症。

鲜竹沥药性偏寒,有清热润肺、化痰止咳作用,适用于燥咳及痰黄带血者,风寒咳嗽则不宜服用。

消咳喘药性偏热,不能用于小儿的发热咳嗽、痰黄带血者。

百日咳糖浆药性都偏温,用于伤风感冒引起的咳嗽比较适宜,如果是风热感冒引起的咳嗽,则不可服用。

虚证咳嗽多为慢性咳嗽,且咳嗽无力,并伴虚弱多汗,四肢发凉,此时宜用桂龙咳喘丸、固肾咳喘丸等。

伤风止咳糖浆,也叫非那根糖浆,以止咳为主,兼顾化痰,并有镇静作用,适用于夜间咳嗽多痰、影响睡眠及由于过敏引起的支气管炎等病,小儿要掌握好剂量。

在治疗咳嗽时,不要长期服用抗菌素,要找出病因,在治疗原发病的基础上,选择恰当的止咳祛痰药,注意护理。

【证治方药】

外感咳嗽

(一) 风寒袭肺

1,临床表现:咳嗽声重,咽痒,咯痰稀薄色白。鼻塞,流清涕,喷嚏,头痛,骨节酸楚,或伴恶寒发热,无汗。舌苔薄白,脉浮。

2,病因病机:风寒束表,肺气失宣,肺气上逆而致咳嗽。

3。治法:疏风散寒,宣肺止咳。

4,方剂:三拗汤(《局方》)合杏苏散(《温病条辨》)加减。

药物:麻黄3~6g,杏仁10g,苏叶10g,前胡10g,桔梗6~10g,枳壳6g,法半夏10g,陈皮6g,获苓10g,生姜5g,大枣5枚,甘草6g。

方义:麻黄、苏叶疏风散寒,麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳,桔梗、枳壳宽胸理气,半夏、陈皮、茯苓、甘草化痰,姜、枣调和营卫。

加减:恶寒发热重者加荆芥、防风疏散风寒,咳嗽甚者加自前、金沸草降逆止咳,若气急者去紫苏,加苏子降逆平喘。

5,变通法:若服后外证已除,咳嗽减而未全除者,可用止嗽散(《医学心悟》)加减,药用紫菀、白前、陈皮、桔梗、百部、甘草、荆芥,宣肺止咳。若外而风寒、内有伏饮,咳嗽气喘,略吐清稀泡沫痰,用小青龙汤(《伤寒论》)加减疏风解表、化饮止咳,药用麻黄,桂枝、白芍、细辛、干姜、五味子、甘草等。若外有风寒,内有郁热,咳嗽声重音哑,痰浓不易咯出,发热恶寒、胸痛口渴,脉数舌红苔白,用麻杏石甘汤(《伤寒论》)加紫菀、前胡、桔梗、荆芥、黄芩等,清热宣肺、疏风散寒。上方亦可用金沸草散(《局方》)加减,药用金沸草、麻黄,荆芥、前胡、半夏、陈皮、茯苓、姜、枣等,亦疏风宣肺之剂。

(二)风热犯肺

1,临床表现:咳嗽频剧,声粗,咯痰不爽,粘稠或黄。咽痛口干,鼻流黄涕,或有音哑,或伴发热汗出恶风,头痛肢楚。舌苔薄黄,脉浮数。

2,病因病机:风热犯肺,肺失清肃,肺气上逆而致咳嗽。

3,治法:疏风清热,宣肃肺气。

4,方剂:桑菊饮。(《温病条辨》)加减。

药物:桑叶10g,菊花10g,杏仁10g,连翘10g,薄荷6~l0g(后下),牛蒡子10g,前胡l0g,桔梗10g,甘草6g,枇杷叶10g(去毛、包),炙紫菀10g。

方义:桑叶、菊花,薄荷,连翘疏风清热,杏仁、前胡宣肺止咳,牛蒡子、桔梗、甘草利咽止痛,枇杷叶、紫菀降逆肃肺。

加减;发热口渴甚者加知母、黄芩清热,咽喉肿痛者加射干、马勃利咽消肿。若热伤肺络,痰中带血,或有衄血者,去薄荷、牛蒡子,加茅根、藕节清热凉血。胸闷,脘痞,口腻,尿少。苔腻,夹湿者加藿香、佩兰、苡仁、六一鼓芳香泄浊利湿。若咳嗽阵发性加剧,加僵蚕、蝉衣疏风清热,音哑者加木蝴蝶、蝉衣启音。

5,变通法:若值暑令,外感风热咳嗽,发热无汗,可用新加香薷饮(《温病条辨》)台桑菊饮加减。祛暑清热、疏风宣肺,药如香薷、银花、桑叶、菊花、杏仁、扁豆、厚朴、连翘、桔梗、前胡、紫菀、六一散等。

(三)风爆伤肺

1,临床表现:呛咳连声不已,干咳痰少而粘、不易咯出,或痰中带有血丝。咽痛而于,鼻唇干燥,或初起伴发热、头痛。舌苔薄黄而干,舌尖红,脉浮数。

2,病因病机:风燥伤肺,热伤津液,肺失清肃润养,肺气上逆而致咳嗽。

3,治法;疏风清燥,润肺止咳。

4,方剂:桑杏汤(《温病条辨》)加减。

药物:桑叶l0g,杏仁10g,沙参10g,浙贝母10g,薄荷6g(后下),桔梗10g,牛蒡子10g,炙紫菀10g,前胡10g,花粉10g。

方义:桑叶、薄荷疏风解表,沙参、花粉、浙贝母、杏仁润肺止咳,牛蒡子、桔梗利咽,炙紫苑、前胡宣肃肺气而止咳。

加减:干咳无痰、舌红少苔,津伤者加麦冬、芦根生津清热。发热口渴者加石膏、知母,山栀清热。痰中带血,肺络受损,加茅根、藕节凉血止血。咽痛而干,加射干、马勃、玄参、麦冬,清热利咽,养阴润燥。

5,变通法:若干咳少痰,咽干舌燥,兼有恶寒发热、头痛无汗,脉浮。为风寒袭表、燥邪伤肺夹杂之证。是属凉燥者,可用杏苏散(《温病条辨》)合止嗽散(《医学心悟》)加减,药如杏仁、苏叶、荆芥、百部、紫菀、白前、前胡等,溢散、润燥并用。若操热甚,胸痛发热、咳嗽无痰,舌红脉数,可用清燥救肺汤(《医门法律》)加减,药如石膏、知母、杏仁、麦冬、枇杷叶、桑叶、牛蒡子、花粉等,清热、润燥并用。

(四)热邪壅肺

1,临床表现:咳嗽痰黄。质粘稠而量多,或有铁锈色,或有腥臭味,胸痛,呼吸气粗甚而困难,发热口渴,面赤烦躁,咽痛,汗出,小便黄少,大便秘结。舌红苔黄,脉数。

2,病因病机:邪热入里。壅阻肺气,肺失宣肃,肺气上逆而致咳嗽。

3,治法:清热泻火,宣肺肃肺。

4,方剂:麻杏石甘汤(《伤寒论》)合泻白散(《小儿药证直诀》)加减。

药物:生石膏30g(先煎),知母l0~15g,麻黄6~10g,杏仁15g,桑白皮15g,黄岑15g,连翘15g,帖梗10g,甘草10g,枇杷叶10g(去毛、包)。

方义:石膏、知母、连翘、黄芩清热泻火,麻黄、杏仁宣肺止咳,桑白皮、枇杷叶肃肺清热。桔梗、甘草利咽止咳,且有泄浊排脓作用。

加减:大便秘结者加大黄,瓜篓通便泻热,发热甚者加鱼腥草、银花、金养麦清肺解毒。烦渴口干者加芦根、花粉清热生律,若有痰血加茅根、藕节琼血止血。

5,变通法:若上、中二焦热甚,咳痰黄稠、心胸烦热,大便秘结数日未解,苔黄燥而干,脉敬者,可用凉膈散(《局方》)加减,药如大黄、玄明粉、连翘、山栀、竹叶、杏仁、甘草,泻热通便,以缓解热势。

内伤咳嗽

(一)痰湿壅阻

1,临床表现:咳嗽反复发作,声音重浊,咯痰量多,质粘稠或成块而色白。因痰而嗽,痰出咳平。每于清晨或食后咳甚痰多,或食肥甘油腻食物诱发。胸闷脘痞,腹胀,纳呆呕恶,体倦身重。舌苔白腻,脉滑。

2,病因病机:脾为生痰之源,怖为贮痰之器,脾胃不和,水谷不为津液,而痰湿内生,壅阻于肺,肺气上逆而致咳嗽。

3,治法:燥湿化痰,健脾和胃。

4,方剂:二陈汤(《局方》)合平胃散(《局方》)加减,

药物:法半夏10~15g,陈皮10g,苍术10g,厚朴6~10g,茯苓15g,甘草6g。

方义:半夏、陈皮、茯苓、甘草为二陈汤。和胃化痰;苍术、厚朴、陈皮、甘草为平胃散,燥湿健脾。合而为慢性痰湿咳嗽之良剂。

加减:胸闷加杏仁、枳壳、桔梗宽胸理气。脘痞腹胀加枳实、白术消痞除满,湿重苔腻者加苡仁、蔻仁、砂仁化湿理气。痰粘色白如沫,形寒背冷,为寒痰者,加干姜、细辛、白芥子温散。久病脾虚,神疲乏力,加党参,白术健脾益气。咳嗽痰多气逆,加苏子。莱菔子。自芥子降逆化痰,即合三子养亲汤(《韩氏医通》)用。

5,变通法:若症状平稳后,可用六君子汤(《医学正传》)健脾和胃化痰调理。

(二)穗热蕴滞

1,临床表现:咳嗽而气息粗促,或喉中痰声漉漉,痰多质粘稠色黄,咯吐不爽。或有热腥气味,甚而痰中带血。胸闷胸痛,口干口苦,心烦喜饮。舌红苔黄,脉滑数。

2,病因病机:痰热蕴阻,结滞不解,迫于肺脏,肺气上逆。

3,治法:清热化痰,肃肺止咳。

4,方剂:清金化痰汤(录自《医方考》)合泻白散(《小儿药证直诀》)加减。

药物:全瓜蒌30g,杏仁10~15g,枳实10g,胆南星10g,法半夏l0~15g,陈皮l0g,知母10g,黄芩10~15g,桑白皮15g,地骨皮10~15g,茯苓15g。

方义:黄芩、知母清热,桑自皮、地骨皮肃肺,枳实、胆南星、半夏、陈皮、茯苓化痰,瓜萎、杏仁滑燥止咳。

加减:痰稠色黄而腥热者,加苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、甘草,化疲排脓,即合苇茎汤(《千盒要方》)、桔梗甘草汤(《伤寒论》)用。热伤肺阴,口于口渴,舌红者,加麦冬、玉竹、沙参、芦根养阴清热。痰中带血,热伤肺络,加自茅根、藕节、仙鹤草止血。

5,变通法:痰热壅肺,胸闷气急,口干思饮。但饮水即呛,舌红而干,可用豁痰丸(《血证论》)加减,药用瓜蒌、杏仁、桔梗、射干、茯苓、石斛、麦冬、知母、花粉、当归、枳壳轻清润降,水煎后加鲜竹沥一味兑服以荡涤痰热。

(三)肝火犯肺

1,临床表现:咳嗽气逆,咳则连声,引及胸胁疼痛,呈阵发性,咳则面红目赤,痰少而粘,或如絮状,或痰中带血丝,甚而咳血鲜红。舌红苔薄黄,脉弦数。常因郁恐怫逆、气候炎热引发。

2,病因病机:肝郁化火,逆而乘肺,肺失清肃,肺气上逆而致咳嗽不已。

3,治法:清肝泻火,肃肺降逆。

4,方剂:咳血方(《丹溪心法》)合泻白散(《小儿药证直诀》)加减。

药物:黛蛤散10g(包),山栀10g,海浮石l0g,瓜蒌仁10g,诃子10g,杏仁10g,桑白皮15g,地骨皮15g,丹皮6~10g,枇杷叶10g(去毛、包)。

方义:黛蛤散、丹皮、山栀清肝泻火,瓜萎仁、海浮石、桑白皮、地骨皮清肺化痰,诃子敛肺止咳,杏仁、枇杷叶宣肃肺气。

加减:痰粘难咯,加贝母、知母清热化痰,咽于口燥加沙参、麦冬润肺养阴,气逆加旋覆花、代赭石、苏子降逆,咳血、痰血加茅根、仙鹤草、连翘凉血清热。胸胁引痛者。加枳壳、桔梗、郁金宽胸理气,或旋覆花、茜草、丝瓜络通络疏肝。

5,变通法:肝火伤肺。肺阴虚损者,可用丹青饮(《医醇媵义》)加碱,药如旋覆花、代赭石、麦冬、白蒺藜、潼蒺藜、沙参、石斛、桑叶、菊花、贝母、橘红、杏仁。是清肝镶逆、养肺此咳之良方。

(四)肺阴虚损

1,临床表现:久咳不止,咳声短促,声音低哑,干咳无痰或痰少而粘,或痰中带血丝,或咯血鲜红。伴午后潮热,五心烦热,盗汗,形体消瘦,口干咽燥。舌红少苔或苔剥、无苔,脉细数。

2、病因病机:阴虚内热。热伤肺阴,肃降无权,肺气上逆而致咳嗽。

3,治法:养阴清热,润肺止咳。

4,方剂:沙参麦冬汤(《温病条辨》)合贝母瓜萎散(《医学心悟》)加减。

药物:抄参15~30g,麦冬15~30g,玉竹15~30g,桑叶10~15g,天花粉10g,百合15g,地骨皮10~15g,川贝母l0g,全瓜萎15g,茯苓15g。杏仁15g,甘草6g。

方义:沙参、麦冬、玉竹、百合养阴润肺,桑叶、地骨皮清热凉血,天花粉,杏仁、瓜萎、川贝润燥止咳,茯苓、甘草和胃调中。

加减;热甚者加山栀、连翘、黄芩清热,咳甚加百部、紫菀止咳。咳声连连而气促者加诃子、五味子敛肺。盗汗加浮小麦、五味子止汗,咯血加丹皮、茅根,连翘、仙鹤草清热凉血止血,潮热加青蒿、鳖甲、知母清遏虚热。

5,变通法:肺肾阴虚者,可用百合固金汤(《医方集解》录赵蕺雇方)加减,以养肺为主,滋肾并举。若兼心阴虚,则用玄妙敬(《医醇媵义》)加减,养心补肺,药如丹参、沙参、玄参、茯神、柏子仁、麦冬、桔梗、贝母、杏仁、竹叶、灯心、夜合花。若肾阴虚甚,腰酸膝软,五心烦热,梦遗滑精。月经不调者,用麦味地黄汤(《医级》)加减,即六味地黄汤加麦冬、五味子,以补肾为主,兼养肺碉。

(五)瘀血阻络

1,临床表现:由外伤而起,或咯血后,咳嗽不愈,夜间加剧,咳呛少痰,口有腥味,时有痰血。血色紫黯,胸胁疼痛,固定不移。舌紫黯有瘀点(斑),脉弦、涩。

2,病因病机:外伤络损,或血出离经,瘀血停滞,肺络闭阻,肺气上逆而致咳嗽。

3,治法:活血化瘀,降气止咳。

4,方剂:旋覆花汤(《金匮要略》)加减。

药物:旋覆花10g(包),茜草10g,苏子l0g,杏仁10g,桃仁10g,丹参15~30g,部金10g,茯苓15g。

方义;丹参、桃仁、茜草活血化瘀,苏子、降香、郁金、旋覆花理气降逆,杏仁、茯苓宣肺止咳。

加减:咳呛气逆者加枇杷叶、降香降逆肃肺。有痰则加半夏、陈皮和胃化痰,咯血加丹皮、赤芍、三七、仙鹤草凉血化瘀止血。

5,变通法:可用血府逐瘀汤(《医林改锗》)加减。

(六)阳虚饮停

1,临床表现:咳逆不己,甚而不得平卧,反复发作,痰多清稀,时呈泡沫状。形寒肢冷,心悸短气,头晕眩冒,肢体沉重,或有腹满肠鸣,或有喘息气促,或面浮足肿,小便不利,口不渴或渴不欲饮。舌厦淡胖有齿痕,脉沉弦,

2、病因病机:脾阳虚寒。运化失健,肾阳不足而温煦无力,水液内停而成饮,停聚留伏体内,上逆于肺,致成咳逆上气之证。

3,治法:温阳化饮。

4,方剂:苓桂术甘汤(《金匮要略》)合真武汤(《伤寒论》)加减。

药物:茯苓15~30g,桂枝l0g,白术15~30g,白芍15g,淡附子6~l0g,干姜6~10g,甘草6g。

方义:附子、干姜温阳散寒,桂枝通阳化气,白术、茯苓健脾化饮,附子、白芍同用能敛阴和阳。

加减:咳甚者加干姜、五味子,半夏、细辛散寒化饮止咳,小便不利、下肢浮肿加泽泻、猪苓利水消肿,即合五苓散(《伤寒论》)用。腹满肠鸣加防己、葶苈子、川椒目,制大黄,即合己椒苈黄丸(《金匮要略》)化饮除满。

5、变通法:待症状稳定后。可用金匿肾气丸(《金匮要略》)合理中丸(《伤寒论》)温补脾肾,以固本缓图。

(七)肺气不是

1,临床表现:咳嗽经久,咳声低微,短气懒言,痰多清稀。神疲乏力,纳呆便溏,自汗形寒。易感冒。舌苔白,舌质淡,脉虚。

2,病因病机;久咳伤肺,或平素体虚,肺气不足,脾虚不运,卫外不固。痰湿内生,肺虚气逆。

3,治法:补肺健脾,固本止咳。

4,方剂:固本九(西苑医院经验方)加减。

药物:黄芪10~15g,党参10~15g,白术10~15g,茯苓15g,防风l0g,陈皮6g,法半夏10g,补骨脂10g,五味子10g,甘草6~10g。

方义:黄芪、党参、白术、茯苓、甘草补肺健脾,半夏、陈皮和胃化痰,黄芪、防风益气固表,补骨脂、五味子敛肺益骨。

加减:若动则气喘、短气懒言,加紫河车粉、胡桃肉益肾纳气。咳嗽加炙紫菀、款冬花止咳平喘,脾虚便溏加山药、苡仁、扁豆健脾利湿,纳呆食少加砂仁,蔻仁、神曲开胃增食。形寒怯冷、易于感冒,加桂枝、白芍调和营卫。痰清稀如泡沫,有寒饮者加干姜、五味子、细辛温阳化饮。

5,变通法:可用六君子汤(《医学正传》)合玉屏风散《《世医得效方》)加减,亦健脾补肺之剂。如痰成腰酸,脉尺部尤弱,用金水六君煎(《景岳全书》),即六君子汤加熟地、当归,补肾健脾化痰。

【其他治法】

1,中成药

(1)通宣理肺丸:每次9克,每日2~3次,口服。适用于风寒咳嗽较重者。

(2)维C银翘片:每次3片,每日3次,口服。适用于风热咳嗽。

(3)百合固金九:每次6克,每日2次,口服:适用于阴虚咳嗽。

2,单方验方

(1)矮地茶30克,桑叶10克,水煎服,适用于新感风热咳嗽。

(2)枇杷叶10克,杏仁10克,紫苏叶6克,水煎服。适用于新感咳嗽。

(3)黄芩10克,瓜蒌壳1 0克,鱼腥草20克,水煎服,每日3次。适用于痰热咳嗽。

3,食疗

(1)鱼腥草30克,浓煎取汁,用滚沸的药汁冲鸡蛋1枚,顿服。每日1次。适用于肺热咳嗽。

(2)贝母粉10克。粳米50克,冰糖适量。将洗净的粳米煮至半熟,加入贝母粉与冰糖,继续煮成粥状。适用于慢性支气管炎,久咳不愈。

(3)藕粉30克,用少许温水溶开,再用沸水冲,加蜂蜜30克搅拌后温服。适用于阴虚咳嗽。

【饮食护理要点】饮食以清淡为主,多饮水。忌辛辣、油腻厚味、荤腥、刺激性食物。

1,外感咳嗽

(1) 风寒袭肺:宜食葱白、生姜、蒜等辛温、清淡、宣肺止咳之品。食疗方:姜汁冲白蜜。

(2) 风热犯肺:宜食梨、枇杷、萝卜、海蜇、荸荠等清凉润肺之品,如咳嗽不止,用金银花、枇杷叶泡水代茶饮。食疗方:丝瓜汤、冰糖炖川贝母。

(3) 风燥伤肺:宜食梨、荸荠等清凉润肺之品,也可用川贝母、桑叶、冰糖研末开水冲服;如干咳无痰或痰中带血,可用白蜜炖梨。食疗方:冰糖梨粥、玉竹粥、藕粥。

2,内伤咳嗽

(1) 痰湿蕴肺:宜食山药、赤小豆等健脾化痰之品。食疗方:苡米粥、橘红粥。

(2) 痰热郁肺:宜食梨、白萝卜、柚子、马蹄、冬瓜、丝瓜、苦瓜、

(3) 肺阴亏耗:宜食桑椹、黑芝麻、甲鱼、海蛤、银耳、罗汉果、蜂蜜等滋补肺阴、富有营养之品。如干咳无痰或痰中带血,可用梨炖白蜜。食疗方:沙参山药粥、糯米阿胶粥等。

绝大部分咳嗽是由于呼吸道疾病引起的,因此预防呼吸道疾病是防止咳嗽的关键。预防措施有:

1.加强锻炼,多进行户外活动,提高机体抗病能力。

2.气候转变时及时增减衣服,防止过冷或过热。

3.少去拥挤的公共场所,减少感染机会。

4.经常开窗,流通新鲜空气。家人有感冒时,室内可用醋熏蒸消毒,防止病毒感染。

5.及时接受预防注射,减少传染病发生。

6.感冒流行期间可服中药预防。配方是:贯众12克,防风12克,荆芥10克,每日一帖,连服2—3天。

对经常易感冒的人,可每天以黄芪15克,红枣7只,煎汁代茶,长期服用可增加机体免疫力,减少感冒的发生。

7.防咳先防感。防止咳嗽预防感冒非常关键,所以平时要注意锻炼身体,提高御“邪”能力,避免外感,以防加重病情。

8.生活要调理。要加强生活调理,饮食适宜,保证睡眠,居室环境要安静,空气要清新。

9.少去公共场所。尽量不到公共场所,少与咳嗽患者接触。

10.食用梨和萝卜。平时适当食用梨和萝卜,对咳嗽有一定的预防之效。

咳嗽是多种病证表现出来的一种症状,是肺气上逆作声,咯吐痰液的人体自我保护反应,又称咳逆。古人将有声无痰者称为咳,有痰无声者称为嗽。在临床上,一般痰、声并见,很难截然分开,故并称为咳嗽。咳嗽可分外感、内伤两大类。凡感受外邪侵犯于肺所致的咳嗽,为外感咳嗽。凡由脏腑功能失调引起的咳嗽,为内伤咳嗽。一般而言,外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证,均属实证。内伤咳嗽,病程长,常反复发作,伴有其他脏腑虚实见证,可表现为虚证和虚实夹杂证...

中医认为咳嗽是因外感六淫,脏腑内伤,影响于肺所致有声有痰之症。因外邪犯肺,或脏腑内伤,累及于肺所致。

常见证候分型临床表现

风寒束表咳嗽:症见咳嗽,鼻塞流清涕,啭痒声重,痰稀色白,头痛发热,恶寒或恶风,骨节痠痛,舌苔薄白,脉浮紧或浮缓。

风热袭肺咳嗽:症见咳嗽不爽,痰黄或黄白而稠,口干,咽痛。头痛,鼻塞。身热恶风有汗,或微恶风寒,舌苔薄黄,脉浮数。

燥邪伤肺咳嗽:症见咳嗽,痰少粘稠难出,或痰中带血丝,或干咳无痰,咳甚则胸痛,鼻燥咽干,或咽喉痒痛,形寒身热,舌尖红,苔黄,脉浮数或细救。

暑湿咳嗽:症见咳嗽,痰多而稠,胸闷,身热,汗多不解,头胀,口渴不多饮,心烦面赤,溲短耐黄,舌苔薄黄质红。脉濡数。若暑多于湿,则咳声清高,身热面赤,心烦,舌红,脉数。

肺热咳嗽:症见咳而气喘,痰黄稠,甚或痰中带血,口鼻气热,口苦咽干,或觉咽痛,或胸痛胸闷,舌红苔黄,脉弦数。

肺燥咳嗽:症见于咳无痰,咳引胸疼,声音嘶哑,鼻燥咽干,舌质红,苔薄而干。脉细略数。

痰湿咳嗽:症见咳嗽,痰多色白,痰出即咳止,伴胸脘胀闷,饮食减少,或有恶心呕吐,或见面肿,舌苔白腻,脉濡滑。

脾虚咳嗽:症见咳嗽,痰多色白易咳出,面白微肿,少气体倦,怕冷,闷胀,食欲不振,口淡,舌苔薄白,脉细。

肺气虚咳嗽:症见咳嗽,气短,痰清稀薄,面色光白。动则汗出,易感外邪,舌质淡嫩,苔薄白,脉虚无力。

肺阴虚咳嗽:症见久咳不止,痰少而粘,或痰中带血丝,形体消瘦,口燥咽干,或咳声嘶哑。若阴虚火旺者。可见潮热,盗汗,少气,胸部隐痛。舌质红少苔,脉细数。

肾阳虚咳嗽:症见咳嗽,痰清稀呈泡沫状,咳甚则遗溺,气短,劳累则加重,面白微肿,或肢体浮肿,腰痠恶寒,苔白质淡,脉沉细。

肝火犯肺咳嗽:症见咳嗽气逆,痰出不爽。或如梅核,或如败絮难以咳出,咳时面红并引及胁痛,咽喉干燥。烦躁易怒,舌边尖红,苔薄黄而干,脉弦数。

咳嗽的病因主要可分外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系,内伤咳嗽乃脏 腑功能失调,内邪犯肺。无论是外感还是内伤因素,均可致肺失宣肃,肺气上逆而作咳。

1. 外感六淫六淫之邪,从口粦或皮毛而人,使肺气被束,肺失宣降,而生咳嗽。风 为百病之长,易袭上位,而肺为五脏之华盖,其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常 以风为先导,或夹寒,或夹热,或夹燥,其中尤以风邪夹寒者居多。因四时主气不同,人体 所感受的致病外邪亦有区别。

2. 内邪干肺内伤咳嗽是由脏腑功能失调,内邪干肺所致。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两类。

或由饮食不节,过食肥甘厚味,致脾失健运,水谷不能化为精微上输以养肺,反聚为 痰,痰湿蕴肺,阻塞气道,使肺气上逆而作咳。或由痰湿蕴肺,遇外感引触,转从热化,或 嗜食烟酒、辛辣助火之品,熏灼肺胃,灼津生痰,痰热互结,壅滞于肺,使肺失肃降,肺气 上逆而为咳嗽。或因精神抑郁,肝失条达,肝气郁结,郁久化火,气火循经上逆犯肺,肺失 肃降,上逆而为咳。或因肺阴素虚,或由肺系多种疾病迁延不愈,肺脏虚弱,阴伤气耗,肺 主气的功能失常,以致肃降无权,而上逆作咳。

咳嗽之证,病位主脏在肺,涉及肝、脾,久病及肾。不论邪从外入,或自内而发,均可 累及肺脏,肺气上逆而作咳。

咳嗽之证,分为外感、内伤两大类。外感咳嗽属于邪实,内伤咳嗽多属邪实与正虚并 见。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病。病久外感咳嗽可转为内伤咳嗽。肺脏有病,卫 外不固,易受外邪引发或加重,特别在气候变化时尤为明显。

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风寒束表咳嗽:症见起病较急,咳嗽,鼻塞流清涕,啭痒声重,痰稀色白,头痛发热,恶寒怕冷或恶风,骨节痠痛,舌苔薄白,脉浮紧。

风热袭肺咳嗽:症见咳嗽不爽,痰黄或黄白而稠,口干口渴喜饮,咽痛。头痛,鼻塞。身热恶风有汗,或微恶风寒,舌苔薄黄,脉浮数。

燥邪伤肺咳嗽:多发生在气候干燥、多风少雨时节,加之饮食辛辣容易形成肺燥咳嗽,症见干咳无痰或痰少粘稠不易咳出,或鼻燥咽干、痰黄带血,或痰中带血丝,咳甚则胸痛,或咽喉痒痛,形寒身热,舌尖红,舌苔薄而少津或苔黄,脉浮数或细救。

暑湿咳嗽:症见咳嗽,痰多而稠,胸闷,身热,汗多不解,头胀,口渴不多饮,心烦面赤,溲短耐黄,舌苔薄黄质红。脉濡数。若暑多于湿,则咳声清高,身热面赤,心烦,舌红,脉数。

肺热咳嗽:症见咳而气喘,痰黄稠,甚或痰中带血,口鼻气热,口苦咽干,或觉咽痛,或胸痛胸闷,舌红苔黄,脉弦数。

肺燥咳嗽:症见于咳无痰,咳引胸疼,声音嘶哑,鼻燥咽干,舌质红,苔薄而干。脉细略数。

痰湿咳嗽:症见咳嗽,痰多色白,痰出即咳止,伴胸脘胀闷,饮食减少,或有恶心呕吐,或见面肿,舌苔白腻,脉濡滑。

脾虚咳嗽:症见咳嗽,痰多色白易咳出,面白微肿,少气体倦,怕冷,闷胀,食欲不振,口淡,舌苔薄白,脉细。

肺气虚咳嗽:症见咳嗽,气短,痰清稀薄,面色光白。动则汗出,易感外邪,舌质淡嫩,苔薄白,脉虚无力。

肺阴虚咳嗽:症见久咳不止,痰少而粘,或痰中带血丝,形体消瘦,口燥咽干,或咳声嘶哑。若阴虚火旺者。可见潮热,盗汗,少气,胸部隐痛。舌质红少苔,脉细数。

肾阳虚咳嗽:症见咳嗽,痰清稀呈泡沫状,咳甚则遗溺,气短,劳累则加重,面白微肿,或肢体浮肿,腰痠恶寒,苔白质淡,脉沉细。

肝火犯肺咳嗽:症见咳嗽气逆,痰出不爽。或如梅核,或如败絮难以咳出,咳时面红并引及胁痛,咽喉干燥。烦躁易怒,舌边尖红,苔薄黄而干,脉弦数。

鉴别分析

风寒束表咳嗽与风热袭肺咳嗽:二证皆由感受外邪所致,故均有表证可见。风寒咳嗽,因风寒之邪束表犯肺,肺气失宣可见咳嗽;肺气不利,津液失布故痰稀色白,鼻流清涕;风寒外束,腠理闭塞,则见头疼,发热。恶风寒等。风热袭肺咳嗽为风热邪气犯肺,肺失清肃,热妁津液,故咳而不爽,痰稠而黄,并口渴。咽痛;风热上扰清空,头部气血逆乱,则头痛;正邪交争,功能亢奋,故体温升高而见发热;邪气袭表,卫外功能失常则恶风;风热之性主升发、疏泄,使腠理开泄而见汗出。此二证当以咳嗽的特点、痰的性状,及所兼的表证不同,为其鉴别要点。风寒束表咳嗽治以疏风散寒、宣肺止咳,方选杏苏散加减。风热袭肺咳嗽治以疏风解热、宣肺止咳,方选桑菊饮加减。风寒束表咳嗽有表邪未解。里热已炽,形成表有寒、里有热之寒包火证,而见咳嗽喘促,口干苦,痰黄,甚者咳引胸埔,痰色暗红,喘甚于咳者,宜用解表清热之麻杏石甘汤加味。若表邪入里化热,转为肺热咳嗽,临证均当鉴别。(症因脉治咳嗽)有以脉来区别伤寒咳嗽化热与否,如“伤寒咳嗽之脉,若见浮紧。里未郁热。若见浮洪,肺已郁热。紧而带数,以寒包热”。风热袭肺咳嗽亦见表解或未解而肺热已炽之变。

燥邪伤肺咳嗽与暑湿咳嗽:二证亦均感受外耶所致,故也可见表证。但其发病均有季节性。因感邪的性质不同。临床表现也异,此可与风寒束表,风热袭肺二证相鉴别。爆邪伤肺咳嗽(此指温燥而言。凉燥谓秋凉之气,致病后治从风寒束表咳嗽)。常见于气候干燥之秋季,或过食辛燥食物所致。燥热之邪,耗伤津液。肺失清润。气机不利,而见于咳无痰,或痰少黄粘,甚则胸痛;燥热之邪损伤肺络,则痰中带血丝;燥热伤津,可见鼻燥,咽干或痛,舌干少津;燥热之邪客于肌表,卫气不固而见形寒,身热等表证。暑湿咳嗽,必在长夏暑令发病。暑湿犯肺,壅塞肺气而嗽;湿邪伤脾,脾失健运而生痰,故见痰多;因暑为阳邪,其性炎热,热重而痰黄粘;暑湿伤表,可见身体重着,汗多而身热不解,头胀,咽痛等;热伤津液而口渴,但湿蕴在里,故有时渴不多饮。燥邪伤肺咳嗽治以宣肺润燥止咳,方选桑杏汤加减。暑湿咳嗽治以清暑宣肺、化湿和脾,方选三物香薷饮合小半夏加茯苓汤。若咳声清高,无痰或痰少者,以伤于暑邪为主,湿邪较轻,治以情解暑热,方选清络饮加味。

肺热咳嗽与肺燥咳嗽:热为火之渐,火未有不燥者,故此二证咳嗽之病因。虽一为热邪、一为燥邪,但其症状有相似之处,故应注意鉴别。若肺为热邪所迫,肺气上逆,则咳多兼喘,胸闷或痛,并有肺热之表现。若燥邪伤肺,消灼津液,致使津液亏损,肺失滋养,气道干燥,则干咳无痰,鼻燥咽干,声音嘶哑,咳引胸疼等。肺热与肺燥咳嗽,均为咳引胸胁作痛,当据其兼证不同相鉴别。肺热咳嗽治以清肺化痰。方选泻白散加味。肺燥咳嗽治以清热润燥,生津止咳,方选清燥救肺汤加减。

痰饮咳嗽与脾虚咳嗽:二证均有痰湿为患之证情。但其病因病机则有不同。痰饮咳嗽是痰湿壅盛,咳由痰致,故有痰出即咳止的特点。其为痰湿壅盛与脾失健运的综合表现。脾虚咳嗽,主要是脾气虚弱,运化无权,聚湿生痰,痰湿阻肺而咳嗽,故痰多色白易咳出,此症兼有脾气虚弱的表现。痰饮咳嗽,治以健脾燥湿,化痰止咳,方选二陈汤合平胃散加减。脾虚咳嗽治以健脾益气,燥湿化痰,方选六君子汤加减。痰饮咳嗽,若痰湿蕴结化热,则见痰黄稠,苔黄腻,脉滑数等,转为痰热咳嗽,治以清热化痰,方选苇茎汤合小陷胸汤加减。若素有痰饮或水气内蓄,兼受寒邪,形成寒饮内停,或兼外邪未净之咳嗽,而见咯白色清稀痰,胸膈满闷,甚则呕逆形寒等。治以温肺化饮,方选小青龙汤加减。

肺气虚咳嗽与肺阴虚咳嗽:皆为虚证咳嗽。肺气虚咳嗽。多因素体阳气不足。肺气虚弱,或寒饮内停,损伤肺气,致肺的肃降功能失职,遂成咳嗽。而肺阴虚咳嗽,多因素体阴虚火旺,或痰热内阻,或热病之后肺阴耗伤,肺失清肃而咳嗽。其辨证特点,肺气虚弱必有肺的功能减弱之表现,如声低弱,气短,面色光白等;肺合皮毛,宣发无力,则卫外不固,故自汗畏风,易患感冒等。肺阴虚咳嗽,则因肺失滋润,而肺气上逆,故干咳少痰,咳声嘶哑,口燥咽干;阴虚火旺,则兼见午后潮热,盗汗,五心烦热等,且易动阴血,肺络伤而咳痰带血丝。肺气虚咳嗽。治以补肺益气,方选补肺汤合玉屏风散;肺阴虚咳嗽,治以养阴止咳,方选沙参麦冬汤。若阴虚火旺,痰中带血丝者,宜养阴清热,润肺止咳,方选百合固金汤。

肾阳虚咳嗽:多因素体阳虚或年老体弱,咳久不止。病及于肾而致。肾主骨、藏精而纳气,肾阳虚则纳气无力,故多咳而兼喘,或常先喘而引起咳嗽,呼吸困难,甚则感觉气从脐下逆奔而上,劳累后则诸症加再;肾主水,肾阳虚则水湿上泛为痰,而痰有咸味。肾司二便,肾气不固,故咳甚则遗溺。治以温补肾阳,方选肾气丸加五味子、补骨脂等,若咳喘甚,痰多味成者当补肾化痰,方选金水六君煎。

肝火犯肺咳嗽;本证多因郁怒伤肝,肝失疏泄,肝旺侮肺,肺气上逆而致。其症状特点为肝气郁结之表现与肺气上逆之症状,以及气郁痰结之表现互见。治以舒肝解郁、行气化痰,方选逍遥散合半夏厚朴汤加减。若郁而化火,口昔痰黄,舌红,脉弦而数,宜清肝泻火,润肺化痰,方选清金化痰汤合黛蛤散。

咳嗽一症,首当鉴别其为外感咳嗽还是内伤咳嗽。一般说来,外感咳嗽多有明显的致病原因,起病较急,病程较短,其特点为必兼表证,多属实证。内伤咳嗽常无明显诱因,起病缓慢,病程较长,特别是肺阴虚和肾阳虚咳嗽。多久治不愈,或反复发作,此以虚证为多。

咳嗽之辨证,要抓住咳与痰的特点,如咳嗽白天甚者常为热、为燥,夜间甚者多为肾虚、脾虚或痰湿。辨痰方面,痰清稀者属寒属湿,粘稠者属热属燥;痰色白属风、寒、湿、色黄属热;痰多者属痰湿、脾肾虚,痰少者多为风寒束表或阴虚等。燥咳痰少难出,甚至无痰。

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咳嗽的治疗应分淸邪正虚实。外感咳嗽,多为实证,应驱邪利肺;按病邪性质分风寒、 风热、风燥论治。内伤咳嗽多属邪实正虚。标实为主者,治以驱邪止咳;本虚为主者,治以 扶正补虚;并按标本虚实的主次酌情兼顾。同时,除直接治疗肺系外,还应从整体出发,注意治脾、治肝、治肾等。

1.中药治疗

(1) 风寒袭肺

治法:疏风散寒,宣肺止咳。

处方:三拗汤(《太平惠民和剂局方》)合止嗽散(《医学心悟》)。

方中用麻黄、荆芥疏风散寒,合杏仁宣肺降气;紫菀、百部、白前、陈皮理肺祛痰;桔 梗、甘草利咽止咳,且桔梗可载药上浮。

咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳;咽痒甚者,加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒;奥塞声 重加辛夷花、苍耳子宣通奧窍;若挟痰湿,咳而痰黏,胸闷,苔腻者,加半夏、厚朴、茯等 燥湿化痰。

(2) 风热犯肺

治法:疏风淸热,宣肺止咳。

处方:桑菊饮(《温病条辨》)。

本方用桑叶淸肺络之热,菊花、薄荷淸散上焦风热;桔梗、杏仁一升一降,解肌肃肺以 止咳;连翘、芦根淸热生津;甘草调和诸药。

若肺热内盛加黄芩、知母淸肺泄热;口渴加天花粉淸热生津;咳嗽甚者加前胡、枇杷 叶、浙贝母淸宣肺气,化痰止咳;咽痛声嘶,加射干、山豆根淸热利咽;若风热伤络,见奥 衄或痰中带血丝者,加白茅根、藕节、生地凉血止血;S令夹署加六一散、鲜荷叶淸解 暑热。

(3) 风燥伤肺

治法:疏风淸肺,润燥止咳。

处方:桑杏汤(《温病条辨》)。

方中桑叶、豆豉疏风解表,清宣燥热;杏仁宣肺利气;象贝、沙参、梨皮润肺止咳;山 扼淸泻胸服之热。

若津伤较甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴;热重者酌加生石裔、知母清肺泻热;痰中夹血加 生地、白茅根淸热凉血止血。

(4) 痰湿蕴肺

治法:燥湿化痰,理气止咳。

处方:二陈汤(《太平惠民和剂局方》)合三子养亲汤(《韩氏医通》)。

方中陈皮、半E燥湿化痰,理气和中;茯苓健脾渗湿;白芥子温肺利气,快膈消痰,苏 子降气行痰,使气降则痰不逆,莱菔子消食导滞,使气行则痰行,三者合用,痰化、食消、 气顺;甘草调和诸药。苏子长于降气,气逆不降者以此为主;白芥子长于畅膈,胁痛痰多者 以此为主;莱菔子长于消食导滞,食少脘痞者以此为主。三者皆为行气祛痰之药,又能在治 痰中各展其长。

若寒痰较重,痰黏白如泡沫,怯寒背冷,加干姜、细辛以温肺化痰;脾虚证候明显者加 党参、白术以健脾益气。症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。

(5) 痰热郁肺

治法:清热肃肺,豁痰止咳。

处方:淸金化痰汤(《医学统旨》)。

方用黄芩、山扼、知母、桑白皮淸泻肺热;陈皮、茯苓、桔梗、甘草化痰止咳.;贝母、 瓜蒌润肺止咳;麦冬养阴润肺止咳。

若痰热郁蒸,痰黄如脓或有热腥味,加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰 热;胸满咳逆,痰涌,便秘配葶苈子、大黄泻肺通腑以逐痰;痰热伤津,口干,舌红少津配 北沙参、天冬、花粉养阴生津。

(6) 肝火犯肺

治法:淸肺泻肝,顺气降火。

处方:黛蛤散(《中药成方配本》)合泻白散(《医学发明》)。

方中用宵黛'海蛤壳淸肝化痰;黄芩、桑白皮、地骨皮、知母淸泻肺热;桔梗、靑皮化 痰止咳;粳米、甘草和中养胃,使泻肺而不伤脾臂。二方相合,使气火下降,肺气得以清肃,咳逆自平。

火旺者加山扼、丹皮清肝泻火;胸闷气逆,加苹苈子、瓜蒌利气降逆;胸痛配郁金、丝 瓜络理气和络;痰黏难咯加海浮石、贝母、冬瓜仁清热豁痰;火郁伤津,咽燥口干,咳嗽曰 久不减,酌加北沙参、百合、麦冬、诃子养阴生津敛肺。

(7) 肺阴亏耗

治法:滋阴润肺,化痰止咳。

处方:沙参麦冬汤(《温病条辨》)。

方中重用北沙参、麦冬甘寒生津,养阴淸肺,为主药;玉竹助主药滋阴润燥;天花粉清 肺润燥,养胃生津;生扁豆甘平和中,培土生金;冬桑叶轻清宣透,以散燥热;甘草泻火和 中,调和诸药。诸药配伍,共奏清养肺胃,生津润燥之功,乃甘寒之法。

若潮热不减,干咳日甚,加地骨皮、胡黄连以泻肺清虚热;咳剧加川贝母、甜杏仁、百 部润肺止咳;若肺气不敛,咳而气促,加五味子、诃子以敛肺气•,低热,酌加功劳叶、银柴 胡、青蒿、地骨皮以清虚热;盗汗,加糯稻根须、浮小麦以敛汗;咯吐黄痰,加海蛤粉、知 母、黄芩清热化痰;痰中带血,加丹皮、山栀、藕节清热凉血止血。

2.针灸治疗

(1) 基本处方:肺俞0中天突列缺

按前后配穴法取肺俞、膻中调理肺脏气机、宣肺化痰;天突可宣肺利气、止咳化痰;手 太阴经列缺与肺俞相配,宣通肺气。诸穴合用可收驱邪化痰、宣肺止咳之功。

(2) 加减运用

风寒、风热袭肺证:加风门、合谷、大椎以祛风宣肺。诸穴针用泻法。

风燥伤肺证:加鱼际、液门以润燥止咳。诸穴针用泻法。

痰湿蕴肺证:加足三里、丰隆以化痰止咳。诸穴针用平补平泻法,或加灸法。

痰热郁肺证:加鱼际、阴陵泉以清热化痰。诸穴针用泻法。

肝火犯肺证:加行间、侠溪以淸泻肝胆。诸穴针用泻法。

肺阴亏耗证:加太溪、复溜以滋阴降火,针用补法。余穴针用平补平泻法。

胸痛:加内关以宽胸理气。诸穴针用平补平泻法。

胁痛:加支沟、阳陵泉以疏利少阳。诸穴针用平补平泻法。

咽喉干痒:加照海以滋阴利咽,针用补法。余穴针用平补平泻法。

痰中带血:加孔最以清肺止血。诸穴针用平补平泻法。

(3) 其他

耳针疗法:神门、肺、气管、交感,采用毫针刺法,用中等刺激,留针10 ~20分钟,

或用王不留行籽压贴,每日1次。

穴位注射疗法:取风门、肺俞、定喘、孔最,每次选1 ~2穴,用维生素B,注射液或胎 盘注射液、普鲁卡因等药,注射M根据不同的药物及具体辨证而定。局部常规消毒,在选定 穴位刺人,待局部有酸麻或胀感后再将药物注人。每日或隔日1次。

拔罐疗法:取肺俞、膈俞、风门、宵肓,每日1次,留罐10〜15分钟,或用走罐。

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咳嗽问答

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病情分析:慢性肺心病的早期表现是长期咳嗽、咳痰及不同程度的呼吸困难,特别是活动后或在寒冷季节里症状更为明显。指导意见:您好,可以遵医嘱口服一些止咳化痰的药物进行对症治疗,根据痰培养结果选用合适的抗生素。
老年慢性支气管炎不易治疗,可以采用中医方法长远效果较好。患者年龄较大用药需谨慎遵医嘱。平时注意保养。

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