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心动过缓

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心动过缓指心率<60次/分,可见于正常人、运动员、老年人和熟睡时,也是咳嗽、呕吐、排便时迷走神经受刺激的反应,但上述情况下心率很少<40次/分。此外,由其他疾病如心血管系统疾病引起的心率可能更慢。心动过缓本身并非特异性体征,但合并有胸痛、眩晕、晕厥及气短则提示为急症。

正常人心跳次数是60~100次/分,小于60就称为心动过缓。心动过缓有几种类型,最常见的是窦性心动过缓。窦性心动过缓可分为病理性及生理性两种。生理性窦性心动过缓是正常现象,一般心率及脉搏在50~60次/分,运动员可能会出现40次的心率,不用治疗,常见于正常人睡眠中、体力活动较多的人。心率或脉搏小于50次多数为病理性,需要治疗,严重者要安装心脏起搏器来加快心率。

病因

(一)常见病因

1.心律失常 心律失常类型和患者耐受性不同,可短暂或持续,良性或危及生命,伴随有低血压、心悸、眩晕、无力、晕厥。

2.心肌病 心肌病是潜在的可危及生命的疾病引起短暂性或持续的心动过缓、眩晕、晕厥、水肿、颈静脉充盈、乏力、端坐呼吸、周围性发绀。

3.颈椎外伤 颈椎外伤可引起短暂性或持续的心动过缓,取决于外伤的严重性,可有失神经支配临床表现,包括低血压、体温降低、肠蠕动减弱、下肢瘫痪、呼吸肌麻痹。

4.低体温 体内温度

5.甲状腺功能减低 甲状腺功能减低可引起严重的心动过缓。伴有乏力、便秘、无法解释的体重增加、不耐冷、皮肤干厚、头发干燥稀少、脱发、面部及眶周水肿、指甲增厚易碎、意识模糊及定向力丧失。

6.颅内压增高 颅内压增高晚期可有心动过缓,呼吸加快、收缩压升高、舒张压降低,脉压增加伴有持续性头痛、喷射性呕吐、意识水平的降低。

7.心肌梗死 急性心肌梗死最常见的心律失常是窦性心动过缓,伴有胸部压榨性疼痛放射到下颌、肩、背、上膜部,恶心,呕吐,皮肤湿冷、发绀,焦虑,呼吸困难,血压可增高或降低,听诊有异常心音。

(二)其他病因

l.诊断性试验 心导管及心电生理检查可导致短暂性心动过缓。

2.药物 β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、强心苷缩瞳药(如毛果芸香碱)、罗卡、鱼精蛋白、奎尼丁和等其他抗心律失常药物可导致短暂性心动过缓。甲状腺素替代治疗失败可导致心动过缓。

3.侵袭性治疗 吸痰可引起低氧血症及迷走神经受刺激、心动过缓,心脏手术可导致传导组织水肿、损伤,导致心动过缓。

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病史及体格检查

发现心动过缓注意检查有无其他威胁生命疾病的其他临床表现如心曲过缓未伴随有其他难以处理的临床表现时,询问有无家族史因其可遗传性获得,寻找患者有无代谢性疾病,比如甲减,询问用药史及服药的规律、剂量,监测生命体征及氧饱和度。

鉴别诊断

现病史及体格检查:生命体征。甲状腺、心血管、神经系统、肺。

(一)心律失常

l.症状及体征 心动过缓(短暂或持续)、低血压、心悸、眩晕、尤力、晕厥、恶心、苍白。

2.诊断 实验室检查:动脉血气分析、血常规、心肌酶谱、电解质、心动超声、心电图。

3.治疗 用药史(抗心律失常)、起搏器。

4.随访 随访心血管病专家。

(二)心肌病

1.症状及体征 心动过缓、眩晕、水肿、颈静脉充盈、乏力、端坐呼吸、周围性发绀、胸痛。

2.诊断 药物筛查、电解质、影像学(X线片、超声心动图)、心电图、心导管。

3.治疗 用药史(抗心律失常,利尿剂、ACEI)、吸氧、限制运动、低盐低脂饮食。

4.随访 随访心血管专家。

(三)颈椎外伤

1.症状及体征 心动过缓、低血压、肠蠕动减弱,腿瘫痪、上肢部分瘫痪。

2.诊断 外伤史、影像学(脊椎CT、MRI)。

3.治疗 脊椎固定、激素。

4.随访 转移至脊椎损伤中心。

(四)甲状腺功能减低

1.症状及体征 无力、便秘、体重增加、不耐冷、皮肤干厚、头发干燥稀少、脱发、面部、眶周水肿、指甲增厚易碎、颈部水肿、突眼。

2.诊断 甲状腺检查、ECG。

3.治疗 甲状腺素替代。

4.随访 每4~6周随访一次直至甲状腺功能正常,然后每6个月一次。

(五)心肌梗死

1.症状及体征 胸腹痛、呼吸困难、咳嗽、眩晕、恶心、呕吐、发汗、焦虑。

2.诊断 实验室检查(LDH,同工酶,肌钙蛋白T、D,影像学(血管造影、心电图)、心导管。

3.治疗 用药史(阿司匹林、硝酸盐、镇痛剂、溶栓药、抗凝剂.β受体阻滞剂、血管加压素)。

4.随访 随访心血管病专家,出院后每3~6周,然后每3个月一次。

(六)低体温

1.症状及体征 体温

2.诊断体温、心电图。

3.治疗 建立ABC(气道、呼吸、循环)、体温监测、补液、保温、治疗原发病。

4.随访 出院后2周随访。

(七)颅内压增高

1.症状及体征

呼吸减慢、脉压增加、持续头痛、喷射性呕吐、瞳孔散大固定、意识水平降低。

2.诊断 影像学(CT、MRI)。

3.治疗 原发病,用药(渗透性利尿、巴比妥盐)、通气。

4.随访 神经内科、外科专家。

注意事项

严密监测患者生命体征。注意心律、呼吸以及意识改变。行血常规、心肌酶谱,电解质、血糖、尿素氮、动脉血气分析、血药物浓度测定、甲状腺功能以及十二导联心电图检查,必要时于以Etolter检查。

特殊人群

儿童心率快于成人,胎儿可因产程延长或生产时并发症如脐带受压、前置胎盘、胎盘早剥等心动过缓,心率

窦房结功能障碍是老年人缓慢性心律失常最常见的病因,以乏力、运动不耐受、眩晕、晕厥为主诉,如无症状可不于治疗,有症状时可用药物治疗,可以使用β受体阻滞剂、维拉帕米、地西泮、抗高血压药、抗心律失常药,停药后上述症状可见,如无明确病因,可安装起搏器。

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